Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Причины

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почечную лоханку. В норме мочеточник впадает в мочевой пузырь с боковой стороны, проникает в косом направлении через мышечный слой детрузора и располагается с внутренней стороны последнего под слизистой оболочкой, благодаря чему создается клапанный механизм, препятствующие обратному току мочи. Рефлюкс возникает, когда тоннель между детрузором и слизистой оболочкой короткий или полностью отсутствует. Обычно пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это врожденная, иногда наследственная аномалия, которая встречается приблизительно у 1 % детей.

Видео: Врожденный рефлюкс у детей лечат в Израиле (отзыв)

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагает к инфекции мочевых путей (ИМП) (пиелонефрит), так как способствует забросу бактерий из мочевого пузыря в чашечно-лоханочную систему и паренхиму почки. Острая воспалительную реакцию при обусловленном рефлюксом пиелонефрите с последующим рубцеванием очагов поражений паренхимы обозначают также термином «рефлюкс-нефропатия». Обширный нефросклероз приводит к опосредованной рениновой артериальной гипертонии и ухудшению функции почки вплоть до терминальной хронической почечной недостаточности, отставанию в росте в детстве, осложнениям беременности.

В прошлом рефлюксе нефропатия была причиной приблизительно 15-20 % случаев терминальной почечной недостаточности в детском и молодом возрасте. В настоящее время она стала менее распространенной благодаря ранней диагностике рефлюкса и более рациональному подходу к лечению ИМП. Однако и сейчас рефлюкс-нефропатия — одна из главных причин артериальной гипертонии у детей.

Видео: Педиатр Плюс - Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Согласно международная классификации пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяют по тяжести на пять степеней (I-V) на основании изменений мочевых путей выявляемых при микционной цистоуретрография. Чем выше степень рефлюкса, тем вероятнее повреждение почечной паренхимы. Тяжесть рефлюкса — косвенный показатель грубой аномалии строения устья мочеточника.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает первичным или вторичным. Первичный — следствие анатомического дефекта устья мочеточника. Нарушения функции мочевого пузыря способствуют возникновению рефлюкса и усилению уже существующего, особенно при наиболее неблагоприятном анатомическом строении устья. В особо тяжелых случаях пассивный рефлюкс в верхние отделы мочевых путей приводит к перерастяжению мочевого пузыря — синдрому мегацист-мегауретер, одно- или двустороннему, преимущественно у мальчиков. Подобный рефлюкс можно устранить только реимплантацией мочеточника.

Приблизительно у 1 из 125 детей имеется удвоение мочевых путей, т. е. моча из почки оттекает не по одному мочеточнику, а по двум. Удвоение бывает полным или частичным. При частичном оба мочеточника сливаются и имеют единое устье, при полном устье мочеточника, отходящего от нижнего полюса почки, располагается выше и латеральнее устья мочеточника от верхнего полюса. В 50 % случаев имеет место рефлюкс в мочеточник, отходящий от нижнего полюса, у которого клапанный механизм обычно слабее, но встречается и рефлюкс в оба мочеточника. При удвоении мочевых путей возможна и эктопия мочеточника — расположение устья мочеточника, отходящего от верхнего полюса почки, вне мочевого пузыря.

Иногда оно располагается в шейке мочевого пузыря, что приводит к ее обструкцции и пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Удвоение мочевых путей часто сочетается с уретероцеле - кистовидным выпячиванием интрамурального отрезка мочеточника в мочевой пузырь, при котором часто возникает рефлюкс в мочеточник, отходящий от нижнего полюса почки с той же стороны, или в мочеточник с противоположной. Рефлюкс обычно наблюдается и при дивертикуле дистального отдела мочеточника.

При нейрогенном мочевом пузыре вследствие миеломенингоцеле, агенезии крестца, атрезии прямой кишки рефлюкс в 25 % случаев бывает врожденным. Рефлюкс наблюдается у 50 % мальчиков с клапанами проксимального отдела мочеиспускательного канала. При высоком давлениии в мочевом пузыре (дискоординация сфинктера и детрузора, обструкция шейки) рефлюкс может приводить к клинически выраженному повреждению почечной паренхимы даже в отсутствие инфекции.

Первичный рефлюкс может сопутствовать тяжелым порокам развития мочевой системы. При мультикистозной дисплазии или агенезии почки в 15 % случаев обнаруживается рефлюкс высокой степени с противоположной стороны. При обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента в 10-15 % случаев имеет место рефлюкс со стороны гидронефротической почки или с противоположной.

Видео: Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса путем

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс нередко имеет наследственную природу. У братьев и сестер больных с рефлюксом он обнаруживается приблизительно в 35 % случаев и обычно бывает бессимптомным. Его вероятность не зависит от тяжести рефлюкса у пробанда или пола последнего. Приблизительно в 12 % бессимптомного рефлюкса обнаруживается нефросклероз. Более того, рефлюкс выявляется у 50 % детей от матерей, имеющих указания на него в анамнезе. Многие эксперты полагают, что у братьев и сестер больных с рефлюксом до 3 лет даже в отсутствие у них ИМП необходима радионуклидная цистография. При наличии ИМП братьев и сестер обследуют независимо от возраста.

Рекомендуется проводить УЗИ для выявления гидронефроза и асимметрии размеров почек и микционную цистоуретрографию, хотя допустима в качестве предварительного обследования и радионуклидная цистография. У афроамериканцев первичный рефлюкс встречается реже, чем у белых.

Источник: http://meduniver.com