Терапия-Антибактериальная терапия пиелонефрита

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек вовсех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемостипиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целомженщины преобладают среди больных пиелонефритом. В возрасте от2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики,почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинамив молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чащевозникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамикии инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периодыу представителей разного пола.
Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием,но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменнаяболезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половыхорганов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникаеткак послеоперационное осложнение.
Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствииструктурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний-они, как правило, наблюдаются в амбулаторной практике.
Осложненные инфекции возникают у больных с различнымиобструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря,а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет,застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапияи др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции[1].
Особое место занимает старческий пиелонефрит- основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Егочастота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека,достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
В настоящей работе не ставилось задачи подробногообсуждения всех аспектов данного заболевания, а основное вниманиеуделяется вопросам антибактериальной терапии пиелонефрита. Однаковкратце целесообразно остановиться на дифференциальной диагностикеинфекций мочевыводящих путей, так как своевременность постановкидиагноза во многом определяет прогноз лечения.
Таблица 1. Диагностика инфекций мочевыводящих путей

Симптомы	Негонококковыйуретрит	Острый цистит	Острый простатит	Пиелонефрит
Лихорадка> 38° С	0	0	+	+
Ознобы	0	0	+/-	+
Дизурия	+	+	+	+/-
Болив пояснице	0	0	+/-	+
Боливнизу живота	0	+/-	+	0
Выделенияиз уретры	+	0	+/-	0
Лейкоцитоз	0	0	+	+
Лейкоцитурия	+ *	+	+ **	+
Гематурия	0	+/-	+	+/-
Цилиндрурия	0	0	0	+/-
Бактериурия	+/- * (>10²)	+/- (>10²)	+/- ** (>10²)	+ (>10⁴)
Примечание.* - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе; ** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе.

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающиеинфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит (в %) [2, 3, 4]

Микроорганизмы		Амбулаторныебольные	Стационарныебольные
	остраяинфекция	хроническаяинфекция	отделенияобщего профиля	отделенияинтенсивной терапии
Escherichia coli	90	75	42	24
Proteus spp.	5	8	6	5
Klebsiella/Enterobacter	< 1	6	15	16
Enterococcus spp.	< 1	3	15	23
Staphylococcus spp.	< 1	3	7	5
Streptococcus spp.	2	< 1	< 1	< 1
Pseudomonas aeruginosa	< 1	< 1	7	17
Другиеграмотрицательные	3	5	8	10

Пиелонефрит являетсяинфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханкии чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую фазу заболевания,как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсисамогут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом [2]. Обострениехронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями,может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечнойнедостаточности.
Таблица 3. Техника забора и транспортировки проб мочи для проведениямикробиологического исследования

Способ забора	Техника забора	Примечание
Свободное Мочеиспускание	Областьпромежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водойс мылом без применения дезинфектантов. В стерильную посудусобирают 5-10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораториюв течение 2 ч. При невозможности быстрой доставки мочу следуетхранить в холодильнике при температуре 2-6°С не более 24 ч	Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. При отстутствиитакой возможности забор мочи для анализа следует осуществлятьне ранее 4 ч после последнего мочеиспускания
Катетеризация мочевого пузыря	Послеобработки промежности и гениталий в мочевой пузырь вводятстерильный катетер. В стерильную пробирку собирают 5-10 млсредней порции мочи	Приналичии постоянного катетера целесообразно произвести надлобковуюпункцию мочевого пузыря. При отстутствии такой возможности- забор мочи осуществляют путем пункции проксимальной частикатерера-наружную поверхность катерера перед этим следуетобработать дезинфицирующим раствором.
Надлобковаяпункция мочевого пузыря	Последезинфекции кожи (70% этанол + спиртовой раствор йода) производятпункцию мочевого пузыря и аспирируют 5-10 мл мочи в стерильнуюпосуду

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальнаятерапия пиелонефрита

Видео: Цистит, уретрит, пиелонефрит - УРОКАМ поможет

Пиелонефрит	Рекомендуемыйрежим терапии	Примечание
Острыйили обострение хронического - вне стационара	Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза Цефтибутен 0,4 г 1 раз Фторхинолон внутрь* Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза	Целесообразно назначение препаратов внутрь. При тяжелом течении-ступенчатаятерапия (внутривенно и внутрь ). Длительность лечения : острыйпиелонефрит - 10-14 дней, обострение хронического -14-21 день.При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразнопродлить курс терапии на 2 нед
Госпитальный - отделения общего профиля	Фторхинолон внутривенно и внутрь Гентамицин 0,8 г 3 раза Цефалоспорин III поколения *	Длительность лечения 10-21 день. Обязательны посевы мочи до и нафоне терапии. Парентеральное введение антибиотика в течении3-5 дней до нормализации температуры, далее продолжение лечениявнутрь.
Госпитальный - отделения реанимации и интенсивной терапии	Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IVпоколения: Цефтазидим 1 г 3 раза Цефоперазон 2 г 2 раза Цефепим 2 г 2 раза Фторхинолоны внутривенно **Защищенные пенициллины: Тикарциллин/клавуланат 3,1 г 4-6 раз Карбапенемы: Имипенем 0,5-1 г 3 раза Меропенем 0,5-1 г 3раза	Длительность лечения 7-14 дней. Обязательны посевы мочи и крови дои на фоне терапии.
Примечание.* - норфлоксацин 0,4 г 2 раза, ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза,офлоксацин 0,2 г 2 раза, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин0,4 г 2 раза- - ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза, офлоксацин0,2 г 2 раза, пефлоксацин 0,4 г 2 раза- * - цефотаксим 1-2г 3 раза, цефтриаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 раза,цефоперазон 2 г 2 раза.

В отличие от инфекцийдругих отделов мочевыводящей системы для пиелонефрита характернавыраженная клиническая симптоматика - высокая лихорадка, ознобы,выраженная интоксикация, а также боли в пояснице, усиливающиесяпри пальпации, ходьбе, поколачивании (табл. 1)- как правило, наблюдаютсяизменения в анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,повышение СРБ, может отмечаться увеличение мочевины и креатинина.Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым холециститом,аппендицитом, пневмонией, которые могут иметь сходную симптоматику.В то же время дизурические явления, наблюдающиеся при инфекцияхнижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит),не характерны для пиелонефрита и возникают в случае вовлеченияв процесс нижележащих отделов. У больных пожилого возраста симптоматикапиелонефрита может быть скудной.

Этиология

Наиболеечастым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефритаявляется кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательныебактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенностиэтиологической структуры пиелонефрита в зависимости от остротыпроцесса и условий возникновения заболевания (табл. 2). При пиелонефритеу амбулаторных больных (остром и хроническом) в этиологии заболеванияпреобладает E.coli,значение других микроорганизмов ограничено. В то же время припиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальный пиелонефрит),существенно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания,причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов- энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus).У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, увеличиваетсяэтиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующихграмотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанныеособенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитыватьпри планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаютсямикробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постояннымкатетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителяинфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов,особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков.Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлениив стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничныештаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре,характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

Видео: Чай при хроническом пиелонефрите

Таблица 5. Характеристика лекарственныхрастений

Лекарственноерастение	Механизм действия
Брусничныйлист, брусника (ягода)	Противовоспалительное, диуретическое, антисептическое
Зверобойпродырявленный	Антисептическое
Клюква(ягода)	Антисептическое, мочегонное
Крапива	Антисептическое, регенерирующее
Мать-и-мачеха	Антисептическое
Петрушкакудрявая	Диуретическое
Подорожник	Антисептическое
Почечныйчай	Диуретическое, спазмолитическое
Ромашкааптечная	Противовоспалительное, антисептическое, анальгетическое
Толокнянка(медвежье ушко)	Противовоспалительное, антисептическое, диуретическое
Фиалкатрехцветная	Противовоспалительное, диуретическое
Хвощполевой	Антисептическое, диуретическое, дезинтоксикационное
Чеснокпосевной	Антисептическое, дезагрегантное
Шиповник	Диуретическое

Этиологическая диагностика

Основой диагностики инфекций мочевыводящихпутей является определение достоверной бактериурии путем количественногоопределения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободноммочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с мочевым катетером)достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункциимочевого пузыря.
Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируетсяпри наличии 10⁵бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверныйдиагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количествемикробных тел в единице объема мочи (см. табл. 1).
Важным этапом этиологической диагностики пиелонефритаявляется окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получитьпредварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи(посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителяи определение его чувствительности к препаратам) желательно проводитьво всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию(высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивнойтерапии обязательно исследование крови на стерильность.
Необходимым условием достоверности результатовбактериологического исследования является правильность заборамочи и крови (табл. 3). Мочу для проведения микробиологическогоисследования следует забирать до начала антибактериальнойтерапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальныепрепараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Лечение

Лечение пиелонефритадолжно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты:устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечногокровообращения (артериального или венозного)- антибактериальнаятерапия (эмпирическая и этиотропная)- лечение нарушений коагуляции-симптоматическая терапия- профилактика рецидивов и обострений.
Восстановление оттока мочи достигается преждевсего применением того или иного метода хирургического вмешательства.Нередко после подобных операций удается сравнительно легкополучить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальнойтерапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиковобычно не дает устойчивого эффекта.
В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефритаи клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционногопроцесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью),проводится терапия ДВС-синдрома: гепарин подкожно в дозе 10000ЕД в сутки, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания(струйное и в объеме не менее 1 л) свежезамороженной плазмы. Последняянеобходима при появлении кровоточивости, развитии острой почечнойнедостаточности, выраженной интоксикации [5].
Важное значение в лечении пиелонефрита имеютпротивовоспалительные средства, немедикаментозные мероприятия- ограничение двигательной активности в острый период, поддержаниедостаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефритапринадлежит антибактериальным средствам.

Антибактериальная терапия

Видео: 09.10.2015. 04. Дюсюбаев А.А. Ведение больных хроническим пиелонефритом в общей врачебной практике

В идеале антибактериальнаятерапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. учитывающейвыделенного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.В связи с тем, что материал для микробиологического исследованияпри пиелонефрите доступен всегда и при правильной организациилабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя,эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным толькона начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологическогоисследования терапия должна быть откорректирована.
Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектреих антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основныхвозбудителей пиелонефрита. Эффективность антибактериальных препаратовдля лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, может бытьлегко предсказуема с учетом данных региональных фармакоэпидемиологическихисследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы длялечения пиелонефрита аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин),цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин,так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита - кишечнойпалочки - к этим препаратам превышает 20%.
Гораздо сложнее прогнозировать эффективнуюантибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так какимеются существенные различия между медицинскими учреждениямив уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальнойтерапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данныхлокального мониторирования внутрибольничных возбудителей и ихчувствительности.
Важным условием эффективности антибактериальнойтерапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидныхконцентраций антибиотиков. Кроме того, учитывая высокий процентбактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите, в отличие от инфекциймочевыводящих путей других локализаций, антибиотик должен создаватьвысокие сывороточные концентрации. В этой связи при пиелонефритене могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты,как тетрациклины, хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированныехинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычнониже значений МПК основных возбудителей заболевания.
При планировании антибактериальной терапии пиелонефритацелесообразно выделить группы больных в зависимости от условийвозникновения заболевания в связи с отчетливыми различиями в этиологии,которые были обсуждены ранее. Программа антибактериальной терапиипиелонефрита представлена в табл. 4.

Профилактика рецидивов и повторныхинфекций

Видео: М. Я. Федоренко «Камни в желчном и почках»

При частых обостренияхпиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячныхпрофилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных препаратов.Однако к профилактическому применению антибактериальных средствпри пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящеевремя нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективностии целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратовпри пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическоеприменение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммовмикроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическоеназначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентовс постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапиисущественно превышает потенциальную пользу.
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятияпо профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватныйпитьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушеннойфункцией сердца), применение фитотерапии. При болевом синдромеприменяют спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид и др.), нестероидныепротивовоспалительные препараты, в том числе в виде ректальныхсвечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверныхдоказательств ее эффективности, следует относиться благожелательно,так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведенияи не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.
При выборе фитотерапии следует учитывать наличиеследующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственныхрастений:
- мочегонное действие, зависящее от содержанияэфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листьяберезы);
- противовоспалительное действие, связанноес присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки);
- антисептическое действие, обусловленное фитонцидами(чеснок, лук, ромашка).
В табл. 5 приведена характеристика некоторыхлекарственных растений, применяемых при лечении хронического пиелонефрита[5].

Литература:
1. ЛопаткинН.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовыхпутей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997-5 (24): 1579-88.
2. Norrby SR. Urinary tract infections. In: Antibiotic and Chemotherapy,seventh edition. Ed. by F.O`Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood.Churchill Livingstone, NY, 1997: 792-9.
3. ДворецкийЛ.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальныхинфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997.
4. Schaeffer AJ. Urinary tract infection in men - state of art.Infection 1994- 22 (Suppl 1): S19-S21.
5. КузнецоваО.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей.Рус. мед. журн. 1997- 5(2): 81-90.