Хирургия антибиотики в операционной зоне

ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключаетсяв предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции илидругих инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними,а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребываниябольного в стационаре.

Видео: Paton Institute: The revolutionary technology in surgery. Welding of live tissues

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотикав операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержаниибактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезоквремени является решающим для размножения и адгезии на клеткаххозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмомдля начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика,начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а еепродолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним,поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключаетсяв уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствииадгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок рискразвития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых"операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающихслизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствиямогут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых"чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтовили искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенныемикроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рануи вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретитсяс инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых"или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальнойзащиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должнабыть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическимипредпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечноготракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенноепроисхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлоройбрюшной полости и прилегающих к ней структур)- наличием входныхворот инфекции (например, открытые переломы)- биологией потенциальноговозбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика,более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, -как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекциидостаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации- втораядоза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либопроводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченныйдвумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленныхклинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна,снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничиваетвозможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам,обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применениеантибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационномпериоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного трактаи колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки свозможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокацииусловных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника.Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированныхбольных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтомуантибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственноперед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либоза 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторнымиинъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дорожеи используются в основном для лечения), так как они имеют достаточныйспектр бактерицидной активности против наиболее распространенныхвозбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков-при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционнойзоне- отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий.К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективностьпри энтерококковой инфекции- плохое проникновение через гематоэнцефалическийбарьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения)-возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургическойинфекции у ортопедических и некоторых других категорий больныхприменяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральнымпромыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операциибольному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13,14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколенияв/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендицитедостаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима(1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозномаппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Еслив послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонити/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведеныв таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

Операции	Схемы профилактики¹
Протезирование тазобедренного сустава, спондилодез	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня².
Тотальная замена сустава (кроме тазобедренного)	ВАНКОМИЦИН, 1 г в/в перед операцией³, затем ОКСАЦИЛЛИН,0,5 г в/м каждые 6 ч 2 сут.
Открытое вправление закрытого перелома кости с внутреннейфиксацией	ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1-2-го поколения 2-3 дозы с интервалом 8 ч.
Тотальная артропластика бедра	ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в + 750 мг каждые 8 ч (либо ЦЕФАЗОЛИНпо 1 г) в течение 48-72 ч.
Открытый перелом любого типа, произошедший в сроки более6 ч (без признаков нагноения раны)	БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, 4 г/сут (либо ЛИНКОМИЦИН/КЛИНДАМИЦИН,1,2-1,8 г/сут) 4-5дней⁴.
Протезирование клапанов сердца⁵, реконструктивныеоперации на сосудах брюшной полости и нижних конечностей	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в каждые 8 ч 1-2 дня, ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня, ИЛИ ВАНКОМИЦИН1 г в/в, затем через 12 ч 2 дня.
На грудной полости, ушивание грыжевых ворот	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5г в/в однократно.
При ущемленной грыже	ЦЕФОКСИТИН, 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч > 5 дней (сучетом клиники), или КЛИНДАМИЦИН (ЛИНКОМИЦИН) 600 мг в/в каждые6 ч + ГЕНТАМИЦИН (НЕТИЛМИЦИН⁶) 1,5 мг/кг в/в каждые8 ч > 5 дн.
Кесарево сечение, экстирпация матки из брюшного или влагалищногодоступа	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем 0,5-1 г через 8 ч 2 раза., ИЛИЦЕФОКСИТИН⁷ (или ЦЕФОТЕТАН⁷, ЦЕФМЕТАЗОЛ⁷),2 г в/в однократно⁸, или ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/воднократно.
На желудке и 12-перстной кишке, включая чрескожную эндоскопическуюгастростомию	ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФОКСИТИН, ЦЕФОТЕТАН, ЦЕФМЕТАЗОЛ, ЦЕФТИЗОКСИМ⁷,ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в через 12 ч 2-3 дня.
На желчных путях, включая лапароскопическую холецистэктомию	ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем 1 г через 8 чи16 ч, или ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, затем через 12 ч, или ЦЕФУРОКСИМ,1,5 г в/в 1 раз.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	ЦИПРОФЛОКСАЦИН, 500 мг - 1 г внутрь за 2 ч до процедуры,или за 1 ч ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, или за 1 ч ПИПЕРАЦИЛЛИН,4 г в/в.
На толстой и прямой кишке, включая аппендэктомию	См. в тексте

* См. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 1997, 27 ed.,134 p.

¹Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводногонаркоза (за 10-15 мин. до разреза)- при операциях > 3 ч антибиотиквводят повторно- при реконструктивных операциях на сосудах и нервныхокончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

²До 3 дней, по показаниям.

³В/в капельно в течение 1 часа.

⁴Профилактика газовой гангрены.

⁵АП не показана при катетеризации сердца.

⁶О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

Видео: Виталий Идет в Операционной

⁷ Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

⁸При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в областипервичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция-если появилась необходимость дренирования операционной зоны- еслив течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилосьне находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапелечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер дополучения результатов бактериологического исследования материаловиз раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характерахирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса,определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, чтопри перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциациис энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, гдеведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапиибудут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированнуютерапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокийудельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматическихинфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетаниис оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином(1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Современная терапия острых инфекций органов малого таза (эндометрит,тазовый целлюлит, параметрит, абсцессы, флегмоны) должна бытьпрямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробнойфлоры, где комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88%эффективности. Из других препаратов следует выделить пенициллиныширокого спектра действия, и прежде всего пиперациллин (характеризующийсядостаточно высокой активностью против Enterobacteriaceae и грамположительныханаэробов) и его комбинированную форму пиперациллин/тазобактам(тазоцин). Последний особенно активен против продуцирующих бета-лактамазуштаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. - ведущих представителеймикрофлоры кишечника и генитального тракта, что существенно повышаетвозможности тазоцина не только в терапии гинекологических инфекций(78-95% клинической эффективности), но и в лечении интраабдоминальныхинфекций, а также септических состояний, где клиническое выздоровлениепри монотерапии отмечалось у 82% больных (Intensive Care Med.,1994, 20, Suppl.3, 43-48). Заслуживают внимания данные, свидетельствующиео высокой результативности (95-100%) лечения тазоцином инфекцийкостей и суставов (Complications Surg., 1993, 12, Suppl A, 50-60)

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Видео: Без операционная интимная пластика

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллинаи тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничныхинфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинациис нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникаетвне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечениенаправляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативныеграмотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridiumspp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее времясхем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозидас антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многиехирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки.Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированномупрепарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинациицефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом.Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижениячисла лейкоцитов крови (< 1200 в 1 мкл), восстановления функциикишечника (обычно примерно после недельного курса лечения).

Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничныхинфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапиив зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностейформирования резистентности бактерий к антибиотикам. При неосложненныхинфекциях мягких тканей, как правило, обходятся монотерапией,в то время как осложненные инфекции, требующие повторных оперативныхвмешательств и нередко приобретающие системный характер, чащенуждаются в назначении антибиотиков более широкого спектра действияили проведении комбинированной антибиотикотерапии.

При лечении тяжелых и жизнеугрожающих инфекций препаратами выборастановятся аминогликозиды, спектр действия которых охватываетподавляющее большинство аэробных грам(-) и грам(+) бактерий (заисключением стрептококков и пневмококков), а в комбинации с пенициллиномони оказывают синергическое бактерицидное действие на энтерококки.Однако, несмотря на их активность против Staphylococcus spp.,аминогликозиды не следует применять в качестве стартовой монотерапиипри стафилококковой инфекции. Гентамицин наиболее широко применяетсяв практике, однако имеется много свидетельств о высоком удельномвесе резистентных к нему микробных изолятов от стационарных больных,что снижает эффективность лечения хирургической инфекции. Наиболееактивным среди аминогликозидов является нетилмицин (нетромицин),который, по нашим данным, превосходит другие антибиотики этойгруппы и некоторые цефалоспорины 3-го поколения и сопоставим поантимикробной эффективности лишь с фторхинолонами (см. табл. 2).У него наименее выражен ото- и нефротоксический эффект, что позволяетвводить суточную дозу препарата однократно без увеличения частотыпобочных осложнений. Такой режим введения существенно увеличиваетударное антимикробное действие нетилмицина и имеет экономическиепреимущества. По стоимости он гораздо доступнее амикацина и, понашему опыту, должен занять первостепенное положение среди аминогликозидовв лечении оппортунистических инфекций.

Таблица 2
АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ГРАМ(-) БАКТЕРИЙ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОСТЕЙИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (%)

Антибиотики	E.col (n=28)	KES* (n=48)	Proteus spp. (n=22)	P.aeruginoza (n=37)	Acinetobacter (n=19)
Нетромицин	100	90	73	74	88
Амикацин	75	40	57	67	75
Тобрамицин	58	34	22	63	43
Гентамицин	50	36	30	58	27
Цефтазидим	83	40	70	57	40
Ципрофлоксацин	100	88	79	83	80

* Klebsiella/Enterobacter/Serratia

Нельзя обойти вниманием и фторхинолоны, которые все чаще становятсяпрепаратами выбора при системных инфекциях. Среди них ципрофлоксацин(ципробай, ципринол) занял прочное место в хирургической практике,в то время как другие препараты этой группы чаще используютсядля лечения больных терапевтического профиля. Наличие инфузионнойформы препарата существенно повышает его конкурентоспособностьпри лечении больных в реанимационных отделениях, а возможностьпроведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральныйприем антибиотика (без существенного снижения его концентрациив крови из-за высокой биоусвояемости при всасывании) значительноснижает стоимость курса лечения. Область применения ципрофлоксацинав хирургии с одинаковым успехом распространяется на инфекции костейи мягких тканей, интраабдоминальные инфекции, инфекции органовгрудной полости и малого таза и, конечно, при лечении сепсиса.

Таким образом, применение антибиотиков в хирургии с профилактическойи лечебной целью имеет свои особенности, а знание спектра возбудителейхирургических инфекций и антимикробного действия химиопрепаратовявляется основой правильного их применения в клинике.