Оторинолярингология-антибактериальная терапия лор-инфекций у детей: синуситы, средние отиты,тонзиллиты

Существует целый ряд признаков,объединяющих ЛОР-инфекции. К ним относятся чрезвычайно высокаяраспространенность, особенно в раннем детском возрасте, приблизительносходная микрофлора, возникновение или обострение болезни как осложнениеострой респираторно-вирусной инфекции, частое рецидивирование,вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита,мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.). Довольночасто заболевания протекают агрессивно, возникая внезапно, после,казалось бы, излеченной общей инфекции, с высокой степенью интоксикации, вызванной быстро образующимсягнойным экссудатом.
Общими и весьма осложняющими течение и полноеизлечение синусита, среднего отита и обострение хронического тонзиллитаявляются особенности анатомического расположения. Воспалительныйпроцесс разыгрывается в узких, часто вообще замкнутых полостях(околоносовые пазухи, барабанная полость, крипты миндалин), оттокэкссудата из которых, как правило, затруднен в силу сопутствующегоотека и инфильтрации, например слуховой (евстахиевой) трубы.
Все это следует учитывать при проведении антибактериальнойтерапии.
Прежде всего напомним об основных принципахприменения антибиотиков, которые, к сожалению, соблюдаютсядалеко не всегда.
- Препараты первого ряда следует назначать сучетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами.
- Выбору антибиотика должно предшествовать бактериологическоеисследование экссудата. В то же время следует подчеркнуть, чтов этих случаях экссудат может быть получен либо после парацентезабарабанной перепонки, либо, например, при пункции верхнечелюстнойпазухи, для проведения которых должны быть клинические показания.Да и результат бактериологического исследования может быть достовернополучен лишь через несколько дней. В связи с этим обычно антибиотикиназначают на эмпирической основе, исходя из типичной картины иданных о чувствительности микробов к препаратам.
- При отсутствии клинической эффективности через36–48ч антибиотик заменяют.
- Обязательно следует учитывать взаимодействиеили совместимость антибиотиков.
- Средняя продолжительность применения антибиотиковсоставляет 7–10 дней. В то же время часто при клиническом улучшенииприем антибиотиков прекращают, что, из-за отсутствия эрадикациивозбудителя, ведет к рецидивам заболевания.
- Одновременно наблюдаются случаи необоснованнодлительного (до 2–3 нед) применения антибиотика, что приводитк появлению резистентных форм микробов.
- Имеет место необоснованное назначение антибиотиков,например, вне обострения хронического тонзиллита, при острых фарингитах,когда роль микробной флоры ничтожна.
- Известно, что при вирусной инфекции применениеантибиотиков практически бесполезно. И хотя дифференциальная диагностикав такой ситуации, как известно, затруднительна,все-таки следует руководствоваться клиническими отличиями болезни,вызванной вирусами или бактериями, а также эпидемиологическойобстановкой на данное время.
- При назначении антибиотиков в детском возрастеследует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии. Всегдажелателен пероральный прием препаратов, лишь в случаях тяжелоготечения заболевания антибиотики вводят инъекционно, а через 2–3дня, при достижении положительной динамики в течении заболевания,переходят на пероральный их прием.
- При определениидозы и частоты приема антибиотика следует учитывать не тольковеличину минимальной подавляющей концентрации, но и способностькаждого из них накапливаться в определенных органах. Например,макролиды обладают тропизмом к лимфоидной ткани, что и послужилооснованием к их применению при ангинах и обострениях хроническоготонзиллита.
- Особо следует учитывать возможность не тольковирусной этиологии синусита, отита и хронического тонзиллита,но и их грибковое происхождение, а также возрастающее значениеатипичных внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм).

Таблица 1. Возбудители ОСО в России (в %)

Таблица 2. Режим дозирования антибиотиков при ОСО, возникшемвпервые, или у детей, не получавших антибиотики в течение последних1–3 мес

Таблица 3. Режим дозирования антибиотиков при ОСО у детей, получавшихантибиотики в течение 1–3 мес, часто болеющих, и при неэффективностиамоксициллина, тяжелом течении заболевания

Таблица 4. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковомтонзиллите

Таблица 5. Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококковоготонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов

Таблица 6. Возбудители острого бактериального синусита (в %)

Таблица 7. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиковпри лечении тяжелого и осложненного синусита

Острые средние отиты
Основными бактериальными возбудителями острыхсредних отитов (ОСО) являютсяStreptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae, несколько реже– Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (табл. 1). В последнее время в зарубежной литературе активнообсуждается этиологическое значение хламидий. По некоторым данным,среди грудных детей и в раннем детском возрасте они составляют8–10%.
Чувствительность возбудителей ОСО к антибиотикамзначительно различается не только по регионам, но в какой-то степенидаже в лечебных учреждениях. Общепринятым фактом является рострезистентности пневмококков к пенициллину, а гемофильной палочкик ампициллину и амоксициллину. В тех случаях, когда дети недавнопо каким-то иным причинам получали курсы ампициллина, амоксициллинаили пенициллина, вероятность выделения микрофлоры, продуцирующейбета-лактамазы становится значительно выше.
В центральных регионах России, по данным Л.С.Страчунского,у S.pneumoniae и H.influenzae, выделенных при ОСО, все же сохраняетсявысокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам.Так, например, 97% штаммов S.pneumoniae и 98% штаммов H.influenzaeчувствительны к амоксициллину, чувствительность к ко-амоксиклавуи цефуроксиму отмечена у 100% штаммов. Следует подчеркнуть практическуюбесполезность применения при ОСО ко-тримоксазола, хотя в амбулаторныхусловиях его назначали очень часто. Так, высокая степень резистентностик этому препарату отмечена у S.pneumoniae в 35% и у H.influenzaeв 18% случаев.
Помимо малой клинической эффективности, применениеко-тримоксазола должно быть резко сокращено в связи с возможностьюразвития тяжелых нежелательных реакций со стороны кожного покрова(синдромом Стивенса–Джонсона и Лайелла). Риск развития этих синдромовпри применении ко-тримоксазола в 20–30 раз выше, чем при использованиипенициллинов и цефалоспоринов.
При встрече с больным ОСО первым вопросом, которыйвозникает у врача, является вообще необходимость примененияантибиотикотерапии. Известно, что приблизительно в половинеслучаев выздоровление наступает без использования антибактериальнойтерапии (улучшение оттока через слуховую трубу, спиртовые каплив ухо, согревающие компрессы, продувание ушей или катетеризация,физиопроцедуры). Вопрос о назначении антибиотиков решают в зависимостиот ряда факторов, основными из которых являются клиническое течениеи возраст ребенка. При тяжелом течении (сильный болевой синдром,высокая температура тела, интоксикация) антибактериальную терапиювсегда назначают детям до 2–3-летнего возраста и часто остальным.В редких случаях в течение первых суток можно применять выжидательнуютактику, ограничиваясь симптоматической терапией, однако еслиулучшение состояния не происходит в течение 24 ч, – нужно назначатьантибиотики.
При средней тяжести течения заболевания безвыраженной интоксикации также применяют подобную тактику.
Выбор антибиотиков в первые несколько сутокцелесообразно проводить на основе данных по распространенностивозбудителей в конкретном регионе и их чувствительности к антибиотику,естественно, с учетом тяжести состояния ребенка.
Рекомендации выбора антибиотиков при впервыевозникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течениепредыдущих 3 мес, приведены в табл. 2. Несколько по иному подходятк выбору препарата у детей, недавно получавших антибактериальнуютерапию, часто болеющих, а также при отсутствии эффективностиамоксициллина в течение 48–72 ч. Эти данные приведены в табл.3.
Способ введения и длительность антибактериальнойтерапии при ОСО зависят от степени тяжести клинического теченияи эффективности, в особенности в первые 2–3 сут болезни. При среднейстепени тяжести у детей применяют только пероральный путь- притяжелом течении антибиотик вводят инъекционно.
Таким образом, если принимается решение о назначенииантибиотика, то препаратом выбора должен являться амоксициллин внутрь. Из всех доступныхпероральных пенициллинов и цефалоспоринов (включая цефалоспориныII и III поколения) амоксициллин является наиболее активным противпенициллинорезистентных пневмококков.
Несмотря на то что амоксициллин существеннопревосходит ампициллин по фармакокинетическим свойствам [в 2 разаболее высокий уровень в крови, чем у ампициллина, меньшая частотапобочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),удобство приема], он так же, как и ампициллин,разрушается бета-лактамазами. Поэтому в последнее время широкоераспространение в терапии ОСО получает комбинация амоксициллинас ингибитором бета-лактамаз – клавулановой кислотой, известнойпод генерическим названием амоксициллин/клавуланат. К действиюбета-лактамаз устойчивы и цефуроксим, и цефтриаксон. Поэтому альтернативойамоксициллину, особенно при рецидивах среднего отита или неэффективноститерапии, могут быть пероральные амоксициллин/клавуланат, цефуроксимаксетил или внутримышечно цефтриаксон по одной инъекции в день в течение 3 дней.
В лечении острого среднего отита у детей макролидыиспользуются главным образом как препараты второго ряда, причемдо настоящего времени достаточно широко применяют эритромицин,хотя данный препарат группы макролидов не обладает активностьюв отношении гемофильной палочки, имеет горький вкус, не являетсякислотостабильным, быстро разрушается в желудке и вызывает наибольшеечисло побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.В то же время известно, что препарат нового поколения из группымакролидов – азалид азитромицин имеет клинически значимую активностьв отношении типичных возбудителей данного заболевания, в том числепалочки H.influenzae, а также атипичных возбудителей. Особые преимуществаэтого антибиотика для педиатрической практики заключаются в егоуникальных фармакокинетических свойствах, позволяющих назначатьпрепарат один раз в сутки на протяжении 3 дней, обеспечивающихполноценный курс лечения, такой же, который достигается при 7–10-дневномкурсе с помощью других антибиотиков. Следует шире использоватьпреимущества макролидов нового поколения в лечении острого среднегоотита у детей, особенно в тех случаях, когда в анамнезе имеетместо высокая аллергическая настроенность или непереносимостьантибиотиков группы пенициллина.
Системная антибиотикотерапия является основнымметодом лечения ОСО у детей, однако она должна обязательно сочетатьсяс рациональным местным лечением, проводимым отоларингологом (парацентез,тимпанопункция, анемизация слуховой трубы,сосудосуживающие препараты в полости носа, активная терапия сопутствующихострых заболеваний ЛОР-органов), и иметь целью полное восстановлениеслуха, которое и служит основным критерием выздоровления от остроговоспаления среднего уха.

Хронический тонзиллит (обострение)Прежде всего следует отметить, что в настоящеевремя в практическом здравоохранении существует разночтение сМеждународной классификацией болезней 10-го пересмотра. В соответствиис ней выделяют "Стрептококковый тонзиллит" (jo 3.0) и "Стрептококковыйфарингит" (j 02.0). Такое выделение связано с преобладающим приангинах и обострении хронического тонзиллита бета-гемолитическогострептококка группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Оставляяв данной статье в стороне сомнения в отношении прежде всего стрептококковогофарингита, его клинической характеристики, значения в общей патологиии дифференциальной диагностики с ангиной, остановимся в основномна вопросах антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллитапри обострении процесса.Этиология. Среди бактериальных возбудителейострого тонзиллита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо режеострый тонзиллит вызывают стрептококки группы С и G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium diphtheria (дифтерии), анаэробыи спирохеты (ангина Симановского, Плаута–Венсана), крайне редко– микоплазмы и хламидии. Причиной острого тонзиллита могут бытьаденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа,вирус Эпштейна–Барр, вирус Коксаки А и др.
Эпидемиология. БГСА передается воздушно-капельнымпутем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомныеносители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степениобсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникаетчаще у детей в возрасте 5–15лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Чувствительность БГСА. БГСА отличаетсявысокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Бета-лактамыостаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА неразвилась резистентность. Основной проблемой является резистентностьк макролидам, которая в России составляет 13–17%, при этом распространениеполучил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостьюк макролидам и чувствительностью к линкосамидам (линкомицину иклиндамицину).
Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидамв России превышает 60%. Кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды,ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикации БГСА и поэтому их неследует применять для лечения острых стрептококковых тонзиллитов,вызванных даже чувствительными к ним in vitro штаммами.
Цели антибиотикотерапии. Целью антибактериальнойтерапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикацияБГСА в миндалинах, что ведет не только к ликвидации симптомовинфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.
Показания для назначения антибактериальнойтерапии. Антибактериальная терапия оправдана только при известнойи предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита.Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитиюрезистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательнымилекарственными реакциями.
Антибактериальная терапия может быть начатадо получения результатов бактериологического исследования приналичии эпидемиологических и клинических данных, указывающих настрептококковую этиологию острого тонзиллита.
Выбор антибиотиков. Учитывая высокуючувствительность БГСА к бета-лактамам, препаратом I ряда (выбора)для лечения острого стрептококкового тонзиллита является пенициллин(феноксиметилпенициллин). Реже применяют оральные цефалоспорины.У пациентов с аллергией на бета-лактамы следует применять макролидыили линкосамиды. Рекомендуемые препараты, дозы и схемы приемапредставлены в табл. 4.
При проведении антибактериальной терапии острогострептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующиефакторы:
- для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курсантибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин,который применяется в течение 3–5дней);
- раннее назначение антибиотиков значительноуменьшает длительность и тяжесть симптомов заболевания;
- повторное микробиологическое исследованиепо окончании терапии показано детям с ревматической лихорадкойв анамнезе, при наличии стрептококкового тонзиллита в организованныхколлективах, а также при высокой заболеваемости ревматическойлихорадкой в данном регионе.
Неэффективность терапии острого стрептококковоготонзиллита. Под неэффективностью понимают сохранение клиническойсимптоматики заболевания более 72 ч после начала антибактериальнойтерапии, выделение БГСА по окончании курса лечения антибиотиками.
Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавшихфеноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено:
- недостаточной комплаентностью пациента в соблюдениипредписанной схемы терапии (преждевременное прекращение приемапрепарата, уменьшение суточной дозы и т.п.)- в подобных ситуацияхпоказано однократное введение бензатин бензилпенициллина (см.табл. 4).
- наличием в ротоглотке ко-патогенов, вырабатывающихбета-лактамазы, например при обострении хронического тонзиллита-в таких случаях рекомендуется курс лечения амоксициллином/клавуланатомили другими препаратами, представленными в табл. 5.
При ликвидации клинической симптоматики остроготонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапиицелесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезеу пациента или членов его семьи.
Ошибки при терапии острого стрептококковоготонзиллита:
- пренебрежение микробиологическим исследованием;
- необоснованное предпочтение местного лечения(полоскание и др.) в ущерб системной антибиотикотерапии;
- недооценка клинической и микробиологическойэффективности и безопасности пенициллинов;
- назначение сульфаниламидов, ко-тримоксазола,тетрациклинов, фузилина, аминогликозидов;
- сокращение курса антибиотикотерапии при клиническомулучшении.
Дифференциальная диагностика рецидивирующегострептококкового тонзиллита и носительство БГСА. Под рецидивирующимстрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизодыострого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительнымирезультатами микробиологических исследований и/или экспресс-методовдиагностики антигенов БГСА.
Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:
- наличие клинических и эпидемиологических данных,указывающих на стрептококковую этиологию;
- отрицательные результаты микробиологическихисследований между эпизодами заболевания;
- повышение титров противострептококковых антителпосле каждого случая тонзиллита.
Антибиотики, рекомендуемые для применения прирецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в табл. 2.
Носителями БГСА являются в среднем около 20%детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителейхарактерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм.Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений,а также незначительную роль в распространении БГСА, хроническиеносители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальнойтерапии.

СинуситыОстрый синусит, как правило, является осложнениемреспираторно-вирусной инфекции, в этиологии которой основную рольиграют риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Приблизительнов 5–10% их роль в патогенезе синусита является основной.
В то же время большинство воспалительных процессовв околоносовых пазухах все же связаны с бактериальной гиперинфекцией.Условия для ее развития самые благоприятные, поскольку при ОРВИосновные местные симптомы связаны с отеком и инфильтрацией слизистой оболочки полости носаи соответственно с обструкцией выводных отверстий синуситов. Токсическоевлияние вирусов отражается на функции мерцательного эпителия,ухудшается клиренс и эвакуация содержимого пазух.
Полагают, что в норме околоносовые пазухи являютсястерильными, хотя трудно исключить попадание бактерий в них черезестественные отверстия.
Основную роль в развитии бактериального синуситаиграют те же микробы, что и при острых средних отитах. Streptococcuspneumoniae и Haemophilis influenzaсоставляют около 50–70%. Это понятно, так как источником инфекции,основным местом скопления и роста возбудителей в детском возрастеявляется в обоих случаях лимфоидная ткань носоглотки (аденоиды).Часто заболевание начинается именно с аденоидита.
В связи с этим многие положения, касающиесявыбора антибиотика, его активности в отношении возбудителей, ихрезистентности, путей введения, длительности лечения и доз, сходныс аналогичными при ОСО, и можно в этом случае не повторяться.Приводим лишь сводную диаграмму (табл. 6) о возбудителях острогобактериального синусита в центральных регионах России (Е.И.Каманин,А.А.Тараганов), а также дозы и режимы введения парентеральныхантибиотиков при тяжелом его течении и орбитальных осложнениях(табл. 7).
Так же, как и при ОСО, следует иметь в виду,что системная антибиотикотерапия непременно должна сочетатьсяс активным местным лечением, проводимым специалистом. Оно заключаетсяв создании условий для оттока содержимого из околоносовых пазухпутем анемизации слизистой оболочки полости носа, активной аспирациис помощью синус-катетеров, физиопроцедур и т.д. Добиться стерилизациисодержимого синуса, даже при эрадикации возбудителя, не означаетизлечения синусита. При сохранении в синусе даже стерильного транссудатаочень легко происходят его инфицирование и рецидив болезни. Помимополной эвакуации содержимого во время лечения острого процесса,необходимо в период ремиссии создать условия для хорошего дренажапазух и устранить хирургическим путем искривление носовой перегородки,аденоиды, гипертрофированные участки носовых раковин и т.д. Тольков этом случае возможно избежать возникновения рецидивирующих формсинусита или его перехода в хронический процесс.