Неотложная помощь при инфекции мочевыводящих путей: общие понятия

Обычный анамнез инфекции мочевыводящих путей изменяется с возрастом и полом. У новорожденных инфекция мочевыводящих путей является частью синдрома губительного грамотрицательного сепсиса. Частота инфекции мочевыводящих путей у детей дошкольного возраста составляет примерно 2 %, причем у девочек она по крайней мере в 10 раз выше, чем у мальчиков. У детей школьного возраста частота возрастает до 5 % (почти исключительно у девочек).

Бактериурия редко бывает у мужчин до 50 лет- симптомы дизурии или учащения мочеиспускания обычно обусловлены инфекционным процессом в уретре или предстательной железе. У мужчин старше 50 лет частота инфекции мочевыводящих путей возрастает, что обусловлено обструкцией, связанной с увеличением предстательной железы, или инструментальными исследованиями.

Дизурия у женщин — частая проблема в клинике- ее симптоматика увеличивается с возрастом и сексуальной активностью. Большинство инфекций мочевого тракта возникает у здоровых (в остальном) женщин, возможно, вследствие полового контакта и сопровождающейся местной травмы. Возбудителями инфекции, как правило, являются микроорганизмы, колонизирующие кожу промежности- у женщин с традиционно положительной культурой в 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи почти в 90 % случаев ответственной за инфицирование окавывается E.coli.

Однако в 1/3—1/4 случаев дизурии посевы бывают стерильными или высевается микрофлора с низким числом колоний. Это было названо "острым уретральным синдромом" и, как полагали, не представляет истинной инфекции мочевого тракта. В действительности, как показали дальнейшие исследования, многие из этих пациентов имеют незначительную степень колонизации или раннюю инфекцию E.coli, Staphylococcus или Chlamydia trachomatis. Поэтому определение инфекции мочевыводящих путей, основанное на прежних исследованиях, в которых речь шла только о заболевании верхних отделов мочевого тракта, может оказаться несоответствующим истине. Такие исследования установили, что для подтверждения "значительной бактериурии" необходимо обнаружение не менее 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи.

По современным представлениям, если речь идет об инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, то определение числа колоний в 103/мл (или более) при наличии симптоматики может свидетельствовать о значительной бактериурии, заслуживающей лечения.

Подавляющее большинство инфекций мочевого тракта у женщин рецидивирует как повторное заболевание или реинфицирование. Первое (релапс) вызывается тем же микроорганизмом- если симптомы возвращаются менее чем через 1 мес, то это свидетельствует о недостаточном лечении. Повторное появление симптомов через 1—6 мес, как правило, является следствием реинфицирования. Последнее обычно обусловлено различными энтеромикробами или разными серотипами одного и того же микроорганизма и может представлять нарушение защитных механизмов хозяина. Если пациент имеет "букет" инфекций с рецидивами более 3 раз в год, то комплекс мероприятий, направленных на выявление опухоли, туберкулеза, почечных камней или другой структурной патологии, вполне оправдан.

Особую проблему представляет инфекция мочевыводящих путей во время беременности. В отсутствие лечения бессимптомная бактериурия может прогрессировать до симптоматической инфекции мочевыводящих путей. Инфекция мочевого тракта и пиелонефрит часто наблюдаются в III триместре беременности и могут приводить к проэклампсии, сепсису или выкидышу. 

Инфекция мочевыводящих путей рассматривается либо как осложненная (т. е. возникающая у пациентов с предшествующим почечным или неврологическим заболеванием) или как неосложненная (наблюдаемая у лиц без какой-либо явной патологии). Большинство неосложненных инфекций мочевых путей вызывается грамотрицательной аэробной флорой кишечника, главным образом E.coli. Эта колиформная бактерия поддается воздействию самых разных антимикробных агентов, что будет обсуждаться в разделе, посвященном лечению. Анаэробная флора растет в моче плохо и редко бывает патогенной. Осложненная инфекция мочевого тракта чаще вызывается необычными патогенами, которые могут быть резистентными к множеству антибиотиков. Такие инфекции, безусловно, требуют урологического или нефрологического лечения.

Моча обычно является благоприятной средой для роста микроорганизмов, что зависит от ее рН и химических составляющих. Факторами, не способствующими росту бактерий, являются низкий рН (5,5 или меньше), высокая концентрация мочи и наличие органических кислот, попадающих в организм с пищей (включая фруктовые соки и метионин) и поступающих при расщеплении пищевого белка, которое повышает кислотность мочи. После мочеиспускания в мочевом пузыре остается тонкая пленка мочи. Интактная слизистая оболочка мочевого пузыря удаляет микроорганизмы с пленки, вероятно, посредством продуцирования органических кислот клетками слизистой оболочки, а не путем образования антител или с помощью фагоцитоза. Неполное опорожнение мочевого пузыря делает этот механизм неэффективным.

Частое и полное мочеиспускание ассоциируется с уменьшением рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Исследования показали, что концентрация бактерий в мочевом пузыре может десятикратно возрасти после полового акта. Предполагают, что быстрое мочеиспускание после полового акта может уменьшить частоту инфекции мочевыводящих путей. Большой ток мочи также ослабляет инокуляцию бактерий, случайно попавших в мочевые пути- некоторые авторы полагают, что гидродинамика мочи может быть наиболее важным механизмом защиты хозяина.

Если защитные механизмы нижних отделов мочевого тракта расстроены и появляется восходящая инфекция мочевого тракта, то начинают действовать почечные механизмы защиты. Местные антитела вырабатываются в почках и в присутствии комплемента уничтожают бактерии. Локальный лейкоцитоз и фагоцитоз также помогают искоренять бактерии.

Клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей у новорожденных являются отсутствие аппетита, плохая прибавка массы тела, раздражительность и иногда рвота. Поскольку эти признаки неспецифичны, возможность инфекции мочевых путей следует иметь в виду всякий раз при поступлении новорожденного или младенца в отделение неотложной помощи с лихорадкой или другими признаками потенциального инфекционного заболевания.

У детей дошкольного возраста часто наблюдаются раздражительность, апатия и дизурия- реже отмечаются лихорадка, озноб и боль в боковых отделах живота. Необходимо подчеркнуть, что у девочек школьного возраста обычной жалобой является дизурия, чаще всего обусловленная вульвовагинитом. Следовательно, врач должен осмотреть вульву, а также убедиться в том, что метод сбора мочи исключает ее инфицирование, что избавит от необходимости лечения антибиотиками. Каждую молодую женщину с инфекцией мочевых путей следует длительно наблюдать, так как рецидив отмечается более чем в 80 % случаев.

У мальчиков в препубертатный период инфекция мочевого тракта наблюдается исключительно редко, если отсутствует какая-либо анатомическая деформация- поэтому любого такого ребенка с подтвержденной инфекцией следует направлять на консультацию к урологу. У мальчиков школьного возраста (до 10 лет) инфекция мочевыводящих путей обычно сопровождается повышением температуры. Часто выделяются протей и грамположительные кокки, что может ассоциироваться с бактериурией при низкой степени колонизации мочи. У мальчиков от 10 до 14 лет инфекция обычно протекает без повышения температуры, у них наблюдаются учащенное мочеиспускание и дизурия. Микробиологические находки могут быть различными.

Клиническими симптомами инфекции мочевыводящих путей у взрослых являются дизурия, учащение мочеиспускания и боль внизу живота. У женщин следует отметить анамнестические данные о наличии выделений из влагалища и провести влагалищное исследование для исключения вагинита как причины дизурии. Могут также присутствовать лихорадка, озноб и недомогание.

Боли в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу могут быть связаны с циститом из-за иррадиации боли. Однако если это обнаруживается клинически, следует предположить наличие пиелонефрита.

У мужчин сочетание дизурии с выделениями из уретры указывает на уретрит- для постановки точного диагноза необходима окраска выделений по Граму. Если обнаружены грамотрицательные внутриклеточные диплококки, то пациента следует лечить от гонорейного уретрита. В случае неубедительности окрашивания по Граму наиболее вероятен диагноз неспецифического уретрита, который вызывается главным образом хламидиями. В любом случае необходимо провести тест на наличие венерического заболевания и произвести посев для выявления гонококка.

Д. С. Хоуве