Оторинолярингология-природа болезни слуха

СЛУХ И ОСТРЫЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ

Считается, что при остром среднем отите (ОСО) обязательно имеетсяболевой синдром, то есть боль в ухе. Однако это не всегда так.У достаточно большого числа детей ОСО протекает без этого симптома,что приводит к поздней диагностике заболевания, а нередко воспалениеостается недиагностированным. Так, лишь в 68% случаев у детейв возрасте до 2 лет имеются характерные симптомы со стороны уха.Наиболее часто подобная ситуация встречается у детей с низкойобщей резистентностью, часто болеющих простудными заболеваниями,ослабленных. При этом симптомы не проявляются ярко (манифестно)вследствие латентного течения воспалительного процесса и можетотсутствовать характерное повышение температуры тела. Симптомыже общей интоксикации нарастают медленно, в то время как процессприобретает генерализацию, приводя к осложнениям, таким, как мастоидит,отоантрит, менингит и другие, которые требуют срочного оперативноголечения, или в 5-10% переходит в хронический гнойный средний отит,сопровождающийся значительным снижением слуха. Но даже у 5-10%здоровых детей на профосмотре первым диагнозом является ОСО.

Видео: Слух. Болезни ЛОР-органов. Бутакова О А Коралловый Клуб

Известно, что у новорожденных и детей грудного возраста имеютместо общие и местные факторы, способствующие развитию ОСО. Общимифакторами являются преморбидный фон ребенка, в понятие котороговходит общее состояние организма и его иммунной системы, а такженаличие у близких родственников заболеваний уха. К местным относятвозрастные анатомо-физиологические особенности среднего уха:
- наличие миксоидной ткани в полости среднего уха, отличающейсявыраженной неустойчивостью и легко подвергающейся гнойному распаду,представляя благоприятную среду для размножения микроорганизмов;
- незавершенность пневматизации сосцевидного отростка;
- наличие особой провизорной слизистой оболочки, покрывающей стенкиполости среднего уха и вырабатывающей относительно низкое количествоиммуглобулина А, и, по-видимому, неспособность ее к формированиюSlg А (так как в секрете секреторный компонент "S" и иммуноглобулинА находятся отдельно);
- более широкая и прямая, чем у детей старшего возраста и взрослых,слуховая труба с постоянно зияющим глоточным устьем, через котороеможет свободно происходить заброс слизи из полости носа и носоглоткии пищевых масс, особенно при срыгивании и рвоте. Проникновениюв среднее ухо слизи, возможно, содержащей возбудителей воспаления,способствует почти постоянное лежачее на спине положение ребенкаи кормление его в этом положении.

В связи с этими предрасполагающими факторами наиболее подверженыОСО дети от рождения до 6 месяцев (по указаниям различных исследователей,от 41,1 до 90%). Кроме того, рыхлая и утолщенная структура барабаннойперепонки, присущая этому возрасту, обусловливая ее меньшую прозрачностьи быструю смену цвета при беспокойстве и крике, затрудняет диагностикувоспалительного процесса и определяет преобладание (до 80%) вэтом возрасте неперфоративных форм ОСО, а также является препятствиемк выходу гноя в наружный слуховой проход. Причем чем меньше возрастребенка, тем чаще воспалительный процесс в среднем ухе носит двустороннийхарактер.

Видео: Лор-заболевания: профилактика и лечение

Ранее возбудителями ОСО считали различные виды стрептококка,стафилококк и пневмококк. В настоящее время как за рубежом, таки в нашей стране выяснено, что основными возбудителями ОСО в 26-53%случаев являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), в 14-31%- гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), реже встречаетсяих сочетание - до 4,5% и у 1,5-3% - маракселла (Maracsella catarrhalis).Научно подтвержденным является факт идентичности (от 27,5 до 84%)микрофлоры полости носа и носоглотки и возбудителя ОСО, выделяемогоиз гнойного отделяемого из среднего уха, особенно при рецидивирующихпроцессах.

Бактериальная природа ОСО подтверждается в 55-82% случаев. Вряде случаев этиологическую роль играют вирусы, анаэробы, другиемикроорганизмы и их ассоциации.

Видео: Как избежать болезней лор-органов

Диагностика ОСО осуществляется на основании жалоб ребенка, данныханамнеза, клинических симптомов и данных пневматической отоскопии.Среди жалоб при ОСО кроме боли в ухе отмечается снижение слуха,заложенность в ухе, головная боль. В связи с описанными особенностямибарабанной перепонки у детей раннего возраста особое значениев определении местной симптоматики приобретает пневматическаяотоскопия, позволяющая оценить не только ее вид, но и важнейшуюфункцию - подвижность. Из-за частоты безболевого течения ОСО целесообразновыполнять отоскопию при наличии сходной с описанной симптоматикойи при инфекционных заболеваниях (ОРЗ, кишечная инфекция и др.).Рациональным является овладение диагностической пневматическойотоскопией педиатрами и врачами общего профиля, так как именноони первыми чаще всего контактируют с детьми в момент острогозаболевания.

Клиника ОСО в детском возрасте включает общие (лихорадка, раздражительность,нарушение сна, рвота, учащение срыгивания, снижение аппетита,отказ от еды и беспокойство при грудном вскармливании или питании,диарея) и местные (отоскопические) симптомы. Но лишь в 68% случаеву детей в возрасте до 2 лет имеются характерные симптомы со стороныуха, в большей степени это относится к боли в нем. При латентномтечении общие симптомы преобладают над местными.

Основным принципом терапии ОСО в детском возрасте является рациональныйподход при эмпирическом выборе антибиотика, который включает следующиекритерии: широкий спектр действия, хорошая переносимость, бактерицидныйэффект, высокая концентрация не только в очаге воспаления, нои в крови, удобство приема и дозировки. В последние годы в связис ростом числа пенициллинрезистентных бактерий и увеличением штаммовмикроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, выбор антибактериальногосредства представляет определенные трудности для педиатров и врачейобщей практики.

Прежде всего определим абсолютные показания к назначению антибиотикапри ОСО в детском возрасте:
- наличие типичных местных (боль в ухе, отоскопические изменения)и общих (интоксикация, гипертермия выше 38°С) клинических проявленийОСО независимо от возраста;
- наличие даже сомнительной клиники ОСО у детей до 2 лет;
- подозрение на начинающееся развитие осложнения.

В остальных случаях в течение первых суток можно использоватьлишь симптоматическую терапию при условии возможности наблюденияза ребенком. При отсутствии положительной динамики в течение этихсуток необходимо присоединить антибактериальное средство. Одновременнооценивают необходимость проведения парацентеза (разрез барабаннойперепонки), который способствует более быстрому освобождению полостисреднего уха от патологического содержимого, что ведет к скорейшемувыздоровлению, предупреждая длительное сохранение экссудата, а,следовательно, и развитие тугоухости. Латентное течение ОСО требуетрасширения показаний к парацентезу.

При выборе антимикробной терапии следует учитывать, что наиболееполно всем перечисленным требованиям, предъявляемым к антибиотику,отвечает амоксициллин или амоксициллин/клавуланат (аугментин).Из всех известных он в настоящее время является наиболее активнымпротив пенициллинрезистентных пневмококков и в несколько раз активнеедругих к возбудителям ОСО, в том числе и к золотистому стафилококку.В защищенном виде амоксициллин/клавуланат не подвержен воздействиюбета-лактамаз, а следовательно, эффективен против гемофильнойпалочки и маракселлы. Кроме того, при использовании амоксициллинанаблюдается невысокая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечноготракта. В дополнение к перечисленным преимуществам защищенныйамоксициллин создает помимо высокой концентрации в полости среднегоуха достаточную концентрацию в крови для борьбы с нередко сопровождающейОСО бактериемией.

Амоксициллин следует назначать 3 раза в сутки, независимо отприема пищи. Дозировка должна соответствовать рекомендациям фирм-производителей,так как в ней учитываются ситуации, при которых возбудитель можетоказаться пенициллин-резистентным, и составлять 45 мг/кг массыв сутки. Достоинством амоксициллина/ клавуланата является то,что он выпускается как в виде таблеток, суспензии для пероральногоприменения, ампул для внутривенного использования, так и капельдля детей раннего возраста.

В связи с частым развитием осложнений, и особенно тугоухости,необходимо относиться к заболеванию серьезно, проводя адекватноелечение и профилактику его последствии и рецидивов.

Почти идентичным по эффективности при лечении ОСО является цефуроксими его пероральная форма цефуроксим аксетил - антибиотик 2-го поколенияцефалоспоринового ряда, который можно считать препаратом выбора.Он назначается в дозе 30 мг/кг массы в сутки и выпускается в инъекционнойформе, в виде таблеток и суспензии.

Макролиды, прежде всего рокситромицин и азитромицин, следуетназначать лишь в случае неэффективности антибиотиков первого рядавыбора - амоксициллин/клавуланата и цефуроксима или наличии упациента к ним аллергии, а также при выявлении нетипичных возбудителейОСО.

Обязательным правилом при проведении антибактериальной терапииявляется контроль за ее эффективностью через 48-72 часа. В случаяхотсутствия положительного эффекта или даже развития ухудшениятечения заболевания необходимо осуществить смену антибиотика.

Кроме антибактериальной терапии при лечении отита обязательноиспользуются деконгестанты в виде сосудосуживающих капель (пиносол,вибрацил), вводимых в полость носа. Их действие направлено наснятие отека слизистой оболочки полости носа для восстановленияносового дыхания, а также отека слизистой оболочки устьев слуховыхтруб с целью восстановления их дренажной функции. Местно назначаютсяспиртовые ушные капли (левомицетиновый, фурацилиновый спирт) исогревающий полуспиртовой компресс, накладываемый на 3-4 часана ночь.

Видео: Гайморит, отит, ринит. Как лечатся самые распространенные ЛОР заболевания

Профилактика. Осведомленность о наличии предрасположенности удетей раннего возраста к развитию отита и частоте ОСО на фонепростудных заболеваний приведет к настороженности педиатров вотношении ранней его диагностики. Своевременная диагностика иадекватное, вовремя начатое лечение являются основой профилактикиразвития осложнений ОСО, и особенно тугоухости. Важным направлениемв профилактике является микробиологическая экспресс-диагностикавозбудителя ОСО у конкретного ребенка, которая получает все большеевнедрение в практику. Необходимо отметить перспективность вакцинопрофилактикирецидивов ОСО в раннем детском возрасте (до 3 лет).

С целью предупреждения развития осложнений, и особенно тугоухости,необходима консультация ЛОР-специалиста, а в отдельных случаях- стационарное лечение, которое предупредит развитие тугоухости.Однако есть данные, что до 90% случаев снижения слуха на 15 дБпосле ОСО сохраняется до 6 месяцев. Поэтому после выздоровлениянеобходимо провести исследование слуха и акустическую импедансометриюдля выявления, возможно сохраняющегося, в полости среднего ухаэкссудата, что позволит своевременно начать соответствующее лечениеи предотвратить развитие снижения слуха. В этих случаях и приподозрении на снижение у ребенка слуха можно получить квалифицированнуюконсультацию и провести полное исследование состояния слуха вМосковском НИИ уха, горла и носа (телефоны: 252-9357, 252-9377).