Терапия-внебольничная пневмония

Согласно современным данным, около 75% всех назначений антибиотиковприходится на инфекции верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних(обострение хронического бронхита, пневмония) инфекций дыхательныхпутей. В этой связи представляется чрезвычайно актуальной разработкаподходов к рациональной антибактериальной терапии респираторныхинфекций, прежде всего пневмонии, как патологии, имеющей наибольшеемедико-социальное значение.

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальнойэтиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторныхотделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым приобъективном и рентгенологическом обследовании, выраженными в различнойстепени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация

В настоящее время с клинической точки зрения наиболее предпочтительнаклассификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилосьзаболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а такжесостояние иммунологической реактивности организма больного. Правильныйучет перечисленных факторов облегчает врачу этиологическую ориентированностьв большинстве случаев заболевания.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие видыпневмонии:

внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония(синонимы: домашняя, амбулаторная);
нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония(Госпитальная пневмония - симптомокомплекс, характеризующийсяпоявлением спустя 48 часов и более от момента госпитализациинового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными,подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки,гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.) и при исключении инфекций,которые находились в инкубационном периоде при поступлении больногов стационар) (синонимы: внутрибольничная, госпитальная);
аспирационная пневмония;
пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденныйиммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний навнебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (приобретенныев стационаре). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никакне связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственнымкритерием разграничения является то окружение, в котором развиласьпневмония.

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Этиология внебольничной пневмонии связана главным образом с нормальноймикрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (Аспирация(микроаспирация) содержимого ротоглотки - основной путь инфицированияреспираторных отделов легких, а значит, основной патогенетическиймеханизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной.Другие патогенетические механизмы развития пневмонии - вдыханиемикробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя,непосредственное распространение инфекции из соседних пораженныхтканей - менее актуальны). Из множества видов микроорганизмов,колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающиеповышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторныеотделы легких вызывать воспалительную реакцию даже при минимальныхнарушениях защитных механизмов. Перечень типичных бактериальныхвозбудителей внебольничной пневмонии представлен в табл. 1.

Таблица 1 Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Возбудитель	Частота обнаружения
Streptococcus pneumoniae	30,5% (7-76%)
Mycoplasma pneumoniae	12,5% (0-24%)
Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae	12,5% (0-24%)
Legionella pneumophila	4,8% (0-14%)
Haemophilus influenzae	4,5% (1-16%)
Возбудители семейства Enterobacteriaceae	3,0% (0-28%)
Staphylococcus aureus	0,5% (0-4%)
Другие возбудители	2,0% (0-6%)
Возбудитель не обнаружен	39,5% (3-75%)

Пневмококки (Streptococcus pneumoniae) остаются самым частымвозбудителем внебольничной пневмонии. Два других часто выявляемыхвозбудителя - М.pneumoniae и C.pneumoniae - наиболее актуальныу лиц молодого и среднего возраста (до 20-30%)- их этиологический"вклад" в старших возрастных группах более скромный (1-3%). L.pneumophila- нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезнаяпневмония занимает второе место после пневмококковой по частотесмертельных исходов заболевания. H.influenzae чаще вызывает пневмониюу курильщиков и больных хроническим бронхитом/хронической обструктивнойболезнью легких. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (редкодругие представители семейства Enterobacteriaceae) - неактуальныевозбудители пневмонии, как правило, у больных с известными факторамириска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная,печеночная недостаточность и др.). S. aureus - наиболее вероятносвязать развитие внебольничной пневмонии с этим возбудителем улиц пожилого возраста, наркоманов, больных, переносящих грипп,и др.

Чрезвычайно важным является разделение внебольничной пневмониипо степени тяжести - на нетяжелую и тяжелую (Критерии тяжелоготечения пневмонии: общее тяжелое состояние больного (цианоз, спутанностьсознания, бред, температура тела > 39°С)- острая дыхательнаянедостаточность (одышка - число дыханий > 30/мин, при спонтанномдыхании - рO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/л или лейкопения < 4*10⁹/л,двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация,массивный плевральный выпот, азот мочевины > 10,7 ммоль/л)).Среди возбудителей нетяжелой внебольничной пневмонии доминируютS.pneumoniae, М.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, тогдакак актуальными возбудителями тяжелой пневмонии наряду с пневмококкомявляются L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

1. Активность антибиотиков против основных возбудителей заболевания

В качестве препаратов выбора приведены антибиотики, предназначенныекак для применения внутрь, так и для парентерального введения.Их назначение определяется тяжестью течения внебольничной пневмонии.

При возможности лечения в амбулаторных условиях (нетяжелая внебольничнаяпневмония) предпочтение следует отдавать приему антибактериальныхпрепаратов внутрь.

S.pneumoniae. Стандартом антипневмококковой антибактериальнойтерапии являются бензилпенициллин и аминопенициллины. По фармакокинетическимхарактеристикам амоксициллин предпочтительнее ампициллина (в 2раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Бета-лактамныеантибиотики других групп по уровню антипневмококковой активностине превосходят указанные препараты. Вопрос о выборе антибиотикапри лечении пенициллинрезистентной пневмококковой инфекции доконца еще не решен. Согласно имеющимся ограниченным данным, бензилпенициллини аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность при инфекциях,вызванных умеренно устойчивыми и устойчивыми к пенициллину пневмококками,однако, возможно, применение цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим,цефтриаксон) в таких случаях предпочтительнее. Как свидетельствуютрезультаты отдельных исследований, резистентность пневмококковк пенициллину и другим бета-лактамам не является существеннойпроблемой для России.

Из числа пневмонии исключены острые очаговые поражения респираторныхотделов легких неинфекиионнои природы, сосудистого происхождения,а также входящие в симптомокомплекс отдельных высококонтагиозныхинфекции (чума, брюшной тиф, грипп, сап и др.) и туберкулеза.

Высокой антипневмококковой активностью обладают макролидные антибиотики.Между 14-членными (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин)и 15-членными (азитромицин) макролидами наблюдают полную перекрестнуюрезистентность, при этом часть штаммов S.pneumoniae может сохранятьчувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, джозамицин,мидекамицин). Распространенность резистентных к эритромицину пневмококковв нашей стране невелика (< 5%).

Доступные в России фторхинолоны (В настоящее время фторхинолоныс антипневмококковой активностью - так называемые респираторныефторхинолоны - (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин,гатифлоксацин и др.) в России не зарегиcтрированы) (офлоксацин,ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отношениипневмококков.

Роль тетрациклинов и особенно ко-тримоксазола как антипневмококковыхпрепаратов ограничена вследствие распространения приобретеннойустойчивости к ним возбудителя.

H.intiuenzae. Высокоактивны против гемофильной палочки аминопенициллины.Однако в настоящее время до 30% штаммов возбудителя продуцируютбета-лактамазы широкого спектра, способные разрушать природныеи полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го поколения,частично цефаклор. В этой связи средствами выбора в лечении внебольничнойпневмонии, вызванной штаммами H.influenzae, продуцирующими бета-лактамазы,являются "защищенные" аминопенициллины (амоксициллин/клавулановаякислота, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины 2-го поколения.

Высокоактивны в отношении гемофильной палочки фторхинолоны, устойчивостьк ним встречается редко.

Макролиды обладают незначительной, но клинически значимой активностью.

S.aureus. Средствами выбора для лечения инфекций нижних дыхательныхпутей, вызванных S.aureus (с учетом продукции бета-лактамаз большинствомштаммов), являются оксациллин, "защищенные" аминопенициллины,цефалоспорины 1-2-го поколения.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствами выбора для лечения микоплазменнойи хламидийной пневмонии являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).Достоверных сведений о приобретенной резистентности микроорганизмовк этим антибиотикам нет. Определенной активностью против этихвнутриклеточных микроорганизмов обладают распространенные фторхинолоны(офлоксацин, ципрофлоксацин).

Legionella spp. (прежде всего L.pneumophila). Препаратом выборадля лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин. Вероятно,равными ему по эффективности могут быть и другие макролиды (данныеограничены). Имеются сведения, обосновывающие включение рифампицинав терапию легионеллезной пневмонии в комбинации с макролидами.Высокоактивны и клинически эффективны распространенные фторхинолоны(офлоксацин, ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Этиологическая роль представителей семействаEnterobacteriaceae (чаще всего E.соli и Kiebsiella pneumoniae)в развитии внебольничной пневмонии неоднозначна (см. выше). Механизмыразвития устойчивости (бета-лактамазы) распространенных во внебольничныхусловиях микроорганизмов не оказывают влияния на цефалоспорины3-го поколения, что делает их средствами выбора.

2. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Среди пациентов с внебольничной пневмонией целесообразно выделитьгруппы со сходной этиологией заболевания и, соответственно, нуждающихсяв сходной антибактериальной терапии. В тех случаях, когда этовозможно, выделяются антибиотики первого выбора и альтернативные(см. табл. 2).

Таблица 2 Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничнойпневмонии

Особенности нозологической формы	Наиболее актуальные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет безсопутствующих заболеваний	S.pneurnoniae, М.pneumoniae, Н.influenzae, С.pneumoniae	Оральные аминопенициллины или макролиды	Доксициклин	Микробиологическая диагностика (?)¹
Пациенты в возрасте >60 лет с сопутствующими заболеваниями	S.pneurnoniae, Н.influenzae, Enterobacteriaceae, Legionellaspp., С.pneumoniae	"Защищенные" оральные аминопенициллины +/- оральные макролиды.Оральные цефалоспорины 2-го поколения +/- оральные макролиды	-	Микробиологическая диагностика (?)¹
Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо отвозраста	S. pneumoniae, Legionella spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcusaureus, С.pneumoniae	Парентеральные цефалоспорины 3-го поколения²+ парентеральные макролиды	Парентеральныe фторхинолоны³	Целесообразны микробиологическое исследование мокроты, гемокультура,серологическая диагностика

Примечания. ¹Рутинная микробиологическая диагностиканедостаточно информативна и не оказывает существенного влияния навыбор антибактериального перпатата.
²При тяжелом течении пневмонии использовать максимальныедозы цефотаксима или цефтриаксона.
³Офлоксацин или ципрофлоксацин.

3. Дозы и кратность введения антибиотиков

Дозы основных антибактериальных препаратов и кратность их введениявзрослым больным внебольничной пневмонией представлены в табл.3.

Таблица 3. Дозы антибактериальных препаратов и кратностьих введения при внебольничной пневмонии

Антибиотики	Доза (для взрослых)
Бензилпенициллин	1-3 млн ЕД в/в с интервалом 4 ч
Оксациллин	2,0 г внутривенно с интервалом 4-6 ч
Ампициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин	0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч
Амоксициллин/клавулановая кислота	500 мг внутрь с интервалом 6-8 ч
Амоксициллин/клавулановая кислота	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)	750,0 мг внутрь с интервалом 12 ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 8-12 ч
Цефазолин	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефуроксим натрий	0,75-1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил	500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Цефаклор	500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г внутривенно с интервалом 4-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г внутривенно однократно в сутки
Эритромицин	1,0 г внутривенно с интервалом 6 ч
Эритромицин	500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Кларитромицин	500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Кларитромицин	500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Спирамицин	1,5-3,0 млн ME (0,75-1,5 г) внутривенно с интервалом 12ч
Спирамицин	3 млн ME (1,0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин	3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч- 5-дневныйкурс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 г с интервалом 24ч
Мидекамицин	400 мг внутрь с интервалом 8 ч
Ципрофлоксацин	400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Офлоксацин	400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Рифампицин	500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Доксициклин	200 мг внутрь с интервалом 24 ч

4. Пути введения антибиотиков

В лечении нетяжелой внебольничной пневмонии предпочтение следуетотдавать антибиотикам для приема внутрь. Напротив, при тяжеломтечение заболевания антибиотики вводят внутривенно. Впрочем, впоследнем случае высокоэффективным может оказаться и ступенчатаяантибактериальная терапия, которая предполагает переход с парентеральногона непарентеральный (обычно перорольный) путь введения в возможноболее короткие сроки с учетом клинического состояния пациента.Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительностипарентерального введения антибактериального препарата, что минимизируетстоимость лечения и сокращает сроки пребывания больного в стационарепри сохранении высокой терапевтической эффективности. Оптимальнымвариантом ступенчатой терапии является последовательное использованиемдвух лекарственных форм (для парентерального введения и приемавнутрь) одного и того же антибиотика, что обеспечивает преемственностьлечения. Переход с парентерального на пероральный способ примененияантибиотика следует осуществлять при стабилизации течения илиулучшении клинической картины заболевания:

уменьшение интенсивности кашля;
уменьшение объема экспекторируемой мокроты;
уменьшение одышки;
нормальная температура тела при ее двух последовательных измеренияхс интервалом 8 часов.

На практике возможность перехода на пероральный способ введенияантибиотика появляется в среднем через 2-3 дня после начала лечения.

5. Длительность антибактериальной терапии

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапияможет быть завершена по достижении стойкой нормализации температурытела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность леченияобычно составляет 7-10 дней.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной/хламидийнойили легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальнойтерапии должна быть большей (риск рецидива инфекции) - 2-3 неделии 3 недели, соответственно.

Длительность введения антибактериальных препаратов при осложненныхвнебольничных пневмониях определяют индивидуально.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологическихпризнаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжениюантибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаевих разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматическойтерапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторнойи рентгенологической симптоматике необходимо провести ряд дополнительныхисследований (повторные бактериологические исследования мокроты/бронхиальногосекрета, фибробронхоскопия, КТ органов грудной клетки, перфузионноесканирование легких/окклюзионная ультразвуковая флебография идр.) , в том числе и для исключения ряда серьезных синдромосходныхзаболеваний/ патологических состояний: локальная бронхиальнаяобструкция (карцинома), туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии,застойная сердечная недостаточность и др.

6. Основные ошибки антибактериальной терапии

Широкое использование в Российской Федерации аминогликозидов/гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии.

Антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковойактивностью.

Широкое использование ко-тримоксазола в терапии внебольничнойпневмонии.

Распространенность в России штаммов S.pneumoniae, резистентныхк препарату- частые кожные аллергические реакции, наличие болеебезопасных препаратов.

Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" опасностьюразвития резистентности.

Показаниями для замены антибиотиков являются: а) клиническаянеэффективность, о которой можно судить через 48-72 часа терапии-б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отменыантибиотика- в) высокая потенциальная токсичность антибиотика(например, аминогликозиды), ограничивающая длительность его применения.

Продолжение (и модификация) антибактериальной терапии при сохраненииотдельных рентгенологических и/или лабораторных признаков заболевания(очагово-инфильтративные изменения в легких, ускорение COЭ и т.д.)вплоть до их полного исчезновения.

Основным критерием для прекращения антибактериальной терапииявляется регресс клинических проявлений внебольничной пневмонии(прежде всего стойкая апирексия). Сохранение же отдельных лабораторныхи/или рентгенологических признаков болезни не является абсолютнымпоказанием к продолжению антибактериальной терапии (см. выше).

Частое назначение антибиотиков с нистатином.

Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатинапри кандидозе у больных внебольничной пневмонией без иммунодефицита,необоснованные экономические затраты.