Диагностика обструкции мочевых путей у детей

Видео: Калиниченко Д А - Обструкция мочевыводящих путей у беременных

Обструкция мочевых путей нередко бессимптомна. У новорожденных гидронефротическая или муль-тикистозная почка — наиболее частая причина пальпируемого образования в брюшной полости. При инфравезикальной обструкции у мальчиков над лобковым симфизом пальпируется образование размером с грецкий орех, представляющее собой мочевой пузырь. На обструкцию мочеиспускательного канала указывает сохранение проходимости урахуса (мочевого протока). При клапанах проксимального отдела мочеиспускательного канала наблюдается мочевой асцит вследствие просачивания мочи из почек и мочевого пузыря.

Пренатально обструкцию мочевых путей диагностируют на основании УЗ-картины гидронефроза, после рождения необходимо повторное УЗИ и более полное обследование. Нередко первым проявлением обструкции мочевых путей бывают их инфекция и уросепсис, представляющие большую опасность и требующие парентерального применения антибактериальных средств и хирургического вмешательства для восстановления оттока мочи из почки. При острой ИМП с лихорадкой обязательно УЗИ для исключения обструкции мочевых путей и других анатомических дефектов.

УЗИ почек. Самое распространенное проявление обструкции — расширение мочевых путей, нередко гидронефроз. Расширение не всегда свидетельствует об обструкции. Оно может длительно сохраняться после ее хирургической коррекции, образоваться вследствие рефлюкса или представлять собой порок развития мочевых путей в отсутствие их обструкции. При УЗИ определяют длину почки, степень расширения чашечно-лоханочной системы, толщину почечной паренхимы, наличие расширения мочеточника. Желательно оценить степень гидронефроза (от 1 до 4) по шкале Общества фетальной урологии. Обязательно оценивают состояние нижнего отдела мочеточника, почки и мочевых путей с противоположной стороны, полноту опорожнения мочевого пузыря и толщину его стенки. При острой или перемежающейся обструкции расширение чашечно-лоханочной системы незначительно. УЗИ может не определить его.

Микционная цистоуретрография показана во всех случаях врожденного гидронефроза и при любом расширении мочеточника у детей, так как последнее в 15 % случаев обусловлено пузырно-мочеточниковым рефлюксом. У мальчиков, кроме того, она показана при подозрении на клапан проксимального отдела мочеиспускательного канала. У грудных детей при инфравезикальной обструкции обычно пальпируется мочевой пузырь, постоянно расширенный из-за неполного опорожнения.

У детей более старшего возраста можно неинвазивно измерить поток мочи. Слабость потока при нормальном сокращении мочевого пузыря указывает на инфравезикальную обструкцию. Препятствие при попытке катетеризации мочевого пузыря для введения рентгеноконтрастного препарата указывает на стриктуру или обструкцию мочеиспускательного канала. Уточнить характер обструкции помогает ретроградная (восходящая) уретрография с введением рентгеноконтрастного препарата в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Радионуклидное исследование. Радионуклидную нефрографию применяют для оценки морфологии и функции почек. Наиболее широко использумые для нее радионуклидные препараты — меченные 99mТс меркаптоацетилтриглицин (МАГ-3) и сукцимер.

Видео: Капсаргин Ф П - Диагностика и лечение папиллярных опухолей верхних мочевыводящих путей

МАГ-3 экскретируется почечными канальцами, что позволяет оценить функцию почек раздельно и при введении фуросемида определить состояние мочевых путей. Вместо МАГ-3 можно использовать диэтилентетрапентауксусную кислоту, которая выводится клубочковой фильтрацией.

Ее исходная активность значительно выше, чем МАГ-3. Сукцимер обеспечивает в первую очередь визуализацию коркового вещества почек и используется для раздельной оценки функции почек выявления нефросклероза. При обструктивной нефропатии у детей его применяют редко. При МАГ-3-нефрографии со стимуляцией диуреза внутривенно вводят небольшую дозу МАГ-3, меченного 99mТс. Анализируя захват препарата паренхимой почек в первые 2-3 мин, определяют функцию разных отделов нефрона. Затем оценивают экскрецию. Через 20-30 мин внутривенно вводят фуросемид и исследуют корость и прохождение мочи из почки в мочевой пузырь. В отсутствие обструкции 50 % радионуклидного препарата покидает почечную лоханку за 10-15 мин (период полувыведения). При значительной обструкции верхних отделов мочевых путей период полувыведения обычно превышает 20 мин.

При периоде полувыведения 15-20 мин определенно судить о наличии или отсутствии препятствия невозможно. Обычно сцинтиграммы позволяют точно определить уровень обструкции, однако на качество изображения влияет целый ряд обстоятельств. Например, у новорожденных из-за незрелости почек изображение мочевых путей иногда не удается получить даже в отсутствие каких бы то ни было нарушений функции. При обезвоживании прохождение препарата через паренхиму почек замедляется, его пик сглаживается. То же наблюдается и при недостаточной дозе фуросемида. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе на период исследования необходимо устанавливать постоянный мочевой катетер во избежание заброса радионуклидного препарата из мочевого пузыря в расширенный мочеточник и лоханку и связанного с этим удлинением периода полувыведения. Учитывая все эти обстоятельства, Общество фетальной урологии и Объединение педиатрической радиологии совместно разработали стандарты МАГ-3-нефрографии со стимуляцией диуреза для получения адекватного изображения у детей разного возраста.

Видео: Педиатрия

При гидронефрозе МАГ-3-нефрография со стимуляцией диуреза имеет несомненные преимущества по сравнению с экскреторной урографией у детей любого возраста, так как получению качественных экскреторных урограмм часто мешает не только незрелость почек, но и газы в толстой кишке. Кроме того, метод позволяет раздельно оценить функцию почек.

Экскреторную урографию для визуализации мочевых путей у детей используют редко, но в отдельных случаях она полезна. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции определяются мочевые камни, аномалии позвоночника, избыточное газообразование в толстой кишке, тяжелый запор, при инфравезикальной обструкции — неровность или трабекулярность стенки мочевого пузыря вследствие гипертрофии детрузора, при обструкции мочеточника — расширение мочевых путей выше ее уровня и уплощение свода чашечек. Дистальнее обструкции концентрация рентгеноконтрастного вещества недостаточна. Визуализация мочевых путей запаздывает. На рентгенограмме в отдаленные сроки прогрессирующе нарастает концентрация в месте обструкции. При высокой обструкции контрастное вещество в мочевых путях выше ее уровня задерживается более 24 ч.

На ранних или поздних рентгенограммах или МАГ-3-нефрограммах возможны мочевые экстравазаты. При перемежающейся обструкции наиболее информативна экскреторная урография во время острого болевого приступа.

Компьютерная томография. При подозрении на мочекаменную болезнь наиболее информативна и показана в первую очередь неконтрастная спиральная томография брюшной полости и таза, которая хорошо визуализирует камни, их локализацию и значительный проксимальный гидронефроз.

Дополнительные исследования. В необычных случаях используют антеградную (нисходящую) пиелографию — введение рентгеноконтрастного препарата непосредственно в лоханку с помощью чрескожной нефростомической трубки, как правило, под общей анестезией. В начале манипуляции измеряют давление потока антеградной перфузии (тест Whitaker) и вводят жидкость с известной скоростью, обычно 10 мл/мин, контролируют давление в почечной лоханке и мочевом пузыре. Разница давлений более 20 см вод. ст. указывает на обструкцию. В ряде случаев прекрасную визуализацию верхних отделов мочевых путей обеспечивает ретроградная (восходящая) пиелография, при которой рентгеноконтрастный препарат вводят в мочеточники при цистоскопии.

Источник: http://meduniver.com