Неотложная помощь при инфекционном поражении мочевого тракта у детей

Частота ИМП варьирует в зависимости от возраста и пола. Частота симптоматической инфекции у новорожденных составляет 0,14 %, причем мальчики страдают ИМП чаще, чем девочки. Заболеваемость у детей в возрасте от 1 мес до 11 лет составляет примерно 0,7 % для мальчиков и 2,8 % — для девочек. Частота бессимптомной ИМП выше. У недоношенных детей она составляет 2,4—3,3 %, а у доношенных — не превышает 1 % (опять-таки с некоторым преобладанием заболевших мальчиков). Вероятность возникновения бессимптомной бактериурии у девочек школьного возраста в 50—100 раз выше, чем у мальчиков (1,2 % против 0,03 %).

Детальные патофизиологические механизмы ИМП не вполне ясны. ИМП у младенцев имеет гематогенное происхождение. Однако у подавляющего большинства детей бактерии, находящиеся на наружных половых органах, в промежности и перианальной области, попадают в мочевыводящую систему через уретру. У здоровых индивидуумов бактерии, проникающие в мочевой пузырь, обычно выводятся из него в течение 72—96 ч. Неспособность организма к самоочищению (выведению бактерий) приводит к инфекционному поражению мочевого пузыря и уретры.

Определенную роль в инфицировании организма играет ряд факторов. Они включают следующее: анатомические (или структурные) дефекты, обусловливающие обструкцию оттока мочи- дефекты иммунной системы- специфические бактериальные антигены, способствующие внедрению микроорганизмов, колонизации и повреждению слизистой оболочки- вирулентность соответствующих бактерий.

Наиболее частым патогеном при ИМП является грамотрицательная кишечная бактерия. При острой инфекции в 80 % изолятов обнаруживается E.coli. К часто выявляемым грамотрицательным микроорганизмам относятся клебсиелла и протей. Последний чаще встречается у мальчиков. Другие возможные патогены включают синегнойную палочку, зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк и эпидермальный стафилококк.

У маленьких детей заболевание обычно проявляется неспецифическими симптомами, не имеющими прямого отношения к мочевыводящей системе. Могут наблюдаться признаки сепсиса и желтухи, необъяснимая лихорадка, понос и рвота- отмечаются трудности с кормлением ребенка, недостаточная масса тела- отставание в развитии и повышенная возбудимость. У маленьких детей могут иметь место и боли в животе. Дети постарше (уже пользующиеся туалетом) могут иметь энурез и жалобы на дизурию, учащение мочеиспускания или императивность позывов.

Данные осмотра ребенка обычно бывают минимальными, но они могут включать пальпаторную болезненность надлобковой области или живота. Болезненность при пальпации в области костовертебрального угла предполагает инфекцию верхних мочевых путей.

Посев мочи является единственным методом диагностики ИМП. Поэтому у всех детей с подозрением на ИМП проводятся культуральные исследования мочи. Только анализ мочи не позволяет поставить диагноз ИМП.

Наличие лейкоцитов или бактерий в мочевом осадке, а также положительный тест на нитриты или лейкоцитарную эстеразу при анализе мочи позволяют лишь предположить (но не диагностировать) ИМП. Абсолютно нормальные результаты анализа мочи исключают ИМП, но получение аномальных данных не исключает наличия инфекции. Пиурия (присутствие более 10 лейкоцитов) характерна для ИМП, но она обнаруживается и при других состояниях и может отсутствовать при ИМП. Пиурия может иметь место при дегидратации, гастроэнтерите, химическом или физическом раздражении промежности при травме, острой абдоминальной инфекции, включая аппендицит, а также при тазовой и вагинальной инфекции.

Образцы мочи для посева должны быть правильно собраны. Мешочки с образцами мочи, полученной у младенцев и маленьких детей, пригодны только в случае их абсолютной стерильности. Эти образцы легко инфицируются фекальной и кожной флорой. Кроме того, образец обычно остается в таком мешочке неопределенно долгое время, что способствует бурному росту мочевой микрофлоры. Аномальные данные анализа мочи или положительные результаты посева образца, взятого из мочеприемника, должны быть подтверждены исследованием образца, полученного надлобковым способом или с помощью катетера. У детей более старшего возраста для исследования берется средняя порция мочи после соответствующей гигиенической обработки гениталий. Посев производится незамедлительно, в противном случае моча должна сохраняться при 4 °С для предотвращения избыточного микробного роста.

Результаты культурального исследования зависят от метода сбора мочи. Определение более 100 000 колониеобразующих единиц какого-либо одного микроорганизма в 1 мл средней порции мочи с большой долей вероятности говорит в польз ИМП. Вероятность выявления инфекции при однократном исследовании образца составляет 80 %- при двукратном посеве она достигает 90 %. Обнаружение менее 10 000 колониеобразуюших единиц, как и определение двух или более колоний, указывает на загрязнение мочи. При количестве колоний от 10 000 до 100 000 результаты исследования не считаются достоверными- необходим повторный посев.

Ряд факторов может заметно снизить число микробных колоний при наличии явной инфекции. Такие факторы включают разведение мочи, низкий удельный вес и низкий рН мочи, недавнее проведение антибиотикотерапии, особенности микроорганизмов (тормозящие их рост в культуре), погрешности методов посева, присутствие бактериостатических агентов в моче и полную обструкцию мочеточника.

О наличии инфекции свидетельствует определение более 1000 колоний в 1 мл мочи, взятой из катетера, или присутствие любого количества бактерий в образце, полученном путем надлобковой пункции.

Дизурия может быть одной из предъявляемых жалоб при раздражении уретры, вульвы и влагалища. Наличие дизурии при отрицательных данных посева мочи говорит о необходимости тщательного гинекологического исследования у девочек и оценки состояния уретры у мальчиков. Поскольку пиурия может обнаруживаться при вагините и гонококковой или хламидиальной инфекции, присутствие пиурии в сочетании с дизурией не позволяет исключить серьезное гинекологическое заболевание.

У детей младшего возраста инвазия острицами может сопровождаться учащением мочеиспускания, недержанием мочи и дизурией. Кроме того, может иметь место раздражение вульвы или влагалища химическими агентами (мыло или пенящиеся шампуни, инородные тела), а также уретральная травма.

После сбора мочи для посева симптоматического больного лечение может быть начато еще до получения результатов микробиологического исследования. У больных без лихорадки и симптомов интоксикации может проводиться амбулаторное лечение пероральными антибиотиками. Поскольку наиболее частым патогеном в подобных случаях является кишечная палочка, вполне уместно назначение амоксициллина (30 мг/кг в день) или сульфизоксазола (120—150 мг/кг в день) в течение 10 дней. Проведение коротких курсов антибиотикотерапии у детей с ИМП обычно не рекомендуется.

Детям с повышенной температурой и симптомами интоксикации, а также детям, не переносящим пероральных антибиотиков, рекомендуется госпитализация для парентерального введения препаратов. Для начальной терапии применяется один ампициллин или его сочетание с аминогликозидом. После получения результатов посева и исследования чувствительности микрофлоры антибиотикотерапия корректируется.

Последующее наблюдение осуществляется в течение 48 ч для оценки эффективности лечения и повторного получения мочи на посев. Еще один посев мочи производится через несколько дней после окончания антибиотикотерапии. Все дети с ИМП должны активно наблюдаться в течение года после лечения ввиду высокого риска рецидивов заболевания (30 % посев первого инфицирования).

У большинства детей, впервые перенесших ИМП, проводится рентгенологическое исследование мочевого тракта. Исключение из этого правила может быть сделано только для девочек старшего школьного возраста с афебрильной ИМП. Почти у 50 % детей в возрасте до 1 года обнаруживаются нарушения в мочевыводящей системе. У мальчиков это обычно структурные аномалии, вызывающие обструкцию.

Однако наиболее часто выявляемой аномалией является везикулоуретеральный рефлюкс. Кроме того, подтвержденный рефлюкс имеется у 20— 30 % девочек, перенесших ИМП 1 или 2 раза. Дети до 5-летнего возраста с рефлюксом имеют риск развития рубцовых процессов в почке при последующем возникновении инфекции. Ввиду этого у всех детей с первой ИМП осуществляется начальное рентгенологическое исследование с последующим тщательным наблюдением и контролем рецидивов инфекции- при необходимости проводятся дополнительные исследования.

При оценке состояния мочевыводящей системы обычно прибегают к внутривенной пиелографии и цистоуретрографии. Правда, в некоторых центрах вместо внутривенной пиелографии проводится УЗИ почек или их радиоизотопное сканирование, а вместо цистоуретрографии с опорожнением мочевого пузыря может производиться изотопная цистография.

Д. Гарсия