Лечение инфекций мочевых путей (ИМП) у детей. Антибиотики

При остром цистите для предупреждения восходящей инфекции показано немедленное лечение. При тяжелом цистите его начинают сразу после взятия мочи на посев, при легком, когда уверенности в диагнозе нет, можно подождать результата последнего. При отрицательном или сомнительном результате посев повторяют. Так, если бактериурия в средней порции мочи больше 104, но меньше 105 КОЕ грамотрицательных бактерий до начала лечения берут мочу на повторный посев катетером.

Если показано немедленное лечение до результата посева и определения чувствительности возбудителя эмпирически назначают 3-5-дневный курс триметоприм/сульфаметоксазола, которому чувствительно большинство штаммов E. coli. Большинство штаммов Klebsiella spp. и Enterobacter spp. чувствительны к нитрофурантоину в дозе 5-7 мг/кг/сут в 3 или 4 приема. Успешно используют амоксициллин (50 мг/кг/сут), но явных преимуществ перед сульфаниламидами и нитрофурантоином он не имеет.

При инфекции мочевых путей (ИМП) с высокой лихорадкой, указывающей на пиелонефрит, показаны 14-дневный курс антибактериального препарата с высокой концентрацией в почечной паренхиме и коррекция обезвоживания. В легких случаях для этого достаточно питья. При бактериемии с выраженной интоксикацией, резком обезвоживании, рвоте необходимо внутривенное введение антибактериальных препаратов и жидкостей, т. е. требуется госпитализация. Парентерально применяют цефтриаксон (50-75 мг/кг/сут, но не более 2 г) или ампициллин (100 мг/кг/сут) в сочетании с аминогликозидом, например гентамицином (3-5 мг/кг/сут в 1-3 приема).

Ввиду ото- и нефротоксичности аминогликозидов необходимо ежедневно контролировать их уровень в сыворотке крови, а также креатинин (последний следует также определить до начала лечения). Аминогликозиды особенно эффективны в отношении Pseudmonas spp., чему способствует ощелачивание мочи путем введения бикарбоната натрия. В отношении тотальных грамотрицательных бактерий цефалоспорины III поколения для приема внутрь, такие как цефиксим, не менее эффективны, чем цефтриаксон, и рекомендуются рядом экспертов в первую очередь, если можно обойтись без парентерального введения.

Нитрофурантоин высокой концентрации в почечной паренхиме не достигает, а потому при инфекции мочевых путей (ИМП) с высокой лихорадкой его в педиатрической практике не используют. При устойчивости возбудителя, особенно Pseudomonas spp., к цефалоспоринам подросткам старше 17 лет можно назначать фторхинолоновый препарат ципрофлоксацин внутрь. У больных моложе этого возраста его используют при муковисцидозе с хронической инфекцией легких, вызванной Pseudomonas spp., поэтому его короткий курс при вызванном теми же возбудителями пиелонефрите у детей считается допустимым. Однако используют его редко, учитывая, что в экспериментах на животных фторхинолоны нарушают рост хрящей. Эффективность и безопасность применения ципрофлоксацина у детей исследуются.
В некоторых случаях внутримышечно вводят цефтриаксон в дозе насыщения с последующим переходом на прием цефалоспорина III поколения внутрь.

Видео: Инфекции мочевыводящих путей Касается практически всех

При абсцессе почки, паранефрите, пиелонефрите на фоне обструктивной нефропатии, кроме антибактериальной терапии, коррекции обезвоживания и симптоматической терапии требуется открытое или чрескожное дренирование.

Через 1 нед. после окончания антибактериальной терапии посев мочи повторяют, чтобы убедиться в прекращении бактериурии. Учитывая тенденцию ИМП к рецидивированию даже в отсутствие предрасполагающих анатомических дефектов, в последующие 1-2 года посев периодически повторяют даже при полном клиническом благополучии.

При частых рецидивах важно выявить предрасполагающие факторы. Например, у девочек школьного возраста нередко таким фактором бывает расстройство мочеиспускания. Его успешное лечение значительно снижает частоту рецидивов. Предрасполагает к рецидивам ИМП также редкое опорожнение мочевого пузыря и запор. Устранение запора и рекомендация чаще мочиться помогают избежать частых рецидивов ИМП. Нередко благотворное действие оказывает медикаментозная профилактика реинфекции — прием 1/3 терапевтической дозы триметоприм/сульфаметоксазола или нитрофурантоина 1 раз в день. Используют с профилактической целью также амоксициллин или цефалексин, но при возникновении устойчивости микрофлоры к ним возможен рецидив ИМП.

Остальные показания к профилактическому применению антибактериальных препаратов (нейрогенный мочевой пузырь, застой мочи и обструкция мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь) рассмотрены в других главах. Эффективность клюквенного сока, как средства профилактики рецидивов ИМП не доказана.
Лечение тяжелых последствий пиелонефритического нефросклероза — артериальной гипертонии и почечной недостаточности — рассмотрено в соответствующих статьях на нашем сайте.