АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

Основная масса (92-94%) острых заболеваний верхних дыхательных путей у детейобусловливается респираторными вирусами (ОРВИ) и в антибактериальном лечении ненуждается. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей сОРВИ достигает в поликлиниках 65-85%, а в некоторых стационарах 98%. Конечно, внекоторых случаях антибиотики назначать приходится и при неуверенности вбактериальном происхождении болезни из-за сложности диагностики, но лечить имивсех подряд - тактика негодная.

Такую частоту иногда пытаются объяснить попыткой предотвратить бактериальныеосложнения вирусной инфекции- эта тактика, как правило, не дает результатов подвум причинам. Во-первых, бактериальные осложнения развиваются обычно быстро,уже в первый день заболевания, на фоне вызываемых вирусами нарушениймукоцилиарного клиренса (система очищения дыхательных путей) и кратковременнойиммуносупрессии, так что их отсутствие в начале болезни позволяет прогнозироватьгладкое дальнейшее ее течение. Во-вторых, подавляемые антибиотикомчувствительные к нему представители обычной флоры дыхательных путей(пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка - Haemophilus influenzae) быстрозамещаются устойчивой флорой (стафилококки, Moraxella catarrhalis), на которую вслучае развития осложнения он действовать не будет.

Какие же заболевания следует лечить антибиотиками? Очевидно, что повышениетемпературы, насморк, кашель, головная или мышечная боль сами по себе неявляются поводом для назначения антибиотиков, так как сопровождают ОРВИ.

Ангина, острый тонзиллит, тонзил-лофарингит проявляются покраснениемзева и миндалин, гнойными пробками или налетами, болью в горле при глотании.Чаще всего, особенно у детей раннего возраста, их вызывают адено- илиэнтеровирусы- но в возрасте старше 4-5 лет повышается доля ангин, вызванныхгемолитическим стрептококком группы А, что может привести к развитию ревматизма.Для выявления стрептококка, а также для исключения дифтерии делают посевы иззева, без посева диагноз можно поставить лишь предположительно, впрочем этогодостаточно для назначения антибиотика с целью профилактики ревматизма.

Ангина может сопровождаться нагноением тканей глотки (глоточный абсцесс) иливовлечением в процесс лимфатического узла, обычно у угла нижней челюсти или нашее. Увеличение узлов часто сопутствует ангине, о лимфадените говорят при егонагноении. Эти осложнения проявляются болезненностью, высокой температурой,интоксикацией.

Средний отит - самое частое заболевание маленьких детей - проявляетсяболями в ухе, высокой температурой, симптомами интоксикации- при перфорациибарабанной перепонки видны выделения из уха. Отит вызывают пневмококки, режестрептококки и гемофильная палочка, а у детей, получавших недавно антибиотики, -стафилококки, Moraxella catharalis.

Синусит. Изменения в придаточных пазухах носа сопровождают большинствоОРВИ и не нуждаются в антибактериальном лечении. При присоединении бактериальнойинфекции (гемофильная палочка, пневмококк) эти изменения сохраняются более 3недель и обусловливают упорный насморк, заложенность носа, боли в области пазух.Стафилококковый синусит протекает остро, с покраснением и отеком мягких тканейлица и глазницы.

Острый бронхит - заболевание в основном вирусное, оно проявляетсякашлем, сухими и разнокалиберными влажными хрипами, обычно невысокойтемпературой. Лишь в 5-15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста,особенно в осенний период, лечение бронхита антибиотиками оправдано - этобронхиты, вызванные микоплазмой (Mycoplasma pneumoniae). Для них характерныобилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита.При сочетании бронхита с ангиной (что наблюдается нечасто) можно думать охламидийной его этиологии (Clamidia pneumoniae). Остальные бронхиты в примененииантибактериальных средств не нуждаются, в том числе и в поздние сроки, приусилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).

У части больных при отсутствии указанных выше достаточно легко выявляемыхбактериальных заболеваний все-таки нельзя снять подозрение на наличиебактериального осложнения, прежде всего пневмонии. Диагностика пневмониинесложна при наличие характерных физикальных изменений (укорочение перкуторногозвука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы надограниченным участком грудной клетки), но эти признаки наблюдаются далеко невсегда. Поэтому назначение антибактериальных средств оправдано и при наличииодного или нескольких следующих признаков:

температура выше 38°С более 3 дней;
одышка в отсутствие бронхиальной обструкции: у детей до 2 месяцев приналичии более 60 вдохов в минуту, у детей 3-12 мес - более 50 и у детей 1-3лет - более 40;
втяжения уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание в отсутствиебронхиальной обструкции;
выраженный токсикоз;
лейкоцитоз > 12 000 в 1 мкл, >5% палочкоядерных, СОЭ >20мм/час.

Во многих странах мира в последнее десятилетие наблюдается ростустойчивости флоры дыхательных путей, в значительной степени в связи снеоправданно широким применением антибиотиков, в том числе макролидов(эритромицин и др.). В России пневмококки и гемолитические стрептококки группы Аостаются чувствительными к пенициллинам, макролидам, линкомицину, цефалоспоринам1-3-го поколения, но устойчивы к ко-тримоксазолу (Бисептол, Бактрим),аминогликозидам (генгамицин), тетрациклину. Haemophilus influenzae сохраняет ичувствительность к ампициллину и амоксициллину, доксициклину, цефалоспоринам2-го и 3-го поколения. В отношении этого возбудителя мы наблюдаем потерючувствительности к пенициллину и цефалоспоринам 1-го поколения (цефалексин,цефазолин, цефадроксил), эритромицину- из числа макролидов на него устойчиводействует лишь азитромицин.

У детей с повторными синуситами и отитами, у леченных ранее антибиотикамиможно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки, моракселл,стафилококков) к антибиотикам. Moraxella catharalis обычно устойчива кпенициллинам, но чувствительна к макролидам, цефалоспоринам 2-3-го поколения,аминогликозидам. Стафилококки помимо пенициллина и ампициллина часто резистентнык цефалоспоринам.

Эти данные позволяют сделать рекомендации по рациональному выборуантибактериального препарата. До недавнего времени отечественные педиатрыотдавали предпочтение инъекционным антибиотикам, что было связано как с силойтрадиций, так и с нехваткой эффективных оральных препаратов. Среди последнихполучили распространение оральный феноксиметил-бензатин-пенициллин (оспен),новые макролиды (рокситромицин, мидекамицин и др., имеющие лучшиеорганолептические свойства, чем эритромицин), цефалоспорины 1-го поколения(цефалексин, цефадроксил), действующие на пневмо- и стрептококки, но они слабоили совсем не действуют на гемофильную палочку. Ампициллин, действующий на обаэтих возбудителя, при приеме внутрь плохо всасывается- однако его аналог -амоксициллин имеет такой же широкий спектр противомикробного действия ипрекрасно всасывается при приеме внутрь (даже при приеме вместе с пищей). Еслибиодоступность ампициллина составляет 40%, то амоксициллин в капсулах вкишечнике всасывается на 70%, в виде суспензии - на 80-90%, а в формерастворимых таблеток Флемоксин Солютаб - на 93%. Высокая биодоступностьФлемоксина Солютаб приближена к парентеральным формам, что, с одной стороны,обеспечивает терапевтическую концентрацию препарата в очаге инфекции, с другой -позволяет значительно снизить частоту и степень выраженности такого побочногоэффекта, как кишечный дисбактериоз. Неудивительно, что амоксициллин во всем мирестал наиболее широко применяемым антибиотиком при заболеваниях дыхательных путейу детей. Расширяется его использование и в России. В комбинации с клавуланатом(коамоксиклав, аугментин) амоксициллин действует и на возбудители (гемофильнаяпалочка, стафилококк, моракселлы и др.), выделяющие фермент лактамазу,разрушающую большинство природных и полусинтетических пенициллинов.

Антибиотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей

Видео: Компрессорный ингалятор, Omron CompAir C28 в Кишиневе - FastShop.in

Форма	Возбудитель	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
Отит средний острый	Пневмококк, стрептококк, гемофилюс	Внутрь: амоксициллин- оспен, макролид	Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим (внутрь, в/м)
Синусит острый негнойный	Пневмококк, гемофилюс	Внутрь: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат	Внутрь: цефуроксим, цефаклор (внутрь, в/м), азитромицин
Синусит гнойный	Золотистый стафилококк	В/в, в/м: оксациллин или цефазолин + гентамицин	Линкомицин в/м или ванкомицин в/в
Отит, синусит рецидивирующий, леченный антибиотиками	Устойчивые стафилококк, гемофилюс, реже Moraxella catharalis	Внутрь: амоксициллин/клавуланат, внутрь или в/м цефуроксим, цефаклор	В/м: оксациллин, цефалоспорин 2-3-го поколения, в том числе вкомбинации с гентамицином или др. аминогликозидом
Тонзиллит острый	бета-гемолитический стрептококк группы А	Внутрь: оспен, гамма-пенициллин, амоксициллин, макролид,цефалексин, цефадроксил, доксициклин (у детей старше 8 лет) 10 дней
Бронхит	Вирусы	Антибактериальное лечение не проводится
Бронхит	Микоплазма, хламидии	Внутрь: эритромицин, другие макролиды, доксициклин (у детейстарше 8 лет)
Подозрение на пневмонию	Пневмококк, микоплазма	Внутрь: амоксициллин, оспен, макролид

Особая форма амоксициллина - Флемоксин Солютаб. Это таблетка, которую можноглотать целиком, разжевывать или растворять в воде. Приятный вкус и удобныйрежим приема (два раза в день) позволяют с успехом применять препарат у детей.

Видео: Компрессорный ингалятор Vega Китенок Samy - Ваше Здоровье

Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствамипредставлены в таблице. В лечении стрептококковых ангин используют любыеоральные пенициллины, макролиды, цефалоспорины 1-го поколения в обычных дозах, удетей старше 8 лет - также доксициклин в растворимой форме (Юнидокс Солютаб -2-4 мг/кг/сут). Повторный посев желателен через 10 дней и через 4-6 недель,когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.

Для лечения среднего отита и синусита наиболее подходит амоксициллин(Флемоксин Солютаб - 40 мг/кг/сут), активный в отношении как пневмококка, так игемофильной палочки. При отите, где ведущими возбудителями являются пневмо- истрептококки, вполне пригоден Оспен (50 мг/кг/сут), при аллергии к пенициллинамназначают макролиды (эритромицин 30-50 мг/кг/сут и др.). При синусите вместоамоксициллина надежны амоксициллин/клавуланат (Аугментин - 50 мг/кг/сут) илиазитромицин (Сумамед - 5 мг/кг/сут). Длительность лечения отита - не менее 10дней, при применении азитромицина - 3 дня.

При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболеванияантибиотики, следует применять препараты второго выбора - амоксициллин/клавуланат, внутрь цефуроксим-аксетил (Зиннат) 25-50 мг/кг/сут, цефаклор (20 мг/кг/сут). В тяжелых случаях цефалоспорины вводят парентерально одни или вкомбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут). При рецидивирующих формах следуетруководствоваться результатами посева отделяемого из уха.

Гнойный синусит требует интенсивной противостафилококковой терапии и, часто,хирургического вмешательства. Вводят оксациллин (150 мг/кг/сут) или цефамизин(Кефзол - 100 мг/кг/сут), лучше в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут).

Острый бронхит у дошкольников и школьников с указанными выше признакамимикоплазменной инфекции (особенно в период ее эпидемического подъема) допустимолечить макролидами (эритромицин - 30-50 мг/кг/сут, рокситромицин - Рулид -50-100 мг/кг/сут, мидекамицин - Макропен - 30-50 мг/кг/ сут). У детей старше 8лет возможно применение и доксициклина (Юнидокс Солютаб) в указанной выше дозе.Те же препараты эффективны и при хламидийных бронхитах.

При указанных признаках возможной пневмонии есть два подхода. Если состояниеребенка тяжелое, выражен токсикоз, целесообразна госпитализация, лучше спредварительным введением пенициллинового антибиотика (предпочтительновнутримышечно). При нетяжелом состоянии желательно подтвердить подозрение,сделав, например, рентгенографию. Если это в данный момент невозможно, следуетназначить оральные препараты (амоксициллин, оспен, макролид) и постараться какможно скорее подтвердить или снять подозрение на пневмонию- в последнем случаеантибиотик следует сразу отменить.

Прогресс наших знаний о бактериальных инфекциях дыхательных путей ирасширение спектра антибактериальных средств существенно улучшили их прогноз.Сейчас стоит задача сузить показания к антибактериальному лечению случаями, гдеоно действительно эффективно. Важно сделать лечение целенаправленным и менеетравмирующим, более безопасным и дешевым. Но и педиатры, и родители должныконтролировать себя, стремиться сокращать излишнее использованиеантибактериальных средств, уменьшая травматизацию и другие нежелательные эффектыих применения.