Клиника пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Диагностика

Обычно пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживают при обследовании по поводу инфекции мочевых путей (ИМП) в среднем в возрасте 2-3 года. 80 % больных с рефлюксом — девочки. Кроме того, его диагностируют во время микционной цистоуретрографии по поводу нарушений мочеиспускания, почечной недостаточности, артериальной гипертонии и других заболеваний, при обследовании по поводу пренатального гидронефроза. В последнем случае 80 % больных составляют мальчики, причем степень рефлюкса у них, как правило, выше, чем у девочек при ИМП.

Видео: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, симптомы и лечение?

Для диагностики рефлюкса необходимо наполнение мочевого пузыря рентгеноконтрастным или радионуклидным препаратом через катетер с последующей рентгенографией или сканированием верхних и нижних мочевых путей в процессе наполнения мочевого пузыря и во время мочеиспускания. Рефлюкс, возникающий во время наполнения мочевого пузыря, называется пассивным, или рефлюксом низкого давления, возникающий во время мочеиспускания — активным, или рефлюксом высокого давления.

При только активном рефлюксе спонтанное выздоровление более вероятно, чем при пассивном. Радионуклидное сканирование создает значительно меньшую лучевую нагрузку, чем микционная цистоуретрография, однако последняя значительно информативнее. Она позволяет выявить удвоение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, эктопию мочеточника, парауретеральные дивертикулы, обструкцию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала у мальчиков, застой мочи в верхних отделах мочевых путей, такие признаки расстройства мочеиспускания, как веретенообразная уретра у девочек.

Кроме того, классификация рефлюкса по тяжести опирается именно на данные микционной цистоуретрографии. В большинстве клиник ее выполняют при первичном обследовании, а при проспективном наблюдении используют преимущественно радионуклидную цистографию, создающую меньшую лучевую нагрузку.

Установка мочевого катетера в процессе исследования представляет для ребенка психологическую и эмоциональную травму, которую несколько уменьшает тактичное поведение медицинского персонала и прием внутрь или интраназальное введение мидазолама, оказывающего седативное действие и вызывающего амнезию.

Видео: Зоркин С Н - Пузырно мочеточниковый рефлюкс Настоящее и будущее

Непрямая радионуклидная цистография (внутривенное введение радионуклидного препарата, экскретируемого почками и сканирование во время мочеиспускания, когда препарат достиг мочевого пузыря) выявляет рефлюкс только в 50 % случаев. Еще один метод визуализирующего исследования — микционная цистоуретросонография — так же требует установки катетера для введения эхоконтрастного препарата. Она не создает лучевой нагрузки, но уступает в точности рентгенологической микционной цистоуретрографии и не позволяет определить степень рефлюкса.

Следующим этапом, после того как диагноз рефлюкса подтвержден и определены его степень и характер (первичный или вторичный), является оценка состояния верхних отделов мочевых путей цель которой — определить, имеется ли нефросклероз и не сопутствуют ли рефлюксу анатомические дефекты. Для этого пользуются УЗИ, экскреторной урографией или радионуклидной нефрографией. УЗИ нетравматично и позволяет диагностировать гидронефроз, массивный нефросклероз, удвоение почки- при нем иногда выявляется картина обструкции мочеточника, дренирующего верхний полюс почки, при нерасширенной чашечно-лоханочной системе нижнего полюса.

Экскреторная урография связана с внутривенным введением йодистого рентгеноконтрастного препарата, но создает подробную картину анатомического строения почки, в частности визуализирует 90 % очагов рубвой ткани. В настоящее время в педиатрической тактике ее применяют редко. Для радионуклидной нефрографии обычно используют сукцимер, с помощью которого хорошо визуализируются аномалии коры почки, в том числе почти все очаги рубцовой ткани. В диагностике гидронефроза и некоторых других анатомических дефектов она менее надежна, чем УЗИ и экскреторная урография. Необходимо выяснить, нет ли у ребенка расстройств мочеиспускания (императивные позывы, учащение или урежение, ночное или дневное недержание мочи) и запора. При энурезе часто помимо профилактики ИМП требуются антихолинергические препараты и упражнения для тренировки контроля мочеиспускания.

Определяют рост, массу тела и АД при поставке диагноза, а при наличии по данным визуализиующего исследования нефросклероза — уровень креатинина в сыворотке крови. Проводят бактериологическое исследование мочи, определяют уровень белка в ней. Цистоскопия прогностически важной информации не дает и на терапевтическую тактику не влияет. Бужирование мочеиспускательного канала благоприятного действия не оказывает.

Видео: Гидронефроз. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Видео: Детская урология

Источник: http://meduniver.com