Хирургия антибиотикопрофилактика в комбустиологии как проблема общей хирургии

Послеоперационные инфекционные осложнения остаются актуальной проблемой современнойхирургии. Инфекция приводит к ухудшению результатов лечения, ростууровня послеоперационной летальности, сроков госпитализации иматериальных затрат. Одним из путей профилактики этих осложненийявляется рациональное применение антибиотиков.
На IX Международном конгрессе по химиотерапии (Лондон, 1975),XIV Международном конгрессе по химиотерапии (Киото, 1985), XXVконференции по антимикробным агентам и химиотерапии (Миннеаполис,1985), 32-м Конгрессе по хирургии (Сидней, 1987) широко обсуждалисьпроблемы антибиотикопрофилактики в хирургии. В целом уже к концу70-х годов вопрос о пользе профилактического применения антибиотиковв мире был решен положительно. Предметом дискуссий служит не вопросо необходимости профилактического назначения антибиотиков, а проблемавыбора препарата, эффективного с клинической и фармакоэкономическойточки зрения [1].
Если роль антибиотикопрофилактики при лечении большинства хирургическихбольных так или иначе определена, то при хирургическом леченииобожженных она практически не обсуждалась. Попытка осмысленияпонятия "антибиотикопрофилактика в комбустиологии" поставиларяд вопросов, требующих анализа и объяснения.
Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американскогообщества хирургической инфекции [2], профилактическим применениемантибиотиков является их назначение больному до микробной контаминацииоперационной раны или развития раневой инфекции, а также при наличиипризнаков контаминации и инфекции, когда первичным методом леченияявляется хирургическое вмешательство. В последнем случае назначениеантибиотиков имеет своей целью снижение до минимума риска развитияраневой инфекции.
Для понимания правомочности применения терминологии "антибиотикопрофилактикав комбустиологии" необходимо четко разграничить такие понятия,как контаминация и инфекция ожоговой раны. В первом случае речьидет о загрязнении ожоговой раны микрофлорой без местных и общихпроявлений инфекционного процесса, во втором - о раневой инфекциикак проявлении процесса взаимодействия микро- и макроорганизмов.Наличие условно-патогенной микрофлоры в ране ниже определенногопредела не дает клинически выраженного инфекционного процесса,и организм справляется с таким бактериальным загрязнением раны.Активное размножение этих микробов приводит к превышению данногопредела и развитию клинически выраженной местной или генерализованнойинфекции. Именно эти количественные соотношения между микробамии макроорганизмом лежат в основе биологической сущности инфекционногопроцесса [3].
Принято cчитать, что все ожоги либо первично инфицированы,либо бактериальная обсемененность раны наступает уже в первыечасы после травмы [4].
Условно-патогенная микрофлора, как показали ранее выполненныев институте исследования, обнаруживается на поверхности ожоговогострупа уже в 1-е сутки после травмы [5]. При этом наиболее ранняястадия микробного участия выражается в наличии бактериальных колонийна поверхности ожоговой раны - "колонизация на струпе".За ней может следовать "интрафолликулярная колонизация",когда бактерии проникают в разрушенные волосяные фолликулы. Приповерхностных ожогах бактерии обычно проникают через коагулированныйколлаген дермы ("внутрифолликулярная колонизация"),а при глубоких ожогах происходит их инвазия в подлежащую жировуюклетчатку. В этом случае бактерии локализуются в интерстициальномпространстве между жировыми клетками - "колонизация внутриструпа". На основании гистопатологических признаков ожоговойраневой инфекции, изученных при исследовании биопсийных образцовиз ран, B.A.Pruitt и соавт. (1993) предложили различать следующиестадии развития инфекционного процесса в ожоговой ране [6].   

I. Колонизация
А. Поверхностная: Микробы на ожоговой раневой поверхности
В. Проникновение: Микробы в измененном полнослойном струпе
С. Пролиферация: Изменение численности микроорганизмов в подструпномпространстве
II. Инвазия
А. Микроинвазия: Микроскопические фокусы микроорганизмов визмененной ткани соседнего с подструпным пространстве
В. Генерализация: Микрофокальное или широко распространенноепроникновение микроорганизмов глубже в измененную подкожную ткань
С. Микрососудистая: Вовлечение маленьких кровяных и лимфатическихсосудов
Нами начаты гистологические исследования биоптатов ожоговыхран с целью определения сроков развития у обожженных инвазивнойинфекции.
Предварительный анализ обследования 9 больных с ожогами IIIА- IV степени 15 - 25% поверхности тела показал, что на 1 - 5-есутки после травмы у 2 из 3 обследованных больных микроорганизмыопределялись лишь на поверхности струпа, у 1 - в верхних слояхвыявлены отдельные кокки. На 6 - 12-е сутки ни у одного из 7 обследованныхбольных микроорганизмы в подструпном пространстве не обнаружены.В более поздние сроки из 4 обследованных больных у 2 обнаруженакокковая флора в зоне формирующегося демаркационного вала, у 1больного под слоем грануляционной ткани - микотические клетки.Таким образом, ни у одного обожженного в сроки до 12 сут послетравмы не выявлено гистологических признаков микробной инвазии.Поэтому назначение в этот период антибактериальных препаратовследует считать профилактическим.
В настоящее время широкое распространение получила системаактивного хирургического лечения обожженных, в том числе применениеранних хирургических некрэктомий с одномоментной или отсроченнойаутодермопластикой. Оптимальным сроком выполнения этих операцийсчитаются 3 - 5-е сутки с момента травмы, т. е. период до началаактивной колонизации ожогового струпа [7, 8].
Выполнение ранних некрэктомий у больных с обширными ожогамитребует обязательного проведения антибиотикопрофилактики. В этойситуации назначение антибактериальных препаратов также являетсяпрофилактическим мероприятием.
Обнаружение микроорганизмов в подструпном пространстве на 11- 12-е сутки после травмы клинически совпадает с периодом нагноенияи отторжения ожогового струпа. В этот период назначение системныхантибактериальных препаратов имеет уже терапевтическое значение.Адекватное и своевременное общее и местное лечение обожженныхв большинстве случаев приводит к стиханию местных и общих признаковинфекции, уменьшению раневого отделяемого, появлению "чистых",мелкозернистых грануляций, что является показанием к проведениюаутодермопластики. Гистологическое исследование, выполненное убольных с "подготовленными" к операции ранами показалоотсутствие микроорганизмов в толще грануляций и под ними, т. е.отсутствие инвазивной инфекции. Тем не менее вегетирующие на поверхностигрануляций микроорганизмы представляют потенциальную опасностьдля аутодермотрансплантатов, которые в первые дни после операциине являются хорошей защитой против инфекции [9]. В этот временнойпериод микроорганизмы, особенно стафилококки и стрептококки, могутлизировать аутолоскуты. В связи с этим в этот период принято назначатьбольным антибактериальные препараты, активные в отношении грамположительныхмикроорганизмов. Такое назначение антибактериальных препаратовследует рассматривать как лечебно-профилактическое. В случае выполненияопераций у больных с инвазивной инфекцией показано иссечение грануляционнойткани с одномоментной аутодермопластикой. В этих случаях необходимотакже проводить направленную антибактериальную терапию.
По мнению Gilbert D.N. (1984), целью антибиотикопрофилактикив хирургии является защита от инфекции операционной раны. Профилактическоеназначение антибиотиков не предполагает предупреждение инфекций,не связанных с операционным полем. В этих случаях речь идет необ антибиотикопрофилактике, а о ранней (предупредительной) терапии[10]. С терминологической точки зрения с таким определением трудносогласиться, так как предупредительная терапия неразвившегосязаболевания по сути своей является профилактикой. Так, назначениеантибактериального препарата больному с иммунодефицитом в целяхпредупреждения развития послеоперационной пневмонии - это антибиотикопрофилактикапневмонии. Другой вопрос, что для каждого случая профилактическогоназначения антибактериального препарата должны быть четкие и строгиепоказания, подтвержденные контролируемыми исследованиями эффективноститакой профилактики. С этой точки зрения понятие антибиотикопрофилактикив хирургии следует расширять или вводить такое понятие, как антибиотикопрофилактиканагноений операционных ран.
В комбустиологии такое расширение тем более необходимо. Ведьлюбое инфекционное осложнение ожоговой болезни, будь то сепсис,пневмония, уроинфекция или артрит, патогенетически связаны с ожоговойраной. Именно поэтому даже назначение системной антибактериальнойтерапии с целью лечения раневой инфекции является профилактикойее дальнейшей генерализации.
В каждой области хирургии имеются свои факторы риска развитияинфекции, связанные с особенностями оперативных вмешательств иконтингентом больных. Как правило, к ним относятся повторные длительныеоперации, выполнение операции на толстой кишке, желчных путях,оперативные вмешательства с применением ксено- и аллотканей. Крометого, риск развития инфекции увеличивается у больных с различныминовообразованиями, язвой желудка, сахарным диабетом, при локализацииоперационного поля в местах наиболее легкого его инфицирования,а также у больных пожилого возраста, при лечении гормональнымипрепаратами, иммунодепрессантами, антикоагулянтами и т.д. [11,12].
Многие из перечисленных факторов непосредственно относятсяк практике комбустиологии: длительные реконструктивно-восстановительныеоперации, применение культивированных клеток кожи, пожилой возрастбольных, сахарный диабет, иммунодефицит и применение гормонотерапии.Все эти факторы диктуют необходимость более широкого профилактическогоназначения антибактериальных препаратов. Есть в комбустиологиии специфическое показание к ранней антибиотикопрофилактике - этотермоингаляционная травма, приводящая к быстрому развитию трахеобронхитаи пневмонии.
Целесообразность антибиотикопрофилактики при выполнении оперативныхвмешательств и выбор препарата зависят от обоснованного прогнозированияпослеоперационной инфекции и возможного возбудителя.
Мировой опыт свидетельствует, что риск развития инфекционныхосложнений в послеоперационном периоде зависит от тканей, на которыхвыполняется оперативное вмешательство. Чтобы стандартизироватьриск послеоперационных инфекций и обеспечить возможность сравненияразличных исследований, выделяют четыре типа (класса) хирургическихвмешательств в зависимости от степени потенциальной контаминацииоперационного поля: операции "чистые" (степень инфицирования1 - 2%), "условно чистые" ("частично инфицированные","чисто-обсемененные", степень инфицирования - до 10%),"загрязненные" ("контаминированные", "инфицированные","обсемененные" -18 - 20%) и "грязные" ("первично-инфицированные",около 30 - 40 %) [11, 13].
Антибиотикопрофилактика при условно чистых, загрязненных игрязных ранах является обязательной, ее высокая эффективностьподтверждается многолетними клиническими наблюдениями [14, 15,16].
При таком подразделении операции у обожженных относятся к загрязненнымили грязным, что требует проведения в первом случае антибиотикопрофилактики,во втором - целенаправленной антибактериальной терапии.
Анализ микрофлоры ожоговых ран у 38 обожженных с развившимисяпослеоперационными инфекционными осложнениями показал, что у 42%больных осложнения были вызваны микроорганизмами, вегетирующимив ожоговой ране до операции, при этом в подавляющем большинствеслучаев причиной осложнений были Staphylococcus aureus(44%), Pseudomonas aeruginosa (18,9%) или ассоциации этих микроорганизмов (18,9%). У 58% больных отмеченасуперинфекция, также с преобладанием штаммов S. aureus и P.aeruginosa. Выделенные микроорганизмы отличались высокой резистентностьюк антибактериальным препаратам, за исключением цефалоспориновIII и IV поколений, фторхинолонов и амикацина, что делает их препаратамивыбора для проведения целенаправленной антибиотикопрофилактикипри хирургическом лечении обожженных.
Нами также проведен анализ эффективности целенаправленной антибиотикопрофилактикипри оперативных вмешательствах, выполненных обожженным с различнойплощадью глубоких ожогов. При 89 операциях больным была проведенацеленаправленная антибиотикопрофилактика, в 169 случаях больныеполучали рутинную антибактериальную терапию, при 28 операцияху больных с ожогами менее 5% поверхности тела антибактериальныепрепараты не назначали. У больных с ожогами от 5 до 10% и от 10до 20% поверхности тела, которым проводилась антибиотикопрофилактика,количество послеоперационных осложнений снизилось на 24 и 30%соответственно, по сравнению с больными, получавшими рутиннуюантибиотикотерапию. У больных с площадью глубоких ожогов, превышающей20% поверхности тела, снижение абсолютного риска составило 12%,что связано с обширностью повреждения и иммунодефицитом. У больныхс ожогами менее 5% поверхности тела снижение абсолютного рискасоставило 7% , при этом те же значения этого показателя были ив сравнении с пострадавшими, не получавшими антибактериальныхпрепаратов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразностипроведения целенаправленной антибиотикопрофилактики при операцияху больных с площадью глубоких ожогов более 5% поверхности тела.У пострадавших с меньшей площадью поражения, по-видимому, назначениеантибактериальных препаратов нецелесообразно.
Опыт проведения антибиотикопрофилактики при хирургическом леченииобожженных приводит к выводу, что принятые в хирургии короткиеи ультракороткие курсы антибиотикопрофилактики с назначением препаратовза 1 ч до операции не являются аксиомой. Так, проведенные намифармакокинетические исследования ципрофлоксацина показали, чтооптимальные концентрации препарата в тканях ожоговой раны создаютсяпри начале терапии за 1 - 3 дня до операции. Продолжительностьантибиотикопрофилактики у обожженных должна определяться срокомэпителизации ячеек трансплантата, а при этапных пластиках у больныхс обширными ожогами требуется длительное лечебно-профилактическоеназначение антибактериальных препаратов.
Рассмотренные вопросы антибиотикопрофилактики в комбустиологиитребуют обсуждения и дальнейших научных разработок. Необходимыширокие фармакокинетические исследования препаратов различныхгрупп с определением их тканевых концентраций, изучение эффективностиантибиотикопрофилактики при различных типах оперативных вмешательстви в зависимости от исходного состояния ожоговых ран.
Комбустиология - одна, но не единственная из хирургическихдисциплин, имеющих свою специфику. Вопросы терминологии, срокови продолжительности антибиотикопрофилактики не могут не возникатьу специалистов, занимающихся челюстно-лицевой хирургией, травматологией,оперативной гинекологией, онкологией. Одним из главных являетсяобоснованное представление о том, что же считать антибиотикопрофилактикойв хирургии - назначение антибактериальных препаратов с целью предотвращениявозможных инфекционных осложнений у больного до развития этихосложнений или только короткий курс антибиотика, назначаемогодля профилактики инфекции операционной раны?   

Литература:

   1. Трескина О.С., Дутова Е.Н., Насонов В.Н. Антибиотикопрофилактика в хирургии.Антибиотики и медицинская биотехнология. 1986. - №12. - С. 924-936.
2. Ericsson CD, Rowlands B, et al. Interscience Conferenceon Antimicrobial Agents of Chemotherapy. 25 - th: Abstracts Minneapolis1985-491.
3. "Раны и раневая инфекция"под. ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок, Москва, 1990 г.
4. Бирюкова В.В., Асептический методлечения ожогов, автореф. дис., Л., 1951.
5. Кузин М.И., Сологуб В.К.. ЮденичВ.В. Ожоговая болезнь, М. "Медицина", 1982, 61.
6. Pruitt BA, McManus AT, Kim SH and Cioffi WG. US Army Instituteof Surgical Research, Fort Sam Houston, USA. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Brand KA. Chirurgia 1995-66(4):243-50.
8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979-13:107-9.
9. Bacchetta CA, et al. Am J Surg 1975-130(1):63-7.
10. Gilbert Dn, Bull NY. Acad Sci 1984-60:340-57.
11. Хлебников Е.П., Блатун Л.А., МакаренковаР.В., Елагина Л.В., Куциди Е.В. Антибиотики и химиотерапия.- 1990. - 35 (5). - С. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80(8):1007-25.
13. Кузин М.И., Вандяев Г.К., ВишневскийВ.А. и др. Профилактическое применение антибактериальных препаратовв хирургии: Метод. рек. М., 1985, 19.
14. Cruse P, Foord R. Arch Surg 1973-1207:206-10.
15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084-6(Suppl. 1):276-82.
16. Platt R. Rev Infect Dis 1984-6(Suppl. 4):880-6.