ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИЯ-Антибактериальная терапия острого и обострений хронического синусита

Введение

Острыйсинусит – воспаление придаточных пазух носа, протекающееограниченное время и завершающееся спонтанно или в результате леченияполным восстановлением слизистой. Длительность острого заболевания<1 месяца. Хронический синусит, как правило, являетсяпоследствием острого, хотя не во всех случаях больные могут указатьна эпизод острой инфекции. При хроническом синусите происходит перестройкаслизистой оболочки околоносовых синусов с ее отеком, гипертрофией,повышенной секрецией слизи. Длительность хронического заболевания>3 месяцев [1].

Наиболее частым состоянием, предшествующим острому синуситу,являются ОРВИ. Под действием вирусов происходит повреждение эпителиальныхклеток и отек слизистой оболочки с обструкцией выводного протокасинуса. Это приводит к ухудшению мукоциллиарного клиренса, увеличениювязкости вырабатываемой слизи и ее застою в синусе, создавая такимобразом благоприятные условия для развития бактерий. При длительномсуществовании такого состояния изменения слизистой могут статьнеобратимыми, и заболевание примет хронический характер. Другиефакторы, вызывающие затруднение дренирования синусов (аллергическийринит, инородные тела полости носа, искривление носовой перегородки,травмы и т.д.) также могут способствовать развитию синусита (рис.1).

Классическими признаками острого синусита являются жалобына заложенность и гнойные выделения из носа, чувство тяжести,боли в области пораженного синуса, гипосмию, повышение температурытела (как правило, в пределах 37,5–38⁰С). Кроме того,присутствуют общие симптомы: головная боль, недомогание, слабость,повышенная утомляемость. При обследовании больного выявляютсяпризнаки воспаления в полости носа: гиперемия, отек слизистой,гнойные выделения в полости носа или на задней стенке глотки,может быть симптом "гнойной полоски". Имеются измененияна рентгенограмме околоносовых синусов: затемнение, уровеньжидкости, утолщение слизистой пораженного синуса.

Клиническая картина хронического синусита не столь яркаяи специфичная. Здесь на первое место выходят общие симптомы,характерные для многих заболеваний: повышенная утомляемость, снижениеработоспособности, ухудшение памяти, субфебрилитет, головная больи т.п. Местные же симптомы, к которым относят затруднение носовогодыхания, выделения (слизистые, слизисто-гнойные) из носа и/илив ротоглотку, гипосмию, часто бывают выражены минимально. Дляправильной диагностики хронического синусита большое значениеимеют тщательно собранный анамнез и полное клиническое обследованиебольного. Во время обострений проявления заболевания становятсяболее яркими и напоминают острый синусит.

При лечении синусита в комплекс терапии обязательно входят антибиотики.Правильный выбор препарата, эффективного в отношении основныхвозбудителей, дозы и режима дозирования, пути введения имеет большоезначение как для исхода заболевания, так и для предупрежденияпоявления резистентных форм микроорганизмов.

Этиология острого синусита

Вирусная

ОРВИ наиболее частое состояние, предшествующееострому синуситу. В среднем 0,5–10% острых респираторных вирусныхинфекций осложняются развитием бактериального синусита [2, 3].В то же время было показано, что у пациентов с ОРВИ в 87% случаевимеются изменения на КТ околоносовых синусов в первые дни заболевания[1, 4]. При исследовании содержимого синуса наиболее часто выделялириновирус, вирусы гриппа и парагриппа [1, 5, 7].

Бактериальная

Бактерии, вызывающие острый синусит, являютсяпредставителями обычной микрофлоры полости носа и носоглотки,попадающими при определенных условиях в околоносовые синусы (считается,что в норме синусы стерильны). Исследования, проводимые со второйполовины нашего столетия, показывают, что спектр возбудителейостается относительно постоянным, и главную роль в развитии заболеванияиграют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae(50–70%) [1, 5, 6]. Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis,Streptococcus pyogenes, Streptococcus intermedius,Staphylococcus aureus, анаэробы и др. (рис. 2).

В то же время вызывает тревогу изменение чувствительности основныхвозбудителей острого синусита к антибиотикам. Так, по данным зарубежныхисследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентностипневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочкик аминопенициллинам. Отечественные данные отличаются от зарубежных:в центральной части России у S.pneumoniae и H.influenzae,выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительностьк аминопенициллинам и цефалоспоринам. Однако отмечается высокаярезистентность к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровеньрезистентности отмечен у 40,0% S.pneumoniae и 22,0% H.influenzae(табл. 1).

Этиология хронического синусита

При хронических синуситах бактериальныйспектр отличается от острого. Здесь чаще выделяют микробные ассоциации,а среди возбудителей на первое место выходят анаэробы (Peptostreptococcusspp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotellaspp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp.).Также встречаются золотистый стафилококк, пневмококк, гемофильнаяпалочка, грамотрицательные бактерии, грибки. Преобладание анаэробовпри хронических синуситах можно объяснить изменениями, происходящимив синусах. Прежде всего – это ухудшение оксигенации и снижениерН, что создает благоприятные условия для развития этих микроорганизмов[5].

При обострении хронического синусита спектр возбудителей сходенс острым, здесь также преобладают S.pneumoniae и H.influenzae[1, 2].

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотика

Основная цель антибиотикотерапии острогои обострений хронического синусита – это эрадикация инфекциии восстановление стерильности пораженного синуса. Важным являетсявопрос о том, когда надо начинать антибактериальную терапию. Впервые дни заболевания на основании клинической картины бываеттрудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков,и острый бактериальный синусит, при котором они играют главнуюроль в лечении. Считается, что если симптомы ОРВИ, несмотряна симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков.

Для установления конкретного возбудителя и его чувствительноститребуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическимисследованием полученного материала. Но на практике больные невсегда соглашаются на пункцию синусов, а микробиологическое исследованиене является стандартной процедурой при каждом случае неосложненногоострого синусита. Поэтому назначение препарата чаще происходитэмпирически, на основании данных об основных возбудителях и ихчувствительности к антибиотикам в регионе.

Основные принципы выбора антибиотика для лечения острогосинусита следующие:

• активность против S.pneumoniae и H.influenzae;

• способность преодолевать резистентность возбудителей к антибиотику;

• хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижениемконцентрации выше минимальной подавляющей концентрации(МПК) для данного возбудителя;

• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение40–50% времени между приемами препарата.

Учитывая все вышеизложенное, препаратом выбора для лечения острогосинусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всехдоступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспориныII–III поколений, амоксициллин является наиболее активным противпенициллинорезистентных пневмококков. Он достигает высокихконцентраций в сыворотке крови, превышающие МПК основных возбудителей,редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны желудочно-кишечноготракта), удобен в применении (принимается внутрь 3 раза в суткинезависимо от приема пищи).

К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушатьсяb-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочкаи моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективноститерапии или рецидивирующих процессах, является амоксициллин/клавуланат(амоксиклав, аугментин) – комбинированный препарат, состоящийиз амоксициллина и ингибитора b-лактамаз клавулановой кислоты.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синуситаобладают цефалоспорины II (цефуроксим аксетил, цефаклор)и III (цефотаксим (цефабол), цефтриаксон (лендацин,цефтриабол), цефоперазон и др.) поколений.

В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоныс расширенным спектром активности, эффективные против S.pneumoniaeи H.influenzae. В частности, к таким препаратам относитсямоксифлоксацин.

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотикивторого ряда, и в основном их используют при аллергии к b-лактамам.Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицинаи кларитромицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильнойпалочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина.Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острогосинусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки,и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явленийсо стороны желудочно-кишечного тракта.

Из группы тетрациклинов достаточную эффективность прилечении острого синусита сохраняет один доксициклин, ноего нельзя применять у детей до 8 лет.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, какко-тримоксазол, линкомицин и гентамицин.Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относитсяк препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита. Однаков России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков игемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применениедолжно быть ограниченно. Линкомицин не рекомендуется длятерапии острого синусита, так как не действует на гемофильнуюпалочку, но может применяться при обострении хронического синусита,если есть подозрение на остеомиелит. Гентамицин не активенпротив S.pneumoniae и H.influenzae, поэтому не показандля лечения синусита (табл. 2).

При обострении хронического синусита выбор антибиотиков не отличаетсяот острого, но необходимо учитывать большую роль анаэробов. Дозыи режим введения препаратов при лечении острого и обострений хроническогосинусита представлены в таблице 3.

Имеются некоторые отличия в антибактериальной терапии тяжелыхи осложненных случаев синусита. В такой ситуации надо отдаватьпредпочтение таким препаратам, или комбинации препаратов, которыеперекрывали бы весь возможный спектр возбудителей и могли преодолеватьрезистентность бактерий (табл. 3).

Путь введения антибиотиков

В подавляющем большинстве случаев антибиотикиследует назначать внутрь. Парентеральное введение в амбулаторнойпрактике должно являться исключением. В условиях стационара притяжелом течении заболевания или развитии осложнений начинатьтерапию следует с парентерального (желательно внутривенного)введения (табл. 3) и затем, по мере улучшения состояния, переходитьна пероральный прием (ступенчатая терапия). Ступенчатая терапияпредполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов:вначале парентеральное введение антибиотика, а при улучшении состояния(как правило, на 3–4 день) переход на пероральный прием этогоже или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланатв/в или ампициллин/сульбактам в/м в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланатвнутрь- цефуроксим в/в в течение 3 дней, далее цефуроксим аксетилвнутрь.

Длительность антибактериальной терапии

Единой точки зрения о продолжительности антибактериальнойтерапии при остром синусите нет. В различных источниках можнонайти рекомендуемые курсы от 3 до 21 дней [7]. Но большинствоэкспертов считают, что при единственном эпизоде инфекции околоносовыхсинусов антибиотики должны назначаться в течение 10–14 дней.При обострении хронического синусита длительность антибактериальнойтерапии больше и составляет в среднем 3–4 недели [5].

Литература

1. Lund V., Gwaltney J., Baguero F., Echolos R., et al. Infectiousrhinosinusitis in adults: classification, etiology and management.J. Ear, Nose & Throat. 1997- 76 : 22.

2. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children.Ped. Infect. Dis. 1998- 9: 4–11.

3. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis.Drugs 1996- 7: 10–13.

4. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin. Infect.Dis. 1996- 23: 1209–1223.

5. Kennedy D.W., Thaler E.R. Acute vs. chronic sinusitis: etiology,management, and outcomes. Infec. Dis. Clin. Pract. 1997- 6: 49–58.

6. Evans K.L. Recognition and management of sinusitis. Drugs1998- 56: 59–71.

7. Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G. Contemporary diagnosisand management of sinusitis. Pennsylvania 1997.

Амоксициллин + клавулановая кислота–

Аугментин (торговое название)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)