Первая медицинская помощь и порядок наблюдения детей с острой пневмонией. Лечение в домашних условиях

Главное в лечении пневмоний в домашних условиях — это своевременный и правильный выбор этиотропного средства (антибиотиков), ориентировочные рекомендации представлены в табл. 19.

Возраст, форма	Вероятная этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1 -6 месяцев, с высокой темпе­ратурой, ин-фильтративной тенью	Стафилококк, кишечная па­лочка и другая Гр (-) кишеч­ная флора	Парентерально: ампиокс, амоксициллин, амоксиклав, цефалоспорины 1-2-го по­коления	Аминогликозиды 2-го и цефалоспорины 3-4-го поколений, ванкомицин, имипенемы
1-6 месяцев, афебрильное заболевание, с диффузными изменениями на К-грамме	Хлам иди и, реже пневмоцисты, уреаплазмы	Внутрь: бисептол, эритромицин, макролиды (сумамед, рулид и др.)	Парентерально: бисептол, клиндамицин, макро­лиды, цефалоспорины 3-4-го по­коления
6 месяцев — 15 лет, неосложненная, гомо­генная инфильт­рация	Пневмококк, реже гемофильная па­лочка	Внутрь: оспен, амоксициллин, амоксиклав, зиннат	Парентерально: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 2-3-го поколения
6 месяцев — 15 лет, очагово-сливная тень, плеврит, дест­рукция легких, токсикоз	Пневмококк, гемофильная палочка, редко стрептококк, стафилококк	Парентерально: пенициллин, амоксициллин, аугментин, цефалоспорины 2-3-го поколения	Парентерально: цефалоспорины 3-4-го, аминог­ликозиды 2-3-го поколений в ком­бинации, имипенемы
5-15 лет, него­могенная тень, обилие влажных хрипов	Микоплазма, хламидия (Clam. Pneumonia)	Внутрь: эритро­мицин, оумамед, рулид и другие макролиды, би­септол	Парентерально: линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, бисептол

Примечание. Бисептол, гентамицин, ампициллин мало эффективны при пневмониях, вызванных пневмококком и другими бактериями- бисептол (котримоксазол) эффективен только при хламидиозных и микоплазмозных процессах в легких.

Выбор дозы препаратов, наиболее часто используемых в амбулаторной практике педиатрами, представлен в табл. 20.

Группа	Наименование препаратов	Суточная доза, мг/кг
Для орального применения
Пенициллины	Оспен, клиацил	20-30
	Амоксициллин	30-50
	Амоксиклав, аугмснтин	30-50
Цефалоспорины	Цефалексин (1 поколение)	25-50
	Цефадроксол (1)	25-50
	Цефуроксим (2) — зиннат	50-100
	Цефаклор (2)	20-40
	Цефподоксим (3) — орелокс	5-10
	Цефтибутен (3) — цедекс	8-10
	Цефиксим (3)	8-10
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин — ципробай	20-30
(старше 12 лет)	Нормфлоксацин — нолицин	10
	Офлоксацин — таривид	10-20
Макролиды	Эритромицин	40-50
	Азитромицин — сумамед	5 (10 в 1-й день)
	Джозимицин — вильпрофен	30-50
	Мидекамицин — макропен	20-50
	Рокситромицин — рулид	5-8
	Спирамицин — ровамицин	50
Котримоксазол	Бисептол, бактрим, септрим	30-40 (6-8 по ТМТ)
Тетрациклины	Доксициклин — вибрамицин	2-4
(старше 8 лет)	Метациклин — рондомицин	7-10
Для парентерального применения
Пенициллины	Бензилпенициллин	50-200 мг/кг
	Ампициллин, ампиокс	-";
	Амоксиклав, аугмснтин	30-50
	Уназин	100-150
«Антисинегнойные»	Пиперциллин	150-300
пенициллины	Тазобактам	50-100
	Азлоциллин	200-300
	Тнкарциллин (клавулан. к-та) Карбенициллин	200-400 300-500
	Азтреонам	150-250
Цефалоспорины	Цефазолин (1)	50-100
	Цефманлол (2)	-";
	Цефтазидим (3)	30-50
	Цефотаксим (3)	50-100
	Цефтриаксон (3) — лонгоцеф	20-80
	Цефтазидим (3) — фортум	-";
	Цефперазон (3) — цефобид	-";
	Цефепим (4) — кейтеи	20-50
Карбапенемы	Меронем	20-40
	Тиенам	20-40
Ванкомицин	Ванкомицин	20-40
Полимиксины	Коломицин (полимиксин Е)	50
Аминогликозиды	Гентамицин	5-7
	Амикацин (2)	15
	То(5рамицин, сизомицин (2)	3-5
	Нетилмицин (2)	6-8
Линкозамины	Линкомицин	30-50
	Клиндамицин	20-40
Бисептол	Бисептол	30

Примечание. Спирамицин (ровамицин) назначается внутрь без ограничения в возрасте (парентерально — с 12 лет)- цефобид обладает антисинегнойной активностью- фторхи-нолоны назначаются детям с 14-летнего возраста- карбапенемы (тиенам, меронем) разрешены к применению детям с 1 месяца- ванкомицин, рифампицин являются антистафилококковыми препаратами резерва.

Выбор антибактериальных препаратов в зависимости от клинической ситуации представлен в табл. 21.

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотики первого ряда	Альтернативный препарат
Первичная долевая пнев­мония	Пневмококк	Пенициллины, макролиды	Эритромицин, цефалоспорины
Первичная атипичная пневмония	Микоплазма, легионелла, хламидия	Эритромицин, макролиды, бисептол	Цефалрепорины 3-го поколения, метронидазол, бисептол
Пневмония на фоне хро­нического бронхита	Гемофильная па­лочка, стрептококк	Ампициллин, макролиды	Левомицетин, цефалоспорины 2-3-го поколения
Пневмония на фоне гриппа	Стафилококк, пневмококк, гемо­фильная палочка	Ампиокс, аугментин, амоксиклав	Цефалоспорины 2-3-го поколе­ния, ванкомицин

Основная тактика терапии при приобретенных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грам-положительных возбудителей. В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина (Приказ МЗ РФ № 725), однако изменение спектра возбудителей амбулаторных пневмоний с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и др., не чувствительных к пенициллину бактерий, заставляет изменить эту тактику. Появление пенициллинрезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.

Точка зрения, принятая в 80-е годы, согласно которой в первую очередь необходимо назначение макролидов, в настоящее время пересматривается в связи с появлением резистентных штаммов пневмококка и сомнительной активностью этой группы препаратов в отношении Haemophylus influenzae. На практике предположение о пневмококковой инфекции (реже спровоцированной Н. influenzae) требует назначения в первую очередь бета-лактамного антибиотика (ампициллина или амоксициллина). Несколько позже распространение получил аугментин, амоксиклав (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой, которая обеспечивает антибиотику защиту от энзиматической деградации бета-лактамазой).

Если же через 48 часов не наблюдается клинического эффекта, то производят замену полусинтетических пенициллинов на эритромицин (или другие макролиды новой генерации), предполагая наличие атипичных патогенов (легионелл, хламидий, микоплазм). Удобство в назначении рулида, сумамеда и ровамицина состоит в том, что они назначаются перорально и имеют по сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хорошо концентрируется в местах воспаления легких, что достигается их способностью проникать в альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки слизистой оболочки дыхательных путей.

При отсутствии эффекта от макролидов в течение следующих 48 часов больного госпитализируют в стационар. При тяжелом течении приобретенной пневмонии антибиотиками выбора являются цефалоспорины, минимум третьей генерации.

Вероятно, в будущем эта стратегия проведения антибактериальной терапии будет изменяться вследствие развития резистентности возбудителей одновременно к пенициллинам и макролидам. Внедрение фторхинолонов, активных в отношении пневмококка, могло бы в ближайшем будущем значительно улучшить эффект второго этапа лечения (при неудачной терапии пенициллином). Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны также при лечении пневмоний, вызванных Н. influenza, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Программы лечения больных включают обязательное проведение антибцотикотерапии с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии, только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллинов с аминогликозидами или/и цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванко-мицин и др.). Выбор антибиотиков в зависимости от возбудителей и с учетом клинической ситуации представлен в таблицах 1 и 2.

Оценка эффективности антибактериальной терапии производится в течение первых 2-3 суток (с заменой или комбинацией а/б в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).

Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от характера и дозы возбудителя, его чувствительности к антибиотику, состояния иммунитета больного, наличия осложнений и т. д. При неосложненной пневмонии курс лечения антибиотиками продолжается не более 3-4 дней после нормализации температуры.

Патогенетически оправданы все способы улучшения бронхиального дренажа (ингаляции с бронхолитиками, муколитиками, отхаркивающими средствами, массаж грудной клетки, ЛФК и др.). По показаниям — кислородотерапия, дезинтоксикация. В период разрешения пневмонии возрастает роль противовоспалительных` и симптоматических средств, а.также немедикаментозных методов лечения (физиотерапия и др.).

Критериями эффективности лечения пневмонии являются:
— клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, улучшение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.;
— лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КЩС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.;
— рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата — через 2-4 недели от начала заболевания;
— функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.

Эффективность лечения пневмоний у детей оценивается как полный или частичный эффект, либо его отсутствие.

Полный эффект:
— падение температуры ниже 38 °С в течение 24-48 часов при неосложненной пневмонии или 3-4 суток при осложненной;
— улучшение состояния и аппетита, уменьшение одышки;
— улучшение И-логической картины или отсутствие отрицательной динамики;
— продолжение антибактериальной терапии при введении препаратов внутрь.

Частичный эффект:
— сохранение фебрильной температуры свыше указанных сроков;
— улучшение состояния, аппетита, снижение одышки;
— отсутствие ухудшения И-логической картины;
— продолжение назначенной антибактериальной терапии.

Отсутствие эффекта:
— сохранение высокой температуры;
— ухудшение общего состояния и других патологических явлений;
— смена антибиотиков через 24-36 часов терапии (при подозрении на анаэробную этиологию пневмонии добавляется метронидазол).

Длительность антибактериальной терапии:
— при неосложненной пневмонии — до получения четкой клинико-рентгенологической положительной динамики и еще не менее 3-х дней нормальной температуры (курс терапии обычно составляет 7-10 дней);
— при осложненной пневмонии — до полной ликвидации осложнений и еще не менее 5 дней (курс терапии 10-14 дней).

Наблюдение на участке

Кратность наблюдения за детьми при лечении на дому зависит от возраста. Так, дети первого года жизни осматриваются участковым педиатром ежедневно, до выздоровления. Дети старше года наблюдаются педиатром каждый день в течение острого периода заболевания, в среднем 7 дней, а далее направляются в отделение восстановительного лечения на реабилитацию, которая включает лечебную гимнастику, массаж, кислородные коктейли, мембраностабилизаторы, иммуномодуляторы, адаптогены, витамины с микроэлементами, физиотерапию, ингаляции.

Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую пневмонию, осуществляет участковый педиатр в течение 1 года при неосложненной пневмонии и 2 года — при осложненной (Приказ МЗ РФ № 725 от 1983).

План наблюдения

Осмотр участкового педиатра:
— в возрасте до 3 месяцев в первые 6 месяцев после болезни осмотр проводится 2 раза в месяц- во вторые 6 месяцев — 1 раз в месяц;
— в возрасте 3-12 месяцев — 1 раз в месяц;
— в возрасте 1-3 лет — 1 раз в 1,5 месяца;
— в возрасте старше 3-х лет — 1 раз в 3 месяца.

Осмотр ЛОР-врачом — 2 раза в год, пульмонологом — 1 раз в год. Общий анализ крови и мочи — 1 раз в 3 месяца.

Наибольшее внимание при диспансеризации требуют дети:
— перенесшие пневмонию с легочными и легочно-плевральными осложнениями, затяжным течением или рецидивирующей клиникой (кашель, лихорадка, локализованные хрипы);
— повторно болеющие острой пневмонией;
— выписанные из стационара с остаточными явлениями;
— если в течение 4-6 недель активного лечения остаточные явления сохраняются, то ребенок должен быть осмотрен пульмонологом;
— при повторных эпизодах острой пневмонии в течение года дети должны быть осмотрены иммунологом;
— при наличии фоновых состояний, поддерживающих изменения в легких (рахит, гипотрофия, хронические очаги инфекции в носоглотке и др.), детей целесообразно направлять на лечение в загородные санатории для реабилитации.

В конце года врач, обсудив состояние ребенка с пульмонологом, оформляет эпикриз, в котором отражает причины неблагоприятного течения острой пневмонии и четко на основании клинико-рентгенологических данных (а у детей старше 5 лет — спирографии) характеризует исход. При выздоровлении ребенок снимается с диспансерного учета.

При формировании хронической пневмонии, пневмосклероза, наличии врожденной аномалии легких ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению с ведением формы 030 у.

Установление последних диагнозов является основанием для оформления на ребенка формы 030 у. Обобщающая схема диспансерного наблюдения детей, перенесших острую пневмонию, приведена в табл. 22.

Частота осмотра специалистами	Обратить внимание	Дополнительные исследования	Основные пути оздоровления	Длительность наблюдения	Вакцинация
Участковый педиатр: дети в возрасте до 3 лет осматривает 2 раза в 3 мес., старше 3 лет — 1 раз в 3 мес. ЛОР-врач: 2 раза в год	Утомляемость, кашель, одышку, физикальные данные (перкуссия, аускультация) лихорадка, аллер­гические проявле­ния	Общий анализ крови, ФВД, К-графия лег­ких — по пока­заниям	Рациональное питание. Коррекция дыхания. Санация очагов хронической инфекции. Фитотерапия. Профилактика интеркуррентных заболеваний. Про­филактические физиопроце­дуры: горячие ванны, гор­чичники, банки, точечный массаж.	1 год (без осложнений) и 2 года (ос­ложненная пневмония)	Освобождение на 2 мес.

Восстановительное лечение проводится в течение 1— 2 месяцев:
— дыхательная гимнастика, ЛФК;
— ароматерапия;
— витаминотерапия, кислородные коктейли;
— мембраностабилизаторы;
— рефлексотерапия, апитерапия;
— аппаратная физиотерапия;
— на фоне ЧБД — иммуномодуляция с помощью препаратов из табл. 10.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила