Антибактериальная терапия пневмонии у детей

пособие для врачей ^{Статьявзята из журнала "Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия",№1,Том 2, 2000 г. с разрешения редакции}

ЭтиологияВыбор стартового препарата зависит от чувствительностинаиболее вероятного возбудителя, возраста ребенка, ситуации, предшествующейзаболеванию, а также клинической картины. Пневмонии у новорожденных. У новорожденныхпреобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и нозокомиальное(в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмониинаблюдаются у доношенных, в основном после 3–6 нед жизни, у недоношенных– после 1,5–3 нед(см. следующий раздел).
Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококкамигруппы B (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями – Escherichiacoli, Klebsiella pneumoniae,реже – Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простогогерпеса и грибами рода Candida.
Этиологическое значение таких внутриклеточных микроорганизмов,как Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, твердо не доказано и является предметом исследований.У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызванаPneumocystis carinii.
Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месжизни. В этом возрастепневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клиническихпроявлений. Это типичные – фокальные (очаговые, сливные), развивающиесяна фоне высокой лихорадки, и атипичные – с преимущественно диффузнымиизменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальнойтемпературе тела.
Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный,парагриппа и др.), E.colli и другая грамотрицательная кишечнаямикрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываютсяMoraxella catarrhalis, а Haemophilus influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%).
Основным возбудителем атипичных пневмоний являетсяChlamydia trachomatis.Инфицирование C.trachomatisпроисходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции – конъюнктивитв первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляетсяпосле 6–8 нед жизни.
В первом полугодии жизни пневмония может бытьпервым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов,что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительныйпроцент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводныйрефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательныебактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.
Внебольничные пневмонии у детей в возрастеот 6 мес до 6 лет. Как и у детей в первые 6 мес жизни, основнымивозбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный,парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и В и реже аденовирусы.
Из бактериальных возбудителей у детей старше6 мес преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний.Реже встречаются пневмонии, вызванные H.influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинствослучаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большогозначения в этиологии пневмонии.
Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae,наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев,еще реже – пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальнойпневмонии примерно в половине случаев.
Внебольничные пневмонии у детей в возрастеот 7 до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальнымвозбудителем типичных пневмоний является S.pneumoniae (35–40%). Крайне редко пневмонию вызывает b-гемолитический стрептококк группыА (Streptococcus pyogenes)и H.influenzae типаb.
В школьном возрасте увеличивается частота атипичныхпневмоний (до 20% и более), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более).
Нозокомиальные пневмонии отличаются отвнебольничных пневмоний следующими особенностями.
1. Спектром возбудителей. В этиологии госпитальныхпневмоний играет роль как больничная микрофлора, обычно резистентнаяк антибиотикам, так и аутомикрофлора пациента. Среди возбудителейчаще других встречаются E.coli, K.pneumoniae,Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,реже – S.aureus. Нередкоинфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнениилечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация,бронхоскопия, торакоцентез). Характер микрофлоры зависит от профилястационара и противоэпидемического режима.
При инфицировании аутомикрофлорой характер возбудителяи его чувствительность в значительной степени определяются терапией,которая проводилась накануне.
2. Множественной резистентности возбудителейк антибиотикам.
3. Тяжестью и частотой осложнений.
4. Высокой летальностью.
Вентиляционные пневмонии (ВП)
Ранние ВП – это пневмонии, развившиеся у пациентав первые 4 сут нахождения на ИВЛ. Они обычно обусловлены аутомикрофлорой– S.pneumoniae, H.influenzae.Поздние ВП отмечаются с 5-х суток ИВЛ, когда происходит сменаэтих возбудителей на синегнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер,энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии и значительнореже встречаются золотистый стафилококк, грибы.
Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями,в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препаратыв дозе 2 мг/(кг . сут) или 20 мг/сут, вызываются как обычной,так и оппортунистической микрофлорой.
У детей с первичными клеточными иммунодефицитамипневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальныхиммунодефицитах – пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.
У больных СПИДом детей, а также находящихсяна длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываютсяP.carinii, цитомегаловирусом,атипичными микобактериями (Mycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоненейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальныйвирус, энтеро- и аденовирусы) и грибы. При "терапии сопровождения"противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром,кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы соответственно играют меньшуюроль.
При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываютсяцитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоненейтропении – стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии– цитомегаловирусом, адено- и герпес-вирусами, часто в сочетаниис P.carinii и грибами,в более поздней стадии – пневмококком и H.influenzae.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам
S.pneumoniae. В России большинство штаммов пневмококка чувствительнык пенициллину, что позволяет использовать при лечении внебольничныхпневмоний пенициллины и макролиды. К ко-тримоксазолу более 1/3штаммов пневмококка устойчивы.
Пневмококки полностью устойчивы к гентамицинуи другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмонийантибиотиками данной группы недопустима. S.pyogenes (b-гемолитический стрептококк группыА), S.agalactiae (стрептококк группы В) всегда чувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.Ингибиторозащищенные b-лактамы не имеют преимуществ, так как стрептококки невырабатывают b-лактамазы.
H.influenzae. Большинство штаммов H.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину),азитромицину, цефалоспоринам II–IV поколений. Резистентность гемофильнойпалочки к аминопенициллинам может развиться вследствие продукцииb-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительностьк ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат,ампициллин /сульбактам) и цефалоспоринам II-IV поколений.
M.catarrhalis. Большинство штаммов M.catarrhalis продуцируют b-лактамазы. Они устойчивы к ампициллину и амоксициллину,но чувствительны к ингибиторозащищенным аминопенициллинам, цефалоспоринами макролидам.
S.aureus. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококковк оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкосамидам(кландамицину и линкомицину), цефазолину, макролидам и аминогликозидам.Во многих стационарах широко распространены метилциллинорезистентныеS.aureus (MRSA).
Таблица 1. Выбор антибиотиковпри терапии пневмоний у новорожденных детей

Видео: Лучший мировой опыт в создании клинических рекомендаций

Видео: Д.м.н. Тыренко В. В

Видео: Петунина Н.А. "Инсулинотерапия в комбинации с ингибиторами ДПП"

Неспорообразующиеанаэробы. Подавляющеебольшинство анаэробов чувствительны к ингибиторозащищенным пенициллинам,метронидазолу, карбапенемам, хлорамфениколу.
Возбудители атипичных пневмоний. Хламидии(C.trachomatis, C.pneumoniae) и микоплазмы всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам.Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмовк этим антибиотикам нет.
Чувствительность возбудителей нозокомиальных пневмоний зависитот эпидемиологической обстановки в стационаре и характера антибактериальнойтерапии.
Антибактериальная терапия пневмоний
Пневмонии у новорожденных. Лечение пневмонииу новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре.Антибиотики вводятся парентерально (табл. 1).
При внутриутробных пневмониях препаратами выбораявляются ампициллин, ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами.При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетаниис гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы кцефалоспоринам. Поэтому допустимо комбинировать цефалоспориныс ампициллином.
В лечении нозокомиальных пневмоний, особеннопоздних ВП, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллиновили цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При подозрениина пневмоцистную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковойэтиологии – флуконазол.
Внебольничные пневмонии. Эмпирическийвыбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний представленв табл. 2. Приведенные в графе "Антибиотики выбора" препаратыобладают примерно одинаковой эффективностью. Выбор между нимиосновывается на материальных возможностях.
При неосложненных пневмониях, особенно вамбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь.
Если терапия была начата с парентерального введенияпрепаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральноевведение антибиотика (ступенчатая терапия).
Не доказана эффективность одновременного назначенияпротивогрибковых препаратов (нистатин, леворин), антигистаминныхпрепаратов.
Лечение детей первых 6 мес жизни притипичных формах проводится, как правило, в условиях стационарас использованием парентерального введения антибиотиков. При типичныхпневмониях назначают амоксициллин клавуланат, ампициллин/сульбактам,ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являютсяцефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации саминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являютсясовременные макролиды.
При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенныепенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы(меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес),при пневмоцистной инфекции – ко-тримоксазол.
У детей в возрасте от 6 мес до 6 летлечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторнос назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбораявляются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксициллин/клавуланат,цефуроксим аксетил.
У детей со склонностью к аллергическим реакциямпредпочтительно назначать современные макролиды.
У детей в возрасте от 6 до 15 лет нетяжелыепневмонии лечатся в основном на дому с использованием пероральныхпрепаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, современныемакролиды и др. При атипичной пневмонии лечение целесообразноначинать с макролидов.
Тяжелые формы пневмоний у детей всехвозрастов, как правило, являются показанием к госпитализации.В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительныингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколений.При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетатьb-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы)с макролидами, а при грамотрицательной этиологии – с аминогликозидами.
Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическомстационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителяи его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативныйпрепарат проводится на основании бактериологических данных илиэмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выборав течение 36–48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенноевведение препаратов.
В избранных случаях при инфекциях, вызванныхграмотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могутбыть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин,офлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенныепенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы. При грибковойэтиологии назначают противогрибковые препараты.
Вентиляционные пневмонии. При раннихВП (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенныепенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат)или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являютсяальтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитываетсяпредшествующая терапия.
Если проведение ИВЛ начатос 3–4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяетсяалгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях (см. выше).
При поздних ВП назначают ингибиторозащищенныеантисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)или цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью(цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин,амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем,меропенем).
Пневмонии детей с иммунодефицитом. Даннаягруппа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условийна пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальнойтерапии. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры,который позволяет проводить этиотропное лечение.
Для эмпирической терапии у лиц с бактериальнойприродой пневмонии используют цефалоспорины III–IV поколений иливанкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется ко-тримоксазолв высоких дозах, при грибковой инфекции – противогрибковые препараты(флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции – ацикловир,при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Длительность терапиисоставляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях– 4–6 нед и более.
Критерии эффективности антибиотиков.Залогом успеха антибактериальной терап