ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИЯ-Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия

Острый средний отит (ОСО) является наиболеечастой бактериальной инфекцией в амбулаторной педиатрической практике.Высокая частота ОСО в детском возрасте объясняется особенностямианатомического строения уха у детей раннего возраста, а также тем,что дети чаще страдают воспалительными заболеваниями носа и, особенно,носоглотки. ОСО обычно развивается как осложнение острой респираторнойвирусной инфекции (ОРВИ).

Медицинская и социальная значимость ОСО состоит в том, что остроевоспаление среднего уха сопровождается нарушением слуховой функции.После перенесенного ОСО в барабанной полости часто остается жидкость,обусловливающая впоследствии развитие секреторного среднего отита,который способствует развитию стойкой тугоухости у ребенка, чтоможет вызвать снижение восприятия и развития речи, снижение интеллекта.

Независимо от выраженности симптомов, ОСО нередко приводит кхронизации процесса в среднем ухе, а иногда и к внутричерепнымосложнениям (табл. 1).

Высокая заболеваемость ОСО обуславливает не только медицинскуюи социальную, но и экономическую значимость данной проблемы. Так,в США в 1990 г. по поводу ОСО за медицинской помощью обратились24,5 млн детей, экономические затраты на лечение больных ежегодносоставляют около 5 млрд. долларов [1].

Заболеваемость ОСО зависит от возраста ребенка.В возрасте до 1 года 62% детей переносят ОСО один раз и 17% детей– 3 и более раз (табл. 2). К 3, 5 и 7 годам отитом болеют 83%,91% и 93% детей, соответственно [2].

Заболеваемость ОСО обусловлена рядом общих и местных факторов.Доказано, что ОСО чаще встречается в грудном и раннем детскомвозрасте с пиком заболеваемости в 6–18 месяцев. ОСО болеют чащемальчики, чем девочки. Дети, находящиеся на грудном вскармливанииболее 4 месяцев, страдают ОСО в 2 раза реже, чем дети, вскармливаемыеискусственно. Использование сосок у детей также способствует возникновениюОСО. Курение матери повышает риск развития ОСО в 2 раза у детейпервых двух лет жизни. "Домашние дети" имеют 4,7 эпизодов заболеванийза год по сравнению с 6,0 у детей, посещающих организованные детскиеколлективы, кроме того, у последних выше продолжительность заболевания.

Этиология и чувствительность возбудителей ОСОк антибиотикам

Этиологию ОСО определяют при микробиологическомисследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункцииили парацентезе. При тщательном соблюдении условий забора можнополучить качественный материал у пациентов при наличии перфорациибарабанной перепонки. Микробиологическое исследование мазков износа или глотки имеет низкую диагностическую значимость. Для повышенияэффективности культурального исследования рекомендуется использоватьтранспортные среды. Важно, чтобы бактериологическая лабораторияимела возможности и опыт работы по выделению наиболее частых возбудителейОСО и, особенно, определению чувствительности пневмококка и гемофильнойпалочки.

Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcuspneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae).Пневмококк выделяют из полости среднего уха в 25–50% случаев,наиболее частыми серотипами S.pneumoniae являются 19, 23,6, 14, 3 и 18. Применение вакцины, содержащей капсульные полисахаридынаиболее распространенных серотипов S.pneumoniae, способнопредотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии.

Вторым по частоте возбудителем ОСО у детей является гемофильнаяпалочка – 20–30%. Различают две группы штаммов: типируемыеи нетипируемые H.influenzae. У детей ОСО чаще вызываетсянетипируемыми штаммами.

Гораздо реже при ОСО выделяют моракселлу (Moraxellacatarrhalis) – 3–20%, b-гемолитический стрептококк группыА (Streptococcus pyogenes) – 2–3%, золотистый стафилококк(Staphylococcus aureus) – 1–3%, синегнойную палочку(Pseudomonas aeruginosa) – 1–3%. Частота выявлениясмешанных культур различна, чаще встречается ассоциация S.pneumoniaeи H.influenzae. У детей младше 6 месяцев из жидкости среднегоуха может выделяться Chlamydia trachomatis. В последнеевремя появились сообщения о роли Chlamydophila pneumoniaeв этиологии ОСО. Коагулазонегативные стафилококки, дифтероидыи a-гемолитические стрептококки иногда выделяются из жидкостисреднего уха, однако их этиологическая роль не доказана [1].

По полученным нами данным основными бактериальными возбудителямиОСО являются пневмококк и гемофильная палочка, поэтому при выбореантибактериальной терапии необходимо ориентироваться на данныхвозбудителей [3].

Определенную роль в этиологии ОСО играют вирусы, на долю которыхприходится 6%. Наиболее часто встречаются респираторно-синцитиальныйвирус, риновирус, вирус гриппа и аденовирус. Вирус парагриппаи энтеровирусы выделяются значительно реже. Одновременное присутствиевирусов и бактерий в среднем ухе у детей с ОСО коррелирует с клиническойэффективностью антибактериальной терапии: пациенты, у которыхимеется оба микроорганизма, дают положительный ответ на антибиотикотерапиюзначительно позже, чем пациенты с бактериальной этиологией ОСО.

В настоящее время формирование антибиотикорезистентности рассматриваетсякак одна из основных причин недостаточной эффективности химиотерапии.В последние годы в ряде стран мира основные возбудители ОСО эволюционировалии достигли высокой частоты резистентности к антибиотикам, традиционноиспользовавшимся для лечения ОСО у детей [4]. Значительные измененияв профиле микробной резистентности отмечаются у S.pneumoniae.Устойчивость пневмококков к b-лактамным антибиотикам связана сизменением пенициллиносвязывающих белков, которые являются ферментами,обеспечивающими строительство клеточной стенки бактерий. Пенициллинорезистентныепневмококки представляют одну из основных проблем для терапии,так как они часто одновременно устойчивы к макролидам, ко-тримоксазолу,тетрациклинам и в отдельных случаях к цефалоспоринам III поколения(цефотаксим, цефтриаксон) [1].

Частота штаммов H.influenzae, устойчивых к аминопенициллинам(ампициллину, амоксициллину) в ряде стран превышает 30%. Основныммеханизмом, обспечивающим резистентность H.influenzae кданным антибиотикам, является продукция b-лактамаз, ферментов,разрушающих b-лактамное кольцо пенициллинов [4]. В данном случаеамоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) сохраняет своюэффективность.

По данным наших исследований у пневмококка и гемофильной палочки,выделенных у детей с ОСО, сохраняется высокая чувствительностьк амоксициллину, однако 35% всех пневмококков и 18% гемофильныхпалочек резистентны к ко-тримоксазолу (табл. 3).

Механизм развития ОСО

Развитию ОСО довольно часто предшествуетвирусная инфекция верхних дыхательных путей. Отек слизистой оболочкиносоглотки и евстахиевой трубы при ОРВИ приводит к обструкцииевстахиевой трубы с нарастанием отрицательного давления в барабаннойполости. Это приводит к последующей "аспирации" в среднее уховирусов и бактерий из носоглотки, в которой у здорового ребенкаобитают невирулентные штаммы S.pneumoniae, H.influenzaeи M.сatarrhalis. При повреждении слизистой оболочки вирусомлюбая из бактерий может стать патогенной, и, таким образом, назофарингеальнаяколонизация способствует развитию ОСО (рис. 1).

Диагностика ОСО

Диагноз ОСО ставится на основаниижалоб ребенка, анамнеза, клинических симптомов,данных пневматической отоскопии, тимпанопункциии, реже, тимпанометрии. ОСО характеризуется как общимисимптомами (боль в ухе, лихорадка, раздражительность, снижениеаппетита), так и местными воспалительными изменениями барабаннойперепонки (гиперемия, выбухание и ограничение ее подвижности),наличием экссудата в среднем ухе и снижением слуховойфункции.

Клиническая картина ОСО разнообразна и зависит от возраста ребенка[5]. У новорожденных детей основными симптомами ОСО являютсяналичие интоксикации, уменьшение массы тела, беспокойное поведение,диспептические и диспепсические явления. У грудных детейтечение ОСО характеризуется острым началом, быстрым нарастаниемтемпературы тела до 39–40^оС, резким беспокойством,нарушением сна, аппетита, присоединением диспептических явленийи, иногда, симптоматикой раздражения мозговых оболочек, нейротоксикозом.У детей ясельного и дошкольного возраста основными симптомамиОСО являются боль в ухе, лихорадка, снижение слуха, головная боль,раздражительность, снижение аппетита, редко диарея.

В ряде случаев, в особенности в начальном периоде, ОСО развиваетсяна фоне инфекций верхних дыхательных путей без выраженных классическихсимптомов. Например, боль в ухе наблюдается только в 2/3 случаевОСО. С другой стороны оталгия нередко сопровождает заболеванияверхних дыхательных путей, что связано с иррадиацией боли, возникающейпри глотании. Поэтому важную роль в диагностике ОСО играют пневматическаяотоскопия и тимпанопункция.

Пневматическая отоскопия позволяет осмотреть барабаннуюперепонку, определить ее цвет, опознавательные контуры, толщинуи подвижность. Вместе с тем, у новорожденных и грудных детей достаточночасто отмечается гипердиагностика ОСО. Наиболее распространенныеошибки в диагностике связаны с гиперемией барабанной перепонки,возникающей при плаче ребенка, попытке удаления ушной серы и эпидермальныхчешуек из слухового прохода. Поэтому обязательным диагностическимприемом является определение подвижности барабанной перепонки.Важно, чтобы пневматической отоскопией владели педиатры, таккак именно они на амбулаторном приеме первыми сталкиваются с ОСО.

Тимпанопункцию выполняют при наличии следующих показаний:выраженные симптомы интоксикации, болевой синдром, тяжелое течениезаболевания- отсутствие эффекта от проводимой антибактериальнойтерапии- возникновение ОСО у ребенка, получавшего адекватную антибактериальнуютерапию- развитие гнойных осложнений- когда важно идентифицироватьпредполагаемого возбудителя (новорожденные, дети грудного возрастаи дети с иммунодефицитными состояниями) [1]. С помощью тимпанопункцииможно определить наличие экссудата в барабанной полости и егохарактер. Тимпанопункция имеет не только диагностическое, нои лечебное значение, так как способствует дренированию полостейсреднего уха, быстро устраняет лихорадку и болевой синдром, препятствуеторганизации экссудата с развитием спаек в среднем ухе и тимпанофиброза.Необходимо отметить, что только с помощью тимпанопункции можнополучить неконтаминированный материал из среднего уха для бактериологическогоисследования, что позволяет установить истинную этиологию ОСОу детей.

Антибактериальная терапия ОСО

Своевременная и адекватная антибактериальнаятерапия является решающим фактором эффективности лечения ОСО удетей. Антибиотикотерапия ОСО должна быть направленана быструю ликвидацию клинических симптомов, уменьшение продолжительностиэкссудации в среднем ухе, предупреждение гнойных осложнений.

Вместе с тем до сих пор существуют разногласия по поводу необходимостиантибактериального лечения ОСО. Результаты микробиологическихисследований показывают, что не во всех случаях детям с ОСО необходимаантибактериальная терапия. Приблизительно у 33% детей с ОСО невыявляется возбудитель инфекции, у 20% детей с пневмококковыми 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков наблюдаетсяположительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя изсреднего уха (табл. 4). При легком течении ОСО 80–70% детей выздоравливаютбез антибактериальной терапии. Другие рандомизированные исследованияу детей с неосложненными формами ОСО, получавших плацебо или антибиотики,показали, что ухудшение и большая продолжительность сохранениявыпота в среднем ухе возникали чаще у детей, получавших плацебо.У детей с тяжелой формой ОСО, которым выполняли парацентез безназначения антибиотиков, статистически чаще возникали осложненияпо сравнению с детьми, которые получали антибактериальные препаратыс или без парацентеза [6]. Результаты метаанализа 33 рандомизированныхисследований у 5400 детей показали, что применение антибиотиковповышает частоту разрешения ОСО на 13,7%. Таким образом, антибиотикиоказывают умеренное, но достоверно положительное влияние на течениеОСО. Поэтому большинство клиницистов приходят к выводу, чтопри лечении ОСО следует применять антибиотикотерапию.

Другой причиной назначения антибактериальных препаратов приОСО является увеличение отогенных и внутричерепных осложненийу детей, не получавших антибиотики. Так, после любой острой инфекции,особенно, если ее очаг сохраняется, возможен переход в хроническуюформу с развитием деструктивных процессов в тканях. В преантибиотическуюэру внутричерепные осложнения развивались примерно в 2% случаевОСО, в настоящее время такие осложнения встречаются значительнореже – 0,04–0,15%. В Швеции после начала применения антибиотиковчастота мастоидитов снизилась с 17% почти до 0%. В то же времяв детских больницах Германии в связи с отменой антибиотиков приОСО распространенность мастоидита значительно возросла.

Показания для назначения антибиотиков

Назначение антибактериальной терапии при ОСО зависитот возраста ребенка. Детям до 2 лет необходимо назначать антибактериальнуютерапию во всех случаях ОСО. Детям старше 2 лет при отсутствиивыраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температурытела выше 38⁰С, в течение суток можно назначать толькосимптоматическую терапию. Однако при отсутствии положительнойдинамики в симптомах заболевания или ухудшении состояния в течение24 часов необходимо повторное обследование с назначением антибиотиков[7]. При назначении антибиотиков необходимо учитывать ЛОР-анамнез,сопутствующие и фоновые заболевания, социально-культурный уровеньродителей, доступность квалифицированной медицинской помощи. Отсроченнаятактика назначения антибиотиков при ОСО возможна при наличии возможностидля тщательного клинического и лабораторного контроля за состояниемребенка.

Выбор антибиотика при ОСО

Антибактериальная терапия ОСО в своей основе являетсяэмпирической и определяется следующими положениями:

• спектр антимикробной активности должен включать наиболее вероятныхвозбудителей ОСО: пневмококк и гемофильную палочку;

• региональными данными по чувствительности предполагаемоговозбудителя к антибиотикам;

• концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сывороткекрови должна быть выше МПК возбудителя в течение 40–50% временимежду приемами препарата.

При выборе антибиотика необходимо ориентироваться на результатыконтролируемых клинических испытаний, доказывающих его высокуюэффективность. Наиболее точные результаты могут быть полученытолько в ходе рандомизированных сравнительных исследований у пациентовс ОСО, когда парацентез выполняют до назначения антибиотиков иво время лечения [8].

Пути введения антибиотиков

Выбор пути введения препарата имеет важное значение,особенно в педиатрической практике. В подавляющем большинствеслучаев антибиотики при ОСО следует назначать перорально.Исключение составляют пациенты с подозрением на развитие внутричерепныхосложнений или при отказе от приема антибиотика внутрь. Поэтомупри выборе препарата очень важно обращать внимание на лекарственнуюформу и ее качества (вкус, запах, консистенция и др.). Детям дошкольноговозраста антибиотики желательно назначать в виде суспензий илисиропов.

Особенности отдельных групп препаратов

Антибиотиком, рекомендуемым в настоящее времядля первичной эмпирической терапии ОСО, является амоксициллин,ввиду его активности как in vitro, так и in vivoпротив большинства штаммов S.pneumoniae и H.influenzae.Амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав)являются наиболее активными против пенициллинорезистентных пневмококковв сравнении со всеми другими доступными оральными пенициллинамии цефалоспоринами, включая цефалоспорины II–III поколения.

По сравнению с ампициллином для амоксициллина характерны в 2раза более высокий уровень в крови, значительно меньшая частотанежелательных лекарственных реакций со стороны желудочно-кишечноготракта и удобство приема. Амоксициллин или амоксициллин/клавуланатприменяют 3 раза в сутки, независимо от еды. В то время как ампицилллинследует принимать 4 раза в сутки, за 1 час до или через 2 часапосле еды, так как пища в 2 раза снижает биодоступность данногоантибиотика.

Необходимо отметить, что и ампициллин, и амоксициллин разрушаютсяb-лактамазами, вырабатываемыми гемофильной палочкой и моракселлой.Поэтому в последнее время широкое распространение для леченияОСО получила комбинация амоксициллина с ингибитором b-лактамаз– клавулановой кислотой, известной под генерическим названиемамоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин). Препаратсуществует в виде пероральных лекарственных форм, в том числеи детских.

К действию b-лактамаз также устойчивы цефуроксим ицефтриаксон (лендацин, цефтриабол). Поэтому альтернативойамоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективностипредшествующих курсов антибактериальной терапии в анамнезе, могутбыть пероральные амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил или цефтриаксон внутримышечно.

Цефалоспорины I поколения (цефалексин) мало активныв отношении пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы, поэтомуприменять их нецелесообразно. Из цефалоспоринов II поколениянаиболее эффективным является цефуроксим аксетил. При егоприменении в дозе 30 мг/кг в день частота бактериологической неэффективностибыла в два раза ниже (15%) по сравнению с цефаклором при назначениив дозе 40 мг/кг в день (32%).

Несмотря на то, что в ряде исследований, проведенных ранее,макролидные антибиотики не уступали по эффективности b-лактамам,в последнее время их место при лечении ОСО уточняется. Это связанос двумя факторами. Во-первых, пенициллинорезистентные пневмококкидовольно часто устойчивы к макролидам. Имеются клинические наблюденияразвития пневмококкового менингита у детей раннего возраста нафоне или после окончания лечения кларитромицином и азитромицином.

Во-вторых, макролиды в целом характеризуются низкой активностьюпротив гемофильной палочки. Несмотря на более высокую активностьнекоторых новых макролидов, прежде всего азитромицина, отмеченанедостаточно быстрая эрадикация H.influenzae из жидкостисреднего уха. Эти данные были получены при использовании методаопределения чувствительности in vivo, когда тимпаноцентези микробиологическое исследование проводили до начала леченияи на 4–5 день терапии. При применении азитромицина на 4–5 деньлечения не отмечено эрадикации гемофильной палочки у 71% детейс ОСО, причем не было корреляции между эрадикацией возбудителяи его чувствительностью к антибиотику [9]. Определенные перспективыдля применения макролидов открывают новые данные о выделении С.pneumoniaeу детей с ОСО. Макролиды в настоящее время рассматриваютсякак антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергиик b-лактамам.

Ко-тримоксазол по фармакоэпидемиологическим данным назначаетсяболее чем в одной трети случаев среднего отита у детей. Вместес тем отмечается высокий уровень резистентности пневмококка игемофильной палочки к ко-тримоксазолу. Его применение следуетрезко ограничить в связи с возможностью развития тяжелых нежелательныхлекарственных реакций (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).Риск развития этих синдромов при применении ко-тримоксазола в20–30 раз выше, чем при использовании пенициллинов или цефалоспоринов.Современные режимы антибиотикотерапии ОСО приведены в таблице5.

Длительность антибиотикотерапии

При неосложненном ОСО антибактериальнаятерапия в среднем проводится в течение 7 дней. В большинствеслучаев при правильном назначении антимикробной терапии наблюдаетсязначительное улучшение состояния пациентов в течение 48–72 часов.Если заболевание прогрессирует, несмотря на применение антибиотиков,ребенка следует еще раз обследовать в течение 24 часов. Постояннаяили периодическая боль в ухе и/или лихорадка в ходе лечения можетуказывать на необходимость проведения тимпаноцентеза. Выбор антибиотикана этом этапе будет зависеть от результатов выделения, идентификциии определения чувствительности возбудителя. Возможно, большинствопациентов необходимо обследовать еще раз (повторно) в конце курсатерапии антибиотиками, когда более чем у половины из них можетеще наблюдаться выпот в полости среднего уха [1]. Сохранениевыпота в среднем ухе, даже длительное, у ребенка без клиническихпризнаков ОСО не является показанием для антибактериальной терапии,так как выпот обычно является стерильным и не служит предвестникомобострения или признаком неэффективности антибиотикотерапии [10].

Местные ототопические препараты

Местное применение антибиотиков у пациентов сОСО заключается в использовании ушных капель с антибактериальнымипрепаратами. Однако хорошо контролируемых клинических исследованийиспользования при ОСО ушных капель не проводилось, и эффективностьтакого лечения не доказана. Ценными компонентами ототопическихпрепаратов являются местные анестетики: лидокаин, анестезин.

При назначении ототопических препаратов необходимо приниматьво внимание, что антибиотики, входящие в их состав, не проникаютчерез неперфорированную барабанную перепонку. При перфорации барабаннойперепонки применение ушных капель может оказаться опасным, таккак большинство из них содержат ототоксические антибиотики, такиекак неомицин, гентамицин, полимиксин В. Поэтому ототопическиесредства не могут быть рассмотрены как альтернатива антибактериальномулечению ОСО у детей.

Симптоматическая терапия ОСО включает применениеанальгетиков и деконгестантов (сосудосуживающих препаратов).

Терапия ОСО основана на применении пероральных антибиотикови симптоматических средств, однако в практике часто допускаютсяошибки в лечении ОСО. Наиболее распространенныепредставлены в таблице 6 [7].

Заключение

Таким образом, ОСО является распространеннымзаболеванием, для улучшения диагностики которого педиатрам целесообразноовладеть пневматической отоскопией. Для успешного лечения ОСОу детей необходимо проведение региональных микробиологическихисследований для выявления основных возбудителей заболевания иих чувствительности к антибиотикам. Препаратами эмпирической антибактериальнойтерапии первого ряда должны быть пероральные амоксициллин, амоксициллин/клавуланат(амоксиклав, аугментин), цефуроксим аксетил, при аллергическихреакциях на b-лактамы – современные макролиды.

Литература

1. Bluestone C.D. Otitis media. In: Johnson J.T, Yu V.L., editors,Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, noseand throat. W.B. Saunders Сompany, 1997.

Видео: Отит у детей

2. Вaraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis mediain children. Clin. Microb. Infect. 1997- 3: 13–22.

3. Страчунский Л.С. Спорные вопросы антибактериальной терапиисреднего отита. Материалы междунар. конф. "Антибактериальная терапияв педиатрической практике". Москва- 1999- 32–35.

4. Leggiadro R.J. Antibiotic therapy for otitis media. Seminarsin Pediatric Infectious Diseases 1998- 9: 310–313.

5. Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрическойпрактики и вопросы диагностики. Материалы междунар. конф. "Антибактериальнаятерапия в педиатрической практике". Москва- 1999- 23–25.

6. Клейн Д. Терапия острого среднего отита в эру изменения чувствительностик антибактериальным препаратам. Новости МСРПА. 1999- 2: 4–6.

7. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапияинфекций в оториноларингологии. Русский медицинский журнал. 1998-6: 684–693.

8. Dagan R., Fliss D.M., Leibovitz E. et.al. Antibiotic treatmentin acute otitis media: "in vivo" demonstration of antibacterialactiviti. Clin. Microb. Infect. 1997- 3: 43–48.

9. Paradise J.L. Changing perspective in otitis media: diagnosis,risk factors, management, and prevention. Pediatr. Infect. Dis.1998- 9: 37–41.

10. Рубинштейн Э. Показания к применению антибиотиков при инфекцияхверхних отделов дыхательных путей. Материалы междунар. конф. "Антибактериальнаятерапия в педиатрической практике". Москва- 1999- 36–37.

Амоксициллин + клавулановая кислота–

Аугментин (торговое название)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксициллин + клавулановая кислота –

Амоксиклав (торговое название)

(Lek)

Цефтриаксон –

Лендацин (торговое название)

(Lek)

Цефотаксим –

Цефабол (торговое название)

(ООО АБОЛмед)