Терапия-программа антибактериальной терапии острого цистита и пиелонефрита у взрослых

Данные рекомендации составлены на основании документа, утвержденногоКомиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и РАМНв сентябре 1999 г.

Классификация

По локализации инфекции мочевыводящих путей (МВП) распределяютсяна инфекции верхних (острый и хронический пиелонефрит) и нижних(острый цистит, уретрит) мочевыводящих путей.

По характеру течения они подразделяются на неосложненные и осложненные.

Неосложненные инфекции МВП возникают у больныхпри отсутствии обструктивных уропатий и структурных измененийв почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезныхсопутствующих заболеваний. К ним относятся острый цистит и острыйпиелонефрит у небеременных женщин без обструктивных уропатий иневрологических дисфункций.

Видео: Арт Лайф. Программы оздоровления. Вебинары. Семинары. Лекции

Осложненные инфекции МВП возникают у пациентовс различными обструктивными уропатиями или на фоне инструментальных(инвазивных) методов обследования и лечения, а также у больныхс серьезными сопутствующими заболеваниями (табл. 1). Осложненныеинфекции МВП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септическихосложнений, бактериемии, сепсису.

Таблица 1. Факторы, способствующие развитию осложненныхинфекций МВП

Видео: Лечение острого неосложненного пиелонефрита

Обструктивные уропатии	Инструментальные (инвазивные) методы обследования и лечения	Сопутствующие заболевания
* Мочекаменная болезнь * Поликистоз почек * Аномалии развития и расположения почек * Стриктуры мочеточника * Стриктуры уретры * Пузырно-мочеточниковый рефлюкс * Доброкачественная гиперплазия предстательной железы	* Катетеризация мочевого пузыря * Бужирование уретры * Цистоскопия * Катетеризация почки * Трансуретральная уретротомия	* Сахарный диабет * Нейтропения * Почечная недостаточность

Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций МВП определяетсяразличиями их этиологии и подходами к лечению.

Эпидемиология

Инфекции МВП относятся к наиболее распространенным заболеваниямкак в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Наиболеечастым проявлением неосложненных инфекций МВП является острыйцистит. Заболеваемость острым циститом у женщин составляет 0,5-0,7эпизодов заболевания на 1 женщину в год, что составляет по Россииоколо 26-36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститомвзрослых мужчин низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10 000мужчин в возрасте 21-50 лет.

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек вовсех возрастных группах. Среди больных острым пиелонефритом преобладаютженщины. Частота возникновения острого пиелонефрита в России,по расчетным данным, составляет 0,9-1,3 млн случаев ежегодно.

Этиология

Как правило, неосложненные инфекции МВП вызываются одним микроорганизмом.Определение в образцах нескольких бактерий объясняется нарушениямитехники забора и транспортировки мочи.

Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные бактерии(главным образом, Echerichia coli - 70-95%). Вторым почастоте выделения микроорганизмом является Staphylococcus saprophyticus(5-20%). Значительно реже (2-5%) неосложненные инфекции МВП вызываютдругие бактерии: Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacterspp., Enterococcus faecalis.

Видео: Признаки пиелонефрита у женщин

Чувствительность микроорганизмов

к антибиотикам

Возбудители неосложненных инфекций МВП, прежде всего E.coli,обладают природной чувствительностью ко многим антибиотикам (например,ампициллину, тетрациклинам, сульфаниламидам, хлорамфениколу идр.). В последние годы в России отмечено увеличение резистентностиE.coli - основного возбудителя острого цистита и пиелонефрита- к некоторым антибактериальным препаратам, прежде всего ампициллину,нитроксолину, ко-тримоксазолу, триметоприму. В связи с этим данныепрепараты не могут более рассматриваться как средства выбора прилечении острого цистита и острого пиелонефрита в амбулаторнойпрактике.

Хорошая чувствительность E.coli сохраняется к нефторированнымхинолонам (налидиксовой кислоте, пипемидиевой кислоте), нитрофуранам,защищенным аминопенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам),пероральным цефалоспоринам II и III поколений, аминогликозидам.Наиболее высокую активность (при низком уровне резистентности)к кишечной палочке проявляют фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин,офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин).

Диагностика неосложненных инфекций МВП

Диагностика острого цистита основана на характерной клиническойкартине и лабораторных данных. Проведение бактериологической диагностикипри остром цистите нецелесообразно.

Диагностика острого пиелонефрита проводится на основании клиническойкартины, данных инструментальных и лабораторных исследований.Важным является определение степени лейкоцитурии и бактериурии.Проведение бактериологического исследования мочи (посев и определениечувствительности к антибиотикам) также не является обязательным,так как в этиологической структуре заболевания преобладают известныемикроорганизмы с предсказуемым уровнем резистентности. Бактериологическоеисследование мочи показано в случае неэффективности начальнойантибиотикотерапии или возникновения рецидивов заболевания.

Выбор антибактериальных препаратов

Выбор антибиотика в большинстве случаев осуществляется эмпирическина основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительностик антибиотикам и тяжести заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Антибактериальная терапия неосложненнойинфекции МВП

Заболевание	Особенности пациентов	Рекомендуемая эмпирическая терапия
		Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Острый неосложненный цистит у женщин	Нет	Внутрь в течение 3 дней:фторхинолоны: норфлоксацин,ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин- амоксициллин/клавуланат-цефалоспорины II поколения: цефуроксим аксетил, цефаклор	Внутрь в течение 3 дней:нитрофураны: нитрофурантоин,фурагин- хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота
	Возраст старше 65 лет Сахарный диабет Рецидив инфекции	Внутрь в течение 7 дней:фторхинолоны: норфлоксацин,ципрофлоксацин, офлоксацин- амоксициллин/клавуланат- цефалоспориныII поколения: цефуроксим аксетил, цефаклор	Внутрь в течение 7 дней:нитрофураны или хинолоныили фосфомицин трометамол1
	Беременность	Внутрь в течение 7 дней:амоксициллин- амоксициллин/клавуланат-цефуроксим аксетил, цефаклор	Внутрь в течение 7 дней:нитрофурантоин, фурагин,фосфомицин трометамол1
Острый неосложненный пиелонефрит	Легкое или средне- тяжелое течение, амбулаторные больные	Внутрь в течение 10-14 дней:фторхинолоны: норфлоксацин,ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин- амоксициллин/клавуланат	Внутрь в течение 10-14 дней:цефалоспорины II-IIIпоколения: цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен,цефподоксим
	Тяжелое течение, госпитализированные больные	Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспориныII-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон)- амоксициллин/клавуланат-офлоксацин, ципрофлоксацин или гентамицин (+ампициллин)-затем внутрь в течение 14 дней: норфлоксацин, офлоксацин,ципрофлоксацин, амоксициллин/клавуланат
	Беременность	При тяжелом течении парентерально до исчезновениялихорадки, затем внутрь в течение 14 дней: амоксициллин/клавуланат,цефалоспорин II-III поколения, гентамицин (+ампициллин),ко-тримоксазол2
1 Принимается однократно. 2Нельзя назначать в III триместре беременности.

Наиболее оптимальными препаратами в амбулаторной практике прилечении неосложненных инфекций МВП являются фторхинолоны, защищенныеаминопенициллины или пероральные цефалоспорины II поколения.

Преимуществом фторхинолонов является высокая активность в отношенииосновных возбудителей заболевания, высокие концентрации не тольков моче, но и в тканях почек и МВП, удобство дозирования и хорошаяпереносимость. Оптимальным препаратом из группы фторхинолоновявляется норфлоксацин, так как у этого препарата наиболее высокиеконцентрации достигаются в моче и тканях почек при относительнонизких тканевых концентрациях в других органах. Показана высокаяклиническая эффективность норфлоксацина в дозе 400 мг каждые 12ч в течение 3 дней при лечении острого цистита. Из других фторхинолоновназначают ципрофлоксацин (100 мг каждые 12 ч), офлоксацин (100мг каждые 12 ч), ломефлоксацин (200-400 мг каждые 24 ч), пефлоксацин(100 мг каждые 12 ч).

Высокая эффективность при лечении неосложненных инфекций МВПв амбулаторной практике показана для защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат)и пероральных цефалоспоринов II поколения (цефуроксим аксетил,цефаклор). Амоксициллин/клавуланат применяют в дозе 250 мг с интервалом8 ч, цефуроксим аксетил - 250 мг с интервалом 12 ч, цефаклор -250 мг с интервалом 8 ч.

Пероральные цефалоспорины III поколения также эффективны прилечении неосложненных инфекций МВП, однако их недостатком являетсянедостаточно высокая активность в отношении S.saprophyticusи высокая стоимость.

Нитрофураны традиционно назначают при неосложненных инфекцияхМВП, однако по сравнению с более современными препаратами онихуже переносятся и более токсичны.

Ко-тримоксазол ранее рассматривался как средство первого рядапри лечении неосложненных инфекций МВП, однако возросшая в последнеевремя устойчивость кишечной палочки к этому препарату заставляетограничить его широкое использование.

Аминогликозиды не следует использовать в амбулаторной практике,так как при лечении нетяжелых инфекций высокоэффективно назначениеантибиотиков внутрь. При более тяжелом течении инфекции у госпитализированныхбольных или при невозможности приема лекарств внутрь возможноназначение аминогликозидов.

Длительность антибактериальной терапии

Острый цистит. В контролируемых клинических исследованияхпоказана эффективность коротких, 3-дневных курсов антибактериальнойтерапии. У некоторых больных в связи с высоким риском рецидиваинфекции показано более длительное лечение - в течение 7 дней(табл. 3).

Видео: Как вылечить пиелонефрит

Таблица 3. Состояния, при которых показан 7-дневныйкурс антибактериальной терапии острого цистита

* Беременность * Возраст старше 65 лет * Инфекции МВП у мужчин * Рецидив инфекции * Сахарный диабет

Острый пиелонефрит. Антибиотики назначают болеедлительными курсами, чем при остром цистите, в связи с большимитрудностями эрадикации возбудителей. При нетяжелом течении острогопиелонефрита антибиотики применяют перорально в течение 10-14дней. При отсутствии эффекта в эти сроки, более тяжелом течениизаболевания или возникновении раннего рецидива показано болеедлительное применение антибиотиков - в течение 4-6 нед.