Педиатрия-щадящие режимы антибиотикотерапии в педиатрии

У постели больного ребенка каждый врач, планируя объем обследованияи эффективные методы лечения, ориентируется на существующие общепризнанныеметодические рекомендации и протоколыпо лечению данного заболевания. Выбирая оптимальные лекарственныесредства, педиатр исходит из доступного ему арсенала, т.е. пользуетсяформуляром медикаментозных препаратов для леченияданной патологии. Таким образом, в практической работе педиатрунетрудно найти ответы на вопросы: "Как лечить?" и "Чем лечить?".Но сегодня не менее актуальным становится вопрос выбора не простоэффективного, но и наиболее щадящего режима терапии.К сожалению, регламентирующих документов по этому вопросу не существует,формально врач не обязан в каждом конкретном случае, перебираядесятки вариантов, предлагать больному наиболее удобные в применениии приятные на вкус лекарства, вызывающие у ребенка только положительныеэмоции. Хочется подчеркнуть, что выбор щадящего режима леченияцеликом и полностью зависит только от доброты и душевности лечащегодоктора, и в связи с этим предложить всем нам быть добрее к нашимпациентам.

Поднимая вопрос о режимах антибиотикотерапии в педиатрии, преждевсего нужно сказать об отказе от ненужных инъекций. Парентеральноевведение антибиотиков (в частности, внутримышечные инъекции) -очень важная, но крайне небезразличная процедура. Дополнительныйстресс, который испытывает ребенок при лечении инъекционными препаратами,вряд ли позитивно сказывается на его состоянии. Специальные исследования,проведенные канд. мед. наук Д.Ш. Беккуловой, показали, что негативныеэмоциональные реакции развиваются не только у детей школьноговозраста, но и у самых маленьких, причем именно в этой группепациентов они выражены более значительно. Ограниченность жизненногоопыта и знаний, отсутствие речевого контакта, несовершенство реакцииэмоционального протеста усиливают неблагоприятное воздействие,а постоянное ожидание боли у маленького ребенка приводит к закреплениюотрицательных эмоций в условно-рефлекторной памяти. Лишь у детей5 - 14 лет удается достичь понимания необходимости этих болезненныхпроцедур. В этом возрасте многие дети способны контролироватьсвое поведение и скрывать ощущение тревоги, воспринимая инъекциикак должное, но тем не менее относясь к ним крайне негативно.

Особенно важно поднять этот вопрос сегодня, когда арсенал антибактериальныхсредств настолько богат, что любой участковый педиатр может полностьюотказаться от инъекций антибиотиков, заменив их эффективными современнымипероральными детскими формами препаратов, при этом не только ничегоне теряя, но и приобретая целый ряд преимуществ для эффективнойтерапии. Может быть, несколько сгущая краски, хочется поставитьвопрос еще более жестко: в современных условиях участковый педиатр,который по-прежнему, как и 10 - 20 лет назад, назначает своимпациентам инъекции ампициллина и линкомицина, проявляет консерватизми недостаток знаний, пользуясь беспомощностью маленьких пациентови вводя в заблуждение родителей об отсутствии альтернативы.

Можно ли отказаться от инъекций антибиотиков в практикеучасткового педиатра? Несколько опережая изложение фактологическогоматериала, хочется сразу ответить на этот вопрос утвердительно.Не только можно, но и нужно.

Прежде всего, что заставляет участкового педиатра назначать инъекцииантибиотиков? Как правило, вопрос об инъекциях ставится в случаезатяжного и/или рецидивирующего течения инфекций верхних дыхательныхпутей или ЛОР-органов. В свою очередь, это нередко связано с неадекватноподобранным "стартовым" антибиотиком: при рецидивирующем теченииинфекций, у часто болеющих детей многие патогены (особенно гемофильнаяпалочка) приобретают способность вырабатывать b-лактамазы,разрушающие традиционные антибиотики пенициллинового ряда. Речьидет о том, что у таких детей уже в качестве "стартового" антибиотиканужно использовать препараты, не разрушающиеся под действием b-лактамаз- пероральные "защищенные" пенициллины или цефалоспорины II поколения,и тогда не возникнет необходимости в инъекциях. Важно пониматьи знать, что сам фактор внутримышечного введения антибиотика неменяет механизма его действия и ампициллин, введенный внутримышечно,будет также неэффективен против b-лактамазопродуцирующихдыхательных патогенов.

Насколько реально богат арсенал пероральных детских форм антибиотиков,отражено в табл. 1.

Таблица 1. Современные пероральные антибиотики дляамбулаторной терапии респираторных инфекций у детей (6 подгрупп)

Высокоэффективность и доступность перечисленных антибиотиковпозволила разработать для участковых педиатров Москвы Стандартыантибиотикотерапии бактериальных инфекций респираторного трактау детей в амбулаторных условиях и предложить столичнымдокторам отказаться от инъекций антибиотиков на дому. Более того,используя препараты из так называемого "льготного перечня", многиедети имеют возможность лечиться в "щадящем" режиме не только сморально-этической, но и экономической точки зрения.

Вторым важным критерием определения щадящего режима являетсячастота приема лекарства и длительность курса лечения. Многочисленнымиисследованиями доказано, что при назначении препаратов с режимомдозирования 3 - 4 раза в день и с длительностью курса более 7- 10 дней рекомендации врача нарушаются значительно чаще (примернов 50% случаев), т.е. не соблюдается комплаенс. Удобные режимыдозирования антибиотиков с приемом 1 - 2 раза в день правильновыполняются в 80% случаев и более. А это очень важно - для эрадикациивозбудителя, для снижения риска формирования резистентности убактерий, для полноценного излечения - без рецидивов и осложнений.В табл. 2 приведены примеры современных пероральных детских формантибиотиков с таким удобным режимом дозирования.

Таблица 2. Современные пероральные АНТИБИОТИКИ ДЛЯДЕТЕЙ с режимом дозирования 1 - 2 раза в сутки

Интересно, что результаты рандомизированных сравнительных исследований,опубликованные в литературе, показывают, что традиционные режимы,рассчитанные на 3 - 4-кратное введение антибиотика в течение 10дней (например, бензилпенициллина при стрептококковых инфекцияху детей) по эффективности полностью сопоставимы с такими щадящимирежимами, как азитромицин однократно в день курсом3 дня или цефадроксил однократно в день курсом 7дней. Таким образом, при отитах, тонзиллитах, фарингитах и др.сегодня нужно шире использовать возможности современных пероральныхмакролидов и цефалоспоринов.

При пневмониях, если педиатр принимает решение о лечениина дому, пероральные антибиотики также высоко зарекомендовалисебя, но подходить к их выбору следует дифференцированно: у ранеелеченного антибиотиками ребенка можно рассчитывать на высокуюэффективность того же щадящего режима с азитромицином, а у ребенка,неоднократно получавшего антибиотики, где существует вероятностьпатогенов с устойчивостью к макролидам, лучше провести курс леченияпероральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим, цефаклор).Надежность цефалоспоринов II поколения при лечении внебольничнойпневмонии у детей подтверждена, в частности, нашими данными, опубликованнымив журнале "Педиатрия" (1998, N 1).

В более сложных случаях, когда принимается решение о госпитализации,рекомендуют щадящий режим "ступенчатой" терапии: в течение первыхдней на высоте интоксикации ребенку назначается инъекционная формаантибиотика, с последующим переходом на пероральный препарат дозавершения курса лечения. В частности, на примере цефалоспоринаII поколения эта схема выглядит следующим образом: цефуроксимвнутривенно 3 дня, далее цефуроксим перорально еще 5 - 7 дней.

При лечении детей с затяжным течением синуситов (гайморитов)наиболее стрессовой процедурой для ребенка является пункция придаточныхпазух носа. Сегодня хорошо известно, что при воспалительном процессев замкнутом пространстве придаточной пазухи создаются благоприятныеусловия для анаэробных бактерий, многие из которых продуцируютb-лактамазы. В этом - одна из причин неэффективности традиционныхсхем антибактериальной терапии, что и побуждает врачей прибегатьк травматичным и болезненным пункциям, кстати, совсем не популярнымв современных западных клиниках. Щадящим режимом терапии при затяжномтечении синуситов является использование пероральной формы защищенногопенициллина - амоксициллина/клавуланата (АМО/КК).В частности, это подтверждено нашим исследованием, опубликованнымв журнале "Вестник перинатологии и педиатрии" (1998, N 5), гдепоказано при сравнении двух рандомизированных групп больных, чтоприменение АМО/КК позволяет достоверно уменьшить число пункцийпридаточных пазух носа или даже полностью отказаться от них. "Секрет"высокой клинической эффективности АМО/КК заключается не тольков его способности противостоять b-лактамазной активностибактерий благодаря ингибитору b-лактамаз (клавулановойкислоте), но и высокой активности этого антибиотика в отношениианаэробных микроорганизмов.

Обсуждая возможности построения щадящих режимов на основе пероральнойформы АМО/КК, нельзя не коснуться еще одной важной проблемы -уличного травматизма, в частности укушенных ран. Актуальностьпроблемы связана с высокой частотой: только в травмпункты и детскиебольницы ежегодно обращаются за помощью более 8 - 10 тыс детей,укушенных животными. Традиционно обработка ран, наложение швов,введение противостолбнячных и антирабических сывороток - достаточновысокая стрессовая нагрузка для ребенка, перенесшего травму. Ас учетом того, что раны на открытых частях тела (голова, лицо,руки) всегда инфицированы и очень часто нагнаиваются, многие травматологиназначают при этом еще и инъекции антибиотиков. Механизм инфицированияукушенных ран связан с попаданием экзогенной флоры из окружения,эндогенной флоры ребенка с кожи и, главное, эндогенной флоры изпасти животного. Отсюда при глубоких повреждениях без адекватнойантибактериальной защиты нагноение практически неизбежно, чтовлечет вторичное заживление ран и косметические дефекты. Наиболеещадящим режимом с высокой эффективностью, обеспечивающим подавлениебактериальной активности в ране и профилактику нагноения, являетсявсе тот же АМО/КК. Кстати, именно этот режим на протяжении несколькихлет рекомендуется в ежегодном руководстве по антимикробной терапииSanford.. J.P. и соавт., выдержавшем 29 переизданий. Эффективностьдетских пероральных форм (суспензия, капли, таблетки) Ко-амоксиклавапри укушенных ранах наиболее высока при назначении препарата впервые 1 - 2 ч после травмы.

При лечении гнойно-септических заболеваний в условиях стационарапредложения по внедрению щадящих режимов антибиотикотерапии могутбыть рассмотрены в нескольких аспектах:

- сокращение числа инъекций путем внедрения пролонгированныхпрепаратов;

- уменьшение числа инъекций путем внедрения однократных режимовдозирования (для аминогликозидов);

- применение более безопасных антибиотиков.

Щадящие режимы антибиотикотерапии в условиях детского стационараудобно строить на основе цефтриаксона (цефалоспоринаIII поколения). Этот препарат при однократном в сутки введенииобеспечивает подавляющие концентрации для большого спектра потенциально-патогенныхграмположительных и грамотрицательных микроорганизмов в течениеболее 24 ч. Даже при септическом течении инфекции и необходимостикомбинированной терапии общее число инъекций антибиотиков у самоготяжелого больного может свести к минимуму. В качестве примераприводим алгоритм щадящей антибиотикотерапии на основе цефтриаксона,опубликованный нами в журнале "Педиатрия" (1997, N 4).

Алгоритм эмпирической терапии инфекций и септическихсостояний у новорожденных высокого риска

Что касается потенциально нефро- и ототоксичных аминогликозидов,внедрение щадящих режимов предполагает прежде всего выбор оптимальногопрепарата для конкретной ситуации. В этой связи, по данным литературы,наибольшей степенью безопасности характеризуется нетилмицин,единственный из аминогликозидов, рекомендуемый для лечения инфекцийдаже у глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массойтела при рождении. Нетилмицин обладает значительно более высокоймикробиологической активностью в отношении многих госпитальныхграмотрицательных бактерий по сравнению с гентамицином и, чтоочень важно, не характеризуется перекрестной резистентностью споследней (в отличие от тобрамицина и сизомицина).

Щадящим режимом для всех аминогликозидов сегодня общепризнаннымявляется однократное введение всей суточной дозы. Доказано, чтопри этом пиковая концентрация антибиотика обеспечивает его болеенадежное проникновение через клеточную стенку бактерий и соответственноболее высокую микробиологическую эффективность. Быстрое связываниеаминогликозидов с белками плазмы не позволяет препарату длительноконтактировать с наиболее чувствительными клетками в организмеребенка, отсюда - частота развития побочных ото- и нефротоксическихэффектов при однократном режиме введения аминогликозида существенноснижается. Более подробно материал об опыте применения современныхаминогликозидов изложен нами в статье журнала "Педиатрия" (1996,N 1).

Самая сложная область медицины - терапия критических состояний- чрезвычайно актуальна и для педиатрии. Сепсис, протекающий ссептическим шоком и полиорганной недостаточностью, - не такаяуж редкость для детских отделений интенсивной терапии, в ожоговыхцентрах, отделениях хирургической реанимации, у детей с нейтропениейна фоне онкогематологических заболеваний, детской реконструктивнойкардиохирургии, в хирургии тяжелых пороков развития и отделенияхреанимации новорожденных. Проблема состоит в том, что полиорганнаянедостаточность у септических больных развивается, как правило,уже после предшествующей массивной антибиотикотерапии, и выборпрепаратов для лечения резко ограничен. Ребенок с грамотрицательнымсепсисом, с одной стороны, нуждается в назначении мощного грамотрицательногоантибиотика, например, амикацина. С другой стороны, назначениенефротоксичного препарата на фоне почечной недостаточности снижаетшансы спасти ребенка. Сегодня педиатрам стал доступен щадящийрежим мощной грамотрицательной антибиотикотерапии на основе цефалоспоринаIV поколения цефепима, который не имеет потенциальнойнефротоксичности, но высокоактивен в отношении полирезистентныхвозбудителей. При необходимости цефепим в зависимости от показанийможно комбинировать с антибиотиками, усиливающими его спектр активностив отношении метициллинрезистентных стафилококков (с ванкомицином),в отношении "проблемных" грамотрицательных бактерий - с фторхинолонами(ципрофлоксацином) или назначать в комбинации с препаратами, имеющимипротивогрибковую активность (флюконазол, амфотерицин В). Опытпоказывает, что возможности рекомендуемых режимов могут быть охарактеризованыкак жизнеспасающие при критических ситуациях у детей.

Народная мудрость гласит, что самое щадящее лечение - это правильноелечение. А под словом правильное педиатры сегодня понимают нетолько эффективное, но и безопасное, безболезненное и удобноедля маленького пациента.

Индекс лекарственных препаратов

Амоксициллин + клавулоновая кислота: АУГМЕНТИН (СмитКляйнБичем)