Рентгенологические методы исследования в урологии. Цистография

Видео: Возможности МСКТ. Щербинин С.Н

Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его жидким или газообразным контрастным веществом либо их комбинацией с последующей рентгенографией.

Цистография в различных ее модификациях позволяет получить представление о контурах пузыря, подвижности его стенки, наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, конкрементов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухоли, дивертикулов.

Применяются разнообразные методы цистографии: восходящий (с газообразным и жидким рентгеноконтрастным веществом, осадочный по Кнай-зе—Шоберу, полицистография, уретроцистография по Жане, с двойным и тройным контрастным веществом по Цэцулеску), нисходящий (экскреторная, цистоуретро- и полицистография, цистокинематография), в различных сочетаниях (цистоперицистография, цисто- и томография и др.) и антеградный (путем наполнения мочевого пузыря через цистостому), а также отсроченная цистография при травме мочевого пузыря.

Каждый метод цистографии имеет свои показания в зависимости от клинических проявлений болезни, цели и задачи исследования для получения необходимой информации. Например, при опухоли мочевого пузыря полицистография позволяет выявить степень инфильтрации стенки и ее подвижности при травме костей таза и подозрении на разрыв мочевого пузыря, отсроченная цистография при разрыве пузыря выявляет плотные, бесформенные тени за его пределами.

Нисходящая цистография проводится спустя 30—60 мин после экскреторной урографии, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. Ее выполняют, когда невозможно ввести по уретре катетер и провести восходящую цистографию (стриктура, острые воспалительные заболевания уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) либо это нежелательно во избежание осложнений (хронический простатит).

На нисходящей цистограмме выявляются контуры мочевого пузыря, дефекты его наполнения, характерные для опухоли, конкрементов, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, дивертикулы, а после мочеиспускания — наличие остаточной мочи.

При восходящей цистографии мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством рентгеноконтрастной жидкости, так как в противном случае тень пузыря может быть деформирована и это приведет к диагностической ошибке. Нормальный мочевой пузырь у взрослых мужчин имеет округлую форму, у женщин — овальную.



У детей мочевой пузырь обычно грушевидной формы и обращен суженной частью к лобковым костям. Количество контрастного вещества, вводимого в мочевой пузырь, должно соответствовать объему последнего с учетом возраста ребенка. Для этой цели рекомендуется пользоваться формулой Тишеля: 146 + (6,1 х на возраст ребенка).

При восходящей цистографии выявляются те же патологические процессы, что и при нисходящей, но изображение более четкое. Кроме того, определяются активный и пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

В последнее время отмечается тенденция к ограничению показаний к восходящей цистографии. Практически каждая экскреторная урография должна заканчиваться нисходящей цистографией.



Большинство осложнений, которые наблюдаются при цистографии имеют ятрогенное происхождение.  Значительный риск осложнений, связанный с опасностью травмы уретры при катетеризации мочевого пузыря и запороговым повышением внутрипузырного давления, возникновение острого простатита и эпидидимита вынуждают резко сократить число восходящих цистографий, заменяя ее по возможности нисходящей.

При травме слизистой оболочки уретры возникают уретровенозные рефлюксы, развиваются острый простатит, эпидидимит, острая задержка мочеиспускания, особенно больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и стриктурой уретры. Опасность возникновения осложнений особенно велика при малой емкости мочевого пузыря, воспалительных заболеваниях, когда наблюдается гипертонус мочевого пузыря и необходимо проведение цистографии в ближайшем после аденсмэктомии периоде.

Запороговое повышение внутрипузырного давления приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и дискинезии ВМП. Вероятность осложнений значительно уменьшается при замене восходящей цистографии уретроцистографией по Жане.

При выполнении цистографии следует помнить, что при заболеваниях, сопровождающихся нарушением функции мочевого пузыря, наступает растройство уродинамики ВМП и легко возникают не только пузырно-мочеточниковые, но и лоханочно-почечные рефлюксы. Так, при наличии цистостомы прекращается активная функциональная деятельность мочевого пузыря, что приводит к нарушению антагонистических взаимоотношений между сократительной деятельностью интрамуральной части мочеточника и мочевого пузыря и тем самым к расстройству механизма противорефлюксной защиты.

При выполнении восходящей цистографии и неприкрытой цистостоме или антеградной, особенно при микроцистисе, легко возникают пузырно-мочеточниковые рефлюксы с последующей атакой острого пиелонефрита. Пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как правило, является результатом заброса мочи и контрастной жидкости в мочеточник при гипотонии мочевого пузыря. Активный рефлюкс чаще всего возникает при гипертонусе мочевого пузыря, обычно при уменьшенной его емкости.

При микроцистисе, когда пузырь резко теряет сократительную способность, выполнение цистографии (восходящей и антеградной) связано со значительным повышением внутрипузырного давления. В условиях повышенного впутрипузырного давления попытка насильственного растяжения пузыря, потерявшего способность к дилатации, вызывает защитную реакцию в виде попытки к мочеиспусканию.

В таких случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает повышение внутрилоханочного давления, возникновение пиеловенозных рефлюксов и атаки острого пиелонефрита. Это находит подтверждение в том, что при пассивном рефлюксе после опорожнения мочевого пузыря давление в почечной лоханке равно 30—40 мл водн.ст., а при активном — в момент мочеиспускания, повышается с 10 до 80—100 см водн.ст. [Пытель А.Я., 1959].

Уретроцистография по Жане вызывает меньше осложнений, чем восходящая, но она опасна при стриктуре уретры, при которой чаще всего и проводится. При развитии склеротических изменений на почве длительного воспаления в уретре контрастное вещество необходимо вводить без давления, при вертикальном положении шприца без поршня. В противном случае наряду с уретровенозными рефлюксами могут возникнуть пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс в семенные пузырьки.

Итак, большинство осложнений имеет ятрогенное происхождение. Они связаны с нарушением норм асептики, травматичностью выполнения исследования или использованием метода, к которому имеются противопоказания. Правильный выбор метода в каждом индивидуальном случае предварительный учет возможных опасностей являются наилучшей профилактикой осложнений.

Н.А. Лопаткин