Антибиотики в стоматологии

Видео: Методы лечения пародонтоза

Цель рациональной антибактериальной химиотерапии — выбор наиболее активного при данной патологии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях необходимую для подавления роста патогенной микрофлоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность терапии зависят от локализации и тяжести течения болезни, ранняя отмена лекарства может привести к рецидиву заболевания.

При упорных хронических инфекционно-воспалительных процессах полости рта и челюстно-лицевой области существует возможность в течение 18—24 ч определить чувствительность микрофлоры гнойного очага к антибактериальным ЛС с помощью «кассетного» микрометода. До получения результатов исследования обычно назначают антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с синтетическими химиотерапевтическими средствами, протеолитическими ферментами, витаминами, иммуномодуляторами, адаптогенами, снижающими побочное действие антибиотиков и уменьшающими развитие устойчивых форм микроорганизмов.

Для этиотропной терапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области наиболее широко используются антибиотики.

Применение

В стоматологической практике антибиотики применяют:

• при лечении острых и обострений хронических гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области: периостита, остеомиелита, перикоронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны, одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфекционных заболеваний полости рта;
• для профилактики инфекционных осложнений. ЛС назначают перед травматичными стоматологическими вмешательствами пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим противобластомные средства, иммунодепрессанты и т.д.

Видео: После визита в стоматологию красноярка оказалась в реанимации с гнойным воспалением челюсти

При выборе средства учитывают, что в развитии кариозного процесса значительная роль отводится кислотообразующим бактериям (стрептококки, лактобактерии, актиномицеты).

При истинно одонтогенной инфекции наряду с факультативными бактериями, прежде всего зеленящими стрептококками (S. mutans, S. milleri), выделяется анаэробная флора (Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.), что обусловливает включение в терапию ЛС, активно действующих на грамположительную флору (пенициллины, макролиды), иногда в сочетании с активным в отношении анаэробов синтетическим химиотерапевтическим средством метронидазолом.

В то же время при заболеваниях пародонта преобладают грамотрицательные анаэробы (бактероиды, фузобактерии), спирохеты. При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют грамотрицательные анаэробы (P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, A. actinomycetemcomitans, Copnocytophaga spp.), и ЛС выбора при данной патологии являются химиотерапевтические средства, активные при анаэробной инфекции, такие как доксициклин, амоксиклав, цефалоспорины, макролиды в сочетании с метронидазолом, линкозамиды, фузидин.

Для обеспечения безопасности антибиотикотерапии следует учитывать соматическое состояние пациента и побочные эффекты, вызываемые выбранным ЛС. При системном введении антибиотиков возможно развитие осложнений, обусловленных аллергическими и токсическими реакциями, угнетением иммунной системы, развитием дисбактериоза и суперинфекции, в т.ч. грибковых заболеваний, приобретением бактериями резистентности к антимикробным ЛС, хронизацией инфекции.

Многочисленные исследования показали, что инфекции челюстно-лицевой области обычно вызываются смешанной микрофлорой, включающей 3—5 и более микроорганизмов, которые постоянно присутствуют в полости рта. При проведении комбинированной химиотерапии следует учитывать совместимость выбранных средств. Так, пенициллины и цефалоспорины, действующие на синтез белка оболочки, наиболее эффективны в период роста и размножения микробной клетки, в связи с чем их нерационально сочетать с бактериостатически действующими антибактериальными ЛС (макролидами, тетрациклинами, линкомицином, сульфаниламидами и др.). Поскольку при проведении комбинированной химиотерапии каждое ЛС используется в полной терапевтической дозе, не рекомендуется сочетать ЛС, имеющие одинаковые побочные эффекты.



Трудность антибиотикотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области нередко обусловлена наличием в очаге инфекции аэробных и анаэробных возбудителей разных групп, значительно различающихся по своей чувствительности к химиотерапевтическим средствам. Использование в таких случаях ЛС, действующих только на аэробную флору, может привести к селективному прогрессивному росту анаэробной флоры в очаге гнойной инфекции.

Эффективность

Наиболее эффективны в отношении анаэробной флоры антибиотики группы линкозамидов (линкомицин, клиндамицин), макролидов (эритромицин, азитромицин, рокситромицин), тетрациклины (доксициклин), фениколы (левомицетин), грамицидин С. Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) действуют преимущественно в отношении грамположительной анаэробной флоры (пептококки, пептострептококки, актиномицеты) и недостаточно эффективны в отношении пародонтопатогенной микрофлоры грамотрицательной группы (P. melaninogenica, F. nucleatum).

За последние годы также отмечается все большее участие в развитии гнойно-воспалительных процессов полости рта и челюстно-лицевой области микроорганизмов с естественной или приобретенной устойчивостью к антибактериальным средствам.

Большинство возбудителей гнойно-воспалительных процессов малочувствительны к антибиотикам первого поколения (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин), что привело к более широкому использованию в стоматологии пенициллинов и цефалоспоринов 3—4-го поколений, антибиотиков группы линкозамида и макролидов. Аминогликозиды (канамицин, гентамицина сульфат, сизомицин, тобрамицин) обладают широким спектром антибактериального действия, в т.ч. и на грамотрицательную аэробную флору, роль которой в последнее время при флегмонах челюстно-лицевой области возрастает. Однако к ним малочувствительна анаэробная флора, и существует естественная резистентность многих возбудителей одонтогенной инфекции к аминогликозидам, что ограничивает их применение в стоматологии.



Наиболее часто при инфекционных процессах в челюстно-лицевой области назначают внутрь азитромицин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампиокс, ампициллин, доксициклин, линкомицин, клиндамицин, оксациллин, тетрациклин, эритромицин. Для инъекционного введения в стоматологии применяют линкомицин, клиндамицин, оксациллин, реже — гентамицин. Местно используют гентамицин (мазь), левомицетин в составе левовинизоля (аэрозоль) и левомеколя (мазь), синтомицин (линимент), эритромицин (мазь).

При снижении чувствительности микрофлоры к этим антибиотикам назначают современные средства из группы макролидов (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин), последние поколения беталактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов), а также их сочетания с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Однако формирование резистентности отмечается даже к новым высокоактивным ЛС, особенно при нарушении основных правил химиотерапии.

Антибактериальная терапия

Правильный выбор ЛС и схемы его применения позволяет повысить эффективность и безопасность антибактериальной терапии.

Бета-лактамы — антибиотики, имеющие в молекуле бета-лактамное кольцо, которое и определяет их антибактериальные свойства.

К бета-лактамам относятся пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы и моно-бактамы. Большинство бета-лактамных антибиотиков имеет широкий спектр действия, но они плохо проникают в клетки макроорганизма и не действуют на внутриклеточные микроорганизмы (риккетсии, хламидии, бруцеллы и др.) и микоплазму.

Бета-лактамные антибиотики относят к бактерицидным антибиотикам. Механизм их действия обусловлен влиянием на синтез клеточной стенки, нарушением образования поперечных связей между молекулами основного компонента наружной мембраны микроорганизмов — петидогликана, что приводит к гибели клетки. Синтез клеточной стенки происходит в период роста и размножения микроорганизма, поэтому в этот период клетка наиболее чувствительна к бета-лактамам.

В стоматологической практике из бета-лактамных антибиотиков в основном используются пенициллины и цефалоспорины.

Карбапенемы (имипенем, меропенем), имеющие наиболее широкий спектр антимикробной активности, в основном применяются при тяжелых госпитальных инфекциях. Приобретенная устойчивость к ним развивается редко.

Монобактамы (азтреонам), активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в стоматологической практике не используются.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян