Терапия-антибактериальная терапия острого цистита

Видео: Лечение острого цистита

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря)относят к наиболее частым заболеваниям в урологии. При неосложненныхциститах поражается только слизистая оболочка мочевого пузырябез глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой.
Встречаемость острого цистита у женщин составляет0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенностьострого цистита в России, по расчетным данным, составляет26-36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститом у взрослыхмужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 1000 мужчинв возрасте 21-50 лет.
По формам клинических проявлений необходиморазличать первичные неосложненные и рецидивирующие циститы.
У пациентов с рецидивирующими формами циститовчасто встречаются такие факторы, как повышенная адгезивная способностьуропатогенных штаммов Escherichia coli к эпителиальным клеткам за счет различных типов фимбрийгемолизинов и др. У таких пациентов встречается также более выраженнаявагинальная колонизация. У части женщин выявляется корреляциямежду сексуальной активностью и появлением симптомов острого циститав течение 24-48 ч после полового контакта.
Приблизительно 80-90% рецидивирующих циститовскорее является реинфекцией микрофлорой перинеальной области,чем рецидивом. Острый цистит обычно представляет собой серьезныенеудобства для пациента в связи с неожиданным началом, быстрымтечением заболевания и социальной дезадаптацией из-за дизурическихявлений. Функции почек при этом заболевании, даже в случае длительноготечения и многократных обострениях в течение года, остаются неизмененными.Тем не менее при рецидивирующем цистите необходима терапия длябыстрого купирования симптомов острого цистита, снижения заболеваемостии профилактики обострений.
Этиологическими факторами возникновенияострого цистита являются E.coli(от 70 до 95% наблюдений), Staphylococcus saprophyticus (от 5 до 20% наблюдений), Proteus mirabilis.,Klebsiella spp.

Терапия острого неосложненногоцистита

Многочисленныеисследования показали, что терапия одной дозой или короткими курсамидо 3 дней является достаточной, а более длительная терапия неимеет никаких преимуществ. При коротких курсах терапии определяется:1) высокая клиническая и микробиологическая эффективность- 2)снижение селекции резистентных штаммов- 3) низкая частота нежелательныхреакций- 4) хорошая переносимость лечения- 5) низкая стоимость.
Однако существуют противопоказания к проведениюлечения острого цистита короткими курсами, к которым относятся:беременность, возраст женщин более 65 лет, острый цистит у мужчин,рецидив инфекции, сахарный диабет, длительность сохранения симптомовцистита более 7 дней.
Необходимо отметить, что после однодневногокурса лечения, несмотря на элиминацию возбудителя, симптомы, какправило, обычно сохраняются еще 1-2 дня, что вызывает у пациентовнеуверенность в эффекте лечения. Только у одной трети пациентовклинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся- в течение 2 дней. У некоторых пациентов клиника острого циститаможет персистировать до 3-5 дней от начала лечения, в связи счем пациент должен быть проинформирован об этом. В большинствеисследований частота неудач при терапии короткими курсами составлялане более 10-20%. Можно также представить использование короткихкурсов терапии острого цистита в качестве дополнительного диагностическоготеста - при неудаче короткого курса терапии пациенты должны бытьподвергнуты более тщательному урологическому обследованию.
Для лечения острого цистита одной дозой иликоротким курсом необходимо выбрать препарат, имеющий пероральнуюлекарственную форму с высокой эффективностью при данном режиметерапии, доказанной клиническими исследованиями.
При выборе подходящего для лечения циститапрепарата необходимо учитывать чувствительность к нему возбудителейзаболевания - желательно использовать региональные данные по чувствительностиуропатогенов.
Так, в 1998 г. Л.С. Страчунский и соавт. провелимногоцентровое проспективное исследование с целью изучения чувствительностик наиболее часто используемым антибиотикам возбудителей острогоцистита у амбулаторных пациенток в разных регионах России. В работубыло включено 299 штаммов грамотрицательных микроорганизмов, выделенныхиз мочи женщин с острым и рецидивирующим циститом.
Исследование показало, что по чувствительностик антибиотикам E.coli как основного возбудителя острого цистита можно разделитьна три группы: с высоким, средним и низким уровнем резистентности.Высокий уровень резистентности выявлен к ампициллину (33,3%),триметоприму (20,3%) и ко-тримоксазолу - 18,4%. Средний уровеньрезистентности отмечен к гентамицину - 5,9%, налидиксовой кислоте- 5,5% и пипемидиновой кислоте - 4,4%. Наибольшей антибактериальнойактивностью обладают фторхинолоны, которые входят в группу антибиотиковс низким уровнем резистентности - норфлоксацин - 2,6% и ципрофлоксацин- 2,6%. Низкий уровень резистентности (2,9%) также отмечен к нитрофурантоину.
Таким образом, с микробиологической точкизрения, для терапии острых циститов наиболее целесообразно применятьфторхинолоны.
Эффективность при лечении острого цистита 3-дневнымикурсами доказана для таких антибиотиков, как норфлоксацин, ципрофлоксацин,офлоксацин. В настоящее время в связи с высоким уровнем резистентностик ко-тримоксазолу и ампициллину значение фторхинолонов значительновозросло и они стали антибиотиками выбора при остром цистите.Кроме того, современные фторхинолоны эффективны в отношении штаммовкишечной палочки, устойчивых к нефторированным хинолонам - налидиксовойи пипемидиевой кислотам.
Доступные для клинического использования фторхинолоныпрактически равнозначны по антибактериальной активности, но значительноразличаются по фармакокинетическим параметрам, таким как биодоступность,период полувыведения, экскреция почками и метаболизм. Другимисловами, каждый препарат должен рассматриваться индивидуально.Норфлоксацин с его наиболее низкой биодоступностью и относительнокоротким периодом полувыведения (3-4 ч) для лечения острого циститарекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день.Такие же режимы терапии, но более низкими дозами (100 мг 2 разав день) рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Пефлоксацини ломефлоксацин с более длительным периодом полувыведенияприменяются однократно в сутки в дозе 800 и 400 мг соответственно.
Фосфомицин трометамол - антибиотик широкогоспектра действия, активен против основных возбудителей острогоцистита, особенно кишечной палочки. Данный препарат имеет периодполувыведения 4 ч.
Однократный прием 3 г фосфомицина трометамолатакже может быть использован в качестве альтернативногорежима терапии острого неосложненного цистита. Сравнениеприменения фосфомицина трометамола в лечении острого цистита короткимикурсами с другими препаратами показало, что он более эффективен,чем амоксициллин и ко-тримоксазол.
Другой альтернативой для коротких курсовлечения острого цистита являются пенициллинзащищенные b-лактамные антибиотики(амоксициллин/клавуланат) и оральные цефалоспорины II-III поколения(цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).
Нитрофураны применяются в клиническойпрактике в течение нескольких десятилетий, и большинство исследователейуказывают на низкий уровень резистентности уропатогенов к даннымпрепаратам. Нитрофурантоин имеет короткий период полувыведения(30-60 мин), что обусловливает необходимость его приема 4 разав сутки. При применении нитрофурантоина значительно чаще, чемпри применении фторхинолонов и b-лактамов, отмечаются нежелательныереакции, включая тошноту, рвоту, головную боль, аллергическиереакции, эозинофилию. Известно, что использование нитрофурантоинав течение 7 дней у больных с острым циститом сопровождается болеевысокой клинической и антибактериальнойэффективностью, чем применение ко-тримоксазола. Однако нет данныхо сравнительной эффективности нитрофуранов и фторхинолонов приприменении короткими курсами. Все изложенное позволяет отнестинитрофураны к препаратам второй очереди при лечении острого цистита.
Сульфаниламиды, в частности ко-тримоксазол(комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом), являются однимииз самых популярных препаратов для лечения острого неосложненногоцистита. Доказана эффективность ко-тримоксазола как при терапиикороткими курсами, так и одной дозой. Широкое использование препаратабыло обусловлено его высокой активностью в отношении основныхвозбудителей острого цистита, высокими концентрациями препаратав моче, длительным периодом полувыведения. Факторами, которыев настоящее время ограничивают применение ко-тримоксазола, являютсянарастание частоты выделения резистентных штаммов E.coli и еготоксичность. Ко-тримоксазол относится к антибактериальным препаратам,наиболее часто вызывающим развитие аллергических реакций (крапивница,макулопапулезная сыпь), тяжелых кожных синдромов (синдром Стивенса-Джонсона,Лайелла), риск развития которых во много раз выше, чем при применениифторхинолонов.
Триметоприм обладает сопоставимой с ко-тримоксазоломклинической эффективностью, но реже вызывает развитие нежелательныхреакций и рядом авторов предлагается в качестве терапии первойлинии, однако уровень резистентности к нему не отличается от устойчивостик ко-тримоксазолу.
Таким образом, у наиболее частых возбудителейострого цистита во многих регионах России отмечается высокий уровеньустойчивости к триметоприму, его комбинации с сульфаметоксазолом(ко-тримоксазолу) и ампициллину, поэтому их применение короткимикурсами при цистите нецелесообразно.
Выбор антибиотиков для лечения цистита у беременныхзависит не только от активностипрепаратов, но и их безопасности. Этим требованиям соответствуютаминопенициллины, цефалоспорины и фосфомицин трометамол, которыемогут с безопасностью назначаться в течение всего срока беременности.Возможно так-же назначение нитрофурантоинов. Необходимо помнить,что срок лечения острого цистита у беременных составляет 7 дней.

Видео: Чем лечить цистит

Терапиярецидивирующего цистита

Пациентам с часторецидивирующим циститом (более 2 обострений в течение 6 мес илиболее 3 обострений в течение года) должна быть предложена превентивнаятерапия. Существуют три положения для проведения профилактическойантибактериальной терапии острого цистита:
1. Продолжительный профилактический прием низких доз такихпрепаратов, как нитрофурантоин (50 мг), триметоприм (50 мг), ко-тримоксазол(40 мг/200 мг), фторхинолон- у подростков, беременных и кормящих- орально цефалоспорин (например цефалексин - 250 мг).
2. У пациентовс рецидивирующими эпизодами инфекций мочевыводящих путей, связаннымис сексуальными отношениями, рекомендуется однократный прием препаратапосле полового акта. При сравнении однократного приема 125 мгципрофлоксацина после полового акта и приема в течение дня показанаравнозначная клиническая эффективность обоих режимов терапии,но при посткоитальном приеме снижается количество принимаемогопрепарата и число нежелательных реакций, уменьшается селекциярезистентных штаммов.
3. Для некоторых пациентов с редкими обострениями инфекциймочевыводящих путей предпочтение следует отдать самостоятельномуприему препарата при проявлении клинической симптоматики. Приэтом для подтверждения элиминации возбудителя необходимо бактериологическоеисследование мочи через 1-2 нед после приема препарата.
У женщин в постменопаузальном периоде периуретральное иинтравагинальное применение содержащих эстрогены (0,5 мг/г) гормональныхкремов каждую ночь в течение 2 нед с последующим применением 2раза в неделю в течение 8 мес может значительно снизить частотуобострений инфекций мочевыводящих путей и должно быть рекомендованодо начала профилактического применения антибактериальных препаратов.

Заключение

Острый циститу женщин относится к наиболее распространенным заболеваниям. Основныевозбудители острого цистита - это грамотрицательные энтеробактерии,главным образом Escherichia coli (от 70 до 95% наблюдений).
Наименьшая резистентность (около 3%) возбудителей острогоцистита отмечается к фторхинолонам. Основным критерием выборапродолжительности антибиотикотерапии при остром цистите считаетсяналичие или отсутствие факторов риска. При отсутствии факторовриска рационально использовать 3-дневный курс лечения, а при ихналичии - 7-дневный. Препаратами первого ряда при лечении циститовявляются фторхинолоны, ингибиторзащищенные пенициллины, оральныецефалоспорины II-III поколения. К альтернативным средствам можноотнести нитрофураны, нефторированные хинолоны. Пациентам с рецидивирующимциститом необходимо проводить превентивную терапию. Женщинам впостменопаузальном периоде для снижения частоты обострений циститацелесообразно применение кремов, содержащих эстрогены.
Литература:
1. Материалы симпозиума: Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторныхбольных, М., 1999- 32.
2. Stamm W.E., Hooton T.H. - Management of urinarytract infections in adults. N.Eng.J.Med. 1993- 329: 1328-34.
3. Cox C.E. - Urinary tract infection: the roleof antimicrobial therapy. Inf.Dis.Clin.Pract. 1998- 7(3 Suppl.):3126-32.
4. Sobel J.D., Kaye D. - Urinary tract infections:In: Mandell G.L.e.a. eds. Principle and practice of infectionsdiseases. 4th ed. N.Y. 1995- 662-90.
5. Matthew E., Jorbach S.Z. - Practice guidelines:urinary tract infections. - IDCP. - 1995- Vol. 4: 241-54.
6. Hooton T.M., Stamm W.E. - Diagnosis and treatmentof uncomplicated urinary tract infection. - Infections DiseaseClinics of North America 1997- 11(3): 551-81.
7. Naber K.G. - Optimal management of uncomplicatedand complicated urinary tract infections. Adv.Clin.Exp.Med. 1998-7: 41-6.