Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента мочевых путей у детей. Лечение

Видео: Сужение мочеточникового канала

Гидрокаликоз - расширение отдельной почечной чашечки вследствие обструкции ее воронки, называемого инфундибулярного стеноза. Он вызывает первичным или возникает в результате длительного процесса, например ИМП. Первый гидрокаликоз иногда обнаруживают случайно или во время пренатального УЗИ, но обычно поводом к обследованию бывает боль или ИМП. Инфундибулярный стеноз, как правило, выявляют при экскреторной урографии.

Видео: Пластика гидронефроза справа

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента наиболее распространенный у детей тип обструкции, обычно врожденный дефект или следствие сдавления добавочной артерией, кровоснабжающей нижний полюс почки. При УЗИ обычно обнаруживается гидронефроз 3-4-й степени в отсутствие расширения мочеточника. Наиболее распространенные проявления обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента:

1) пренатальный гидронефроз, обнаруживаемый при УЗИ во время беременности;
2) увеличение почки, определяемое при пальпации живота вскоре после рождения или в первые месяцы жизни;
3) боль в животе, спине или боку;
4) ИМП с лихорадкой;
5) гематурия после незначительной травмы.

Приблизительно в 60 % случаев обструкция локализуется слева. У мальчиков она встречается вдвое чаще, чем у девочек. В 10 % случаев обструкция двусторонняя. Вследствие высокого внутрипочечного давления она приводит к атрофии коркового слоя и значительному ухудшению функции почки. Устраняют обструкцию пиелопластикой: иссекают суженный участок и накладывают анастомоз между неизмененной частью мочеточника и лоханкой. В 91-98 % случаев это обеспечивает излечение.

Небольшое сужение лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к легкому, обычно необструктивному гидронефрозу, не нарушающему функцию почки. Для обозначения всего спектра дефектов пользуются термином «аномалии лоханочно-моче-точникового сегмента». Еще одна причина легкого необструктивного гидронефроза — врожденные складки верхнего отдела мочеточника.

Видео: УЦИМТ Тренинг Лапароскопия верхних мочевых путей

Диагностика может вызвать затруднения в отсутствие симптомов у грудного ребенка, у которого пренатально наблюдалось расширение почечной лоханки. В подобных случаях УЗИ надо повторить постнатально, чтобы подтвердить находку. Необходима также микционная цистоуретрография, так как в 10-15 % случаев обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента сопутствует рефлюкс с той же стороны. Если постнатальное УЗИ расширения почечной лоханки не подтвердило, его следует повторить в возрасте 1 мес, так как из-за преходящей олигурии в первые сутки жизни расширение лоханки не всегда улавливается, но через несколько недель становится очевидным. Первое постнатальное УЗИ лучше делать после 3-го дня жизни, когда диурез увеличивается. Если гидронефроз не превышает 1-й или 2-й степени и почечная паренхима выглядит нормальной, придерживаются выжидательной тактики, периодически повторяя УЗИ, так как гидронефроз нередко исчезает. Профилактически назначают антибактериальный препарат, обычно триметоприм/сульфаметоксазол. В возрасте до 2 мес. лучше использовать амоксициллин или цефалексин. Спонтанное излечение гидронефроза 3-й или 4-й степени маловероятно, так как обычно он имеет обструктивный характер. В возрасте 4-6 нед проводят МАГ-3-нефрографию со стимуляцией диуреза. Если она выявляет застой мочи в верхних отделах мочевых путей и относительно худшую функцию пораженной почки, рекомендуют пиелопластику. Как правило, после нее отток мочи восстанавливается и функция почки улучшается, что подтверждает повторная МАГ-3-нефрография со стимуляцией диуреза фуросемидом.

Если по данным МАГ-3-нефрографии со стимуляцией диуреза функция пораженной почки не отличается от функции здоровой и отток мочи удовлетворителен, можно продолжать наблюдение с периодическим УЗИ. В отсутствие уменьшения гидронефроза исследование повторяют после 6 мес или после 1 года для выбора дальнейшей тактики (наблюдения или пиелопластики). Немедленная пиелопластика показана при резком увеличении почки, которое пальпируется как опухолевидное образование, при двустороннем тяжелом гидронефрозе, гидронефрозе единственной почки, ухудшении функции пораженной почки. В отдельных случаях, когда функция пораженной почки составляет менее 10 %, но все же не утрачена полностью выполняют чрескожную нефростомию и повторно оценивают функцию почки через несколько недель. У детей старше 1 года при наличии жалоб диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента обычно ставят на основании данных УЗИ и нефрографии со стимуляцией диуреза.

Видео: Гипоспадия

Дифференциальную диагностику обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента проводят с такой патологией, как: 1) мегакаликоз (врожденное необструктивное расширение чашечек без расширения лоханки и мочеточника- 2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс со значительным расширением и извитостью мочеточника и 3) обструкция средней или нижней части мочеточника при ее недостаточной визуализации на урограмме.

Источник: http://meduniver.com