Инфекция мочевого тракта

Диагностика. Хотя клинические симптомы — очень важный показатель наличия инфекции мочевого тракта (ИМТ) у детей, однако этот диагноз обязательно должен быть подтвержден микроскопическим анализом мочи и количественным исследованием посевов при условии правильного забора мочи для анализов.

Симптоматика ИМТ зависит от возраста. У новорожденных детей редко отмечаются проявления, специфические для поражения мочевого тракта. Что же касается неспецифических симптомов, то к ним относятся вялость, беспокойство, периодические подъемы температуры, анорексия, рвота и желтуха.

Довольно типичным проявлением ИМТ у новорожденных является бактериемия. Посевы мочи имеют большое значение в диагностике сепсиса новорожденных. У старших детей часто бывают неспецифические неприятные ощущения в животе, рвота, диарея, плохая прибавка массы тела, лихорадка. Иногда отмечается выделение мутной мочи с неприятным запахом. Нередко также наблюдаются дизурические расстройства в виде учащенного мочеиспускания, частых позывов и недержания мочи. В таблице 52-1 представлена частота различных симптомов ИМТ в зависимости от возраста.


Данные анализов мочи — основа диагностики ИМТ. Диагностические ошибки встречаются часто и обычно бывают связаны с отсутствием лабораторного подтверждения (посевы) клинически подозреваемой ИМТ или с ошибочной трактовкой неправильно собранных анализов.

Мочу для анализа собирают в чистый мешок, либо берут среднюю («чистую») порцию струи мочи, или осуществляют забор для анализа путем катетеризации уретры или надлобковой аспирации. Хотя катетеризация уретры и надлобковая аспирация являются инвазивными процедурами, однако при использовании этих способов взятия анализов риск загрязнения мочи (ложноположительные результаты) минимальный.

Результаты забора мочи в мешок или взятия чистой порции струи мочи могут считаться достоверными только в том случае, если они отрицательны. Если же нет явных клинических признаков ИМТ, то положительные посевы должны быть подтверждены результатами анализов, взятых катетером или путем надлобковой катетеризации.

Диагностическая точность положительных посевов при взятии мочи в мешок у грудных детей составляет 7,5%, в то время как при взятии на анализ средней порции струи мочи точность этого показателя зависит от возраста: 42% у детей до полутора лет и 71% у пациентов в возрасте от 3 до 12 лет. Моча, взятая на анализ, должна быть либо немедленно исследована и взята на посев, либо помещена в морозильную камеру для предотвращения бактериального роста до того, как будет произведен анализ.



Общепринятым стандартом в диагностике ИМТ до настоящего времени остается количественный анализ посева мочи. Пороговым критерием диагностики, основанным на результатах обследования женщин с клиническими проявлениями ИМТ при взятии утренней порции мочи, принято считать содержание более чем 105 колониеобразующих единиц на миллилитр.

Диагностическая точность этого метода при положительных результатах посева составляет 80% (однократный посев) и 96% (повторный высев). В таблице 52-2 представлена степень вероятности выявления инфекции в зависимости от результатов количественной оценки посевов и используемых нами методов забора мочи.


Однако вряд ли целесообразно слишком строго следовать этим критериям. Данные количественного анализа посевов широко варьируют в зависимости от состояния гидратации (разведение мочи) и частоты мочеиспускания (скорость бактериального размножения). В одной из работ при обследовании 6 нелеченных детей с доказанной бактериурией обнаружено, что число колоний варьировало от 103 до 108 в течение 24-часового периода.



Являясь, несомненно, более точным методом, посев мочи, однако, не может обеспечить срочность диагностики, а потому лечение основывается изначально на данных обычных анализов, а не посевов, мочи, посев же мочи должен быть взят при этом сразу и срочно. Подобная тактика сводит к минимуму ошибки диагностики, связанные с бактериальным размножением и разрушением клеточных элементов.

Выявление бактерий в неотцентрифугированной моче позволяет получить достоверные данные при значительной бактериурии. Таким образом подтверждается пиурия, однако она может встречаться также при вагините, дегидратации, камнях мочевой системы, травме, гастроэнтерите, вирусной иммунизации.

Распространенным непрямым методом оценки бактериурии является анализ на нитриты. Нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты. Положительная колориметрическая реакция между нитритами, сульфаниловой кислотой и а-нафтиламином свидетельствует, таким образом, о наличии бактерий.

Реакция нитрат-в-нитрит требует относительно длительного инкубационного периода, а поэтому учащенное мочеиспускание и гидратация могут дать ложноотрицательные результаты, которые, кроме того, иногда бывают обусловлены неадекватным содержанием нитратов в пище, а также инфекциями, вызванными нитритотрицательными микроорганизмами. Ложно положительная реакция отмечается редко.

Классификация. Классифицировать ИМТ важно для того, чтобы определить, кто из пациентов должен лечиться в стационаре с применением антибиотиков парентерально, а в каких случаях можно проводить энтеральную антибиотикотерапию амбулаторно. Предлагается выделять инфекцию верхних отделов мочевых путей (пиелонефрит) и нижних.

Лихорадка, боли в боку или болезненность при пальпации и лейкоцитоз являются признаками пиелонефрита и требуют парентерального введения антибиотиков с целью сведения к минимуму риска поражения почки. Дополнительными факторами, обусловливающими необходимость парентерального введения антибиотиков, являются возраст (меньше 3 месяцев), выявление необычных патогенных микроорганизмов или наличие серьезных аномалий мочевых путей. После первоначальной стабилизации состояния мы часто завершаем курс парентеральной антибиотикотерапии уже в амбулаторных условиях, используя возможности службы домашнего сестринского наблюдения.

Лабораторное обследование, предназначенное для дифференциальной диагностики инфекции верхних и нижних мочевых путей, включает в себя анализ на выделение в2-микроглобулина, антитела к белку Tamm-Horsfall и анализ мочи на лактатдегидрогеназу. Однако эти тесты, по нашему мнению, недостаточно достоверны при использовании их в клинической практике и применялись в основном в прошлом.

Наиболее ценную информацию дает непосредственный забор мочи на посев путем катетеризации мочеточника или чрескожной пункции. И хотя эти методы несколько сложны, однако они являются методами выбора при диагностике в тяжелых клинических случаях. Мы считаем, что лучше всего установить локализацию инфекции в почке при наличии клинических проявлений позволяет изотопное исследование (рис. 52-1).


Важно также отдифференцировать реинфекцию от рецидива. У подавляющего большинства пациентов отмечается реинфекция в результате присоединения новых микроорганизмов. Рецидив инфекции, вызванный прежними микроорганизмами, хотя и встречается менее часто, однако имеет большое значение, так как косвенно свидетельствует обычно либо о неэффективности проводимого лечения, либо о наличии анатомической аномалии, такой как камни или обструкция.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер