Хирургия схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии.

Послеоперационные раневые инфекции ухудшают результаты хирургического лечения,увеличивают длительность госпитализации и стоимость станционарноголечения . Одним из эффективных подходов к снижению частоты послеоперационныхнагноений, наряду с совершенствованием хирургической техники исоблюдением правил асептики и антисептики, является антибиотикопрофилактика.
Таблица 1.

Частота инфекционных осложнений в зависимости от типа оперативныхвмешательств [1,3,4]

Операции	Риск послеоперационных нагноений	Целесообразность профилактики
Чистые	<5	+/;
Условно чистые	7-10	+
Загрязненные	12-20	+
Грязные	>20	Антибактериальная терапия

Проведенные в последние годы экспериментальные и клиническиеисследования убедительно показали, что рациональное проведениеантибиотикопрофилактики в определённых ситуациях позволяет снизитьчастоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20-40% до1,5-5%[1]. В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактикипри хирургических операциях не вызывает сомнения, в литературедискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, акакой антибиотик следует применять и в каком режиме с точки зрениямаксимальной клинической эффективности и фармакоэкономическойобоснованности.
Таблица 2

Тип операций	Наиболее значимые микро-орга-низмы	Рекомендуемые антибиотики	Режим дозирования, внутривенное введение¹	Комментарии
Операции на желудке	Стафилококки Стрептококки ГОЭБ	Цефуроксим Цефазолин	1,5(±750 мг через 8 и 16) 2 г (± г через 8 и 16 ч)	В большинстве случаев достаточно 1 предоперационной дозы. Дополнительныедозы после операции целесообразны у больных с факторами рискафункциональных осложнений у больных, получающих лечение H₂-блокаторами или омепразолом. Антибиотикопрофилактика не показана приселективной проксимальной ваготомии
Холецио-эктомия, в том числе лапаро-скопическая	ГОЭБ Стафилококки Энтерококки Стрептококки	Цефуроксим Цефазолин	1,5(±750 мг через 8 и 16) 2 г (± г через 8 и 16 ч)	В большинстве случаев достаточно 1 предоперационной дозы. При операцияхпо поводу острого холецистита, холангита и при механическойжелтухе рекомендована антибактериальная терапия
Аппенд- эктомия, втом числе лапаро-скопическая	ГОЭБ Анаэробы Энтерококки	Цефуроксим +метронидазол Цефокситин АМП/СБ Ко-амоксиклав	1,5 г(±750 мг через 8 и 16) 0,5 г (±1 г через 6 и 12 ч) 3 г (± 1,5г через 6 и 12ч) 1,2 г (±1,2 г через 8 и 16 ч)	В большинстве случаев достаточно 1 предоперационной дозы. При перфоративном аппендиците обязательнаантибиотикотерапия.
Операции на ободочной и прямой кишке	ГОЭБ Анаэробы Энтерекокки	АМП/СБ Ко-амоксиклав Цефокситин Цефуроксим+ метронидазол	3 г (± 1,5 г через 6 и 12) 1,2 г (±1,2 г через 8 и 16 ч) 2 г (± 1 г через 6 и 12ч) 1,5 г (±750 г через 8 и 16 ч) 0,5 г (одна доза)	При длительных операциях (свыше 3 ч целесообразно использовать препаратыс большим периодом полувыведения, например, цефтриаксон 1 г внутривенно( сметронидазолом). Приплановых операциях на толстой кишке целесообразна предоперационнаяпероральная селективная деконтаминация кишечника ²
Торакальная хирургия (пневмон-эктомия, лобэктомия)	Стафилококки Стрептококки	Цефуроксим Цефазолин Клиндамицин³	1,5 г+750 мг через 8 и 16 ч 2 г + 1 г через 8 и 16 ч 0,9 +0,6 г через 6,12 и 18 ч	При наличии бактериальной инфекции показана антибактериальная терапия
Маст-эктомия, грыже-сечение	Стафилококки Стрептококки	Цефазолин Цефуроксим	2 г 1,5 г	Только у больных с факторами риска инфекционных осложнений
Челюстно-лицевая хирургия, голова и шея	Стрептококки Стафилококки Анаэробы полости рта	Клиндамицин ±гентамицин Ко-амоксиклав АМП/СБ Цефазолин Цефуроксим	0,9 г 1,5 мг/кг 1,2 г 3 г 3 г 2 г 1,5 г	При онкологических операциях целесообразно продолжить профилактику втечении 24 ч после операции
Кардиохиргия: операции на клапанах, АКШ, имплантациякардио-стимулятора	Стафилококки Стрептококки	Цефуроксим Цефазолин Ванкомицин⁴	1,5 г 2 г 1 г	Профилактику целесообразно продолжить в течении 24-48 после операции(цефуроксим0,75 г с интервалом 8 ч, цефазолин 1 г с интервалом8 ч, ванкомицин 1 г с интервалом 12 ч)
Сосудистая хирургия: флебэктомия ⁵_,операции на аорте и артериях, наложение шунтов Нейрохирургия	Стафилококки	Цефуроксим Цефазолин Клиндамицин³Ванкомицин⁴	1,5 г 2 г 0,9 г 1 г	При флебэктомии достаточно одной дозы. При реконструктивных операцияхна аорте и артериях рекомендовано продолжить введение антибиотикав течении 24 ч после операции. При артериальной недостаточностиIV стадии целесообразно после операциипроведение курса антибактериальной терапии
Акушерство и гинекология: Кесарево сечение	Стафилококки	Цефуроксим Ванкомицин⁴	1,5 г 1 г	В большинтсве случаев достаточно одной дозы предоперационной дозы
Гистерэктомия Гистер- эскопия	ГОЭБ Анаэробы Стрептококки гр. В Энтерококки	Цефазолин Цефуроксим Ко-амоксиклав АМП/СБ	2 г 1,5 г 1,2 г 3 г	Антибиотик вводится сразу после пережатия пуповины. Достаточно 1 дозы
Прерывание беременности; I триместр	Те же	Цефокситин Цефазолин Цефуроксим Ко-амоксиклав АМП/СБ	2 г( ±1 г через 6 и 12 ч) 2 г( ±1 г через 8 и 16 ч) 1,5 г( ±0,75 г через 8 и 16 ч) 1,2 г( ±1,2 г через 8 и 12 ч) 3 г( ±1,5 г через 6 и 12 ч)	Дополнительные дозы антибиотика целесообразны при наличии фактора риска.
II триместр	Те же	Пенциллин G Доксициклин	1 млн ЕД внутрь 100 мг до операции, 200 мг после операции	Только у пациентов высокого риска (воспалительные заболевания малоготаза, гонорея в анамнезе)
II триместр	Те же	Цефокситин Цефазолин Цефуроксим	2 г 2 г 1,5 г	В большинстве случаев достаточно одной дозы
Урология Транс-уретральная резекция простаты, операции на почках	ГОЭБ Энтерококки	Ципрофлоксацин Цефотаксим Цефуроксим Ко-амоксиклав	200 мг или 500 мг внутрь 2 г 1,5 г 1,2 г	Целесообразность профилактики дисутабельна. Профилактика не показанапри стерильной моче. При бактериурии рекомендуется антибиотикотерапиядо операции, при неотложных операциях проводитсяантибиотикопрофилактикаодной дозой. Прфилактика показана также при наличии осложняющих факторов⁶ - в этом случае целесообразно введение 2-3 доз антибиотика

Примечание к табл.2:

  1 Антибиотик вводится за 30 - 60 мин до операции. При продолжительности операцииболее 3 ч дополнительно интраоперационно вводится еще 1 доза препарата.
2 Проводится в день, предшествующий операции. Используются следующиережимы: неомицин 1 г + эритромицин 1 г ± метронидазол 1 г- полимиксин+ гентамицин (неомицин)+ амфотерицин В (нистатин).
   3 При гиперчувствительности к b-лактамным антибиотикам.
   4 При гиперчувствительности к b-лактамным антибиотикам или частом выделениив стационаре метициллинрезистентных стафилококков.
   5 Профилактика проводится только у больных с трофическими нарушениямии/или при наличии факторов риска инфекционных осложнений.
   6 Возраст старше 60 лет, хронический пиелонефрит в анамнезе, сахарныйдиабет, постоянный мочевой катетер.
ГОЭБ - грамотрицательные энтеробактерии
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам

Согласно определению комитета по антимикробным препаратамАмериканского общества хирургической инфекции, профилактическимприменением антибиотиков является их назначение больному до микробнойконтаминации операционной раны или развития раневой инфекции,а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичнымметодом лечения является хирургическое вмешательство, а назначениеантибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развитияраневой инфекции[2].
Другими словами, антибиотикопрофилактика в отличие от антибиотикотерапииподразумевает назначение антибактериального средства при отсутствииактивного процесса и высоком риске развития инфекции в целях еёпредупреждения . Исходя из определения понятия "антибиотикопрофилактика",могут быть сформулированы ее цели и задачи.

Цель антибиотикопрофилактики

Предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений впослеоперационном периоде и уменьшение стоимости и продолжительностилечения больных в станционаре.

Задачи пофилактики

Создание теравпетических (бактерицидных) концентраций антибиотикав тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции- от наркоза до закрытия раны.
В зависимости от риска развития послеоперационных инфекционныхосложнений все хирургические вмешательства принято подразделятьна 4 категории (табл.1) [3,4].
Характеристика оперативного вмешательств:
Чистые

Нетравматические плановые операции без признаков воспаления,которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечныйтракт или мочеполовую систему, а также ортопедические операции,мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флэбэктомия у больныхбез трофических нарушений, протезирование суставов, артпластика,операции на аорте и артериях конечностей, операции на сердце.
Условно чистые

Чистые операции с риском инфекционных осложнений (плановыеоперации на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половыхорганах, урологические и пульмонологические операции без признаковсопутствующей инфекции), флэбэктомия у больных с трофическиминарушениями, но без трофических язв, повторное вмешательство через"чистую" рану в течении 7 дней, погружной остеосинтезпри закрытых преломах, ургентные и неотложные операции по другимкритериям, входящие в группу "чистые", тупые травмыбез разрыва полых органов.
Загрязненные

Оперативные вмешательства на желчных и мочеполовых путях приналичии инфекции, на желудочно-кижечном тракте при высокой степениего контаминации, операции при нарушении асептики или при наличиивоспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операциипри травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанныхв течении 4 ч
Грязные

Оперативное вмешательство на заведомо инфицированных органахи тканях при наличии сопутстыующей или предшествующей инфекции,раны или перфорация желудочно-кишечного тракта, прокто-гинекологическиеоперации, проникающие ранения и травматические раны, обработанныепо истечении 4 ч, флебэктомия у больных с трофическими нарушениямии язвами, операции при гнойном воспалении на инфицированных тканях.
Антибиотикопрофилактика показана при всех условно чистых изагрязненных операциях. При чистых операциях профилактику проводятв случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезнуюугрозу жизни и здоровью больного (протезирование клапанов сердца,суставов, артерий, аортокоронарное шунтирование), а также приналичии у больного факторов риска развития послеоперационных инфекций.
Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений[4,5]*Возраст свыше 70 лет
*Нарушения питания (ожирение или гипотрофия)
*Цирроз печени
*Почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность
*Сахарный диабет
*Алкоголизм или наркомания
*Злокачественные новообразования
*Спленэктомия
*Врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния
*Лечение кортикостероидами или цитостатиками
*Антибиотикотерапия до операции
*Гемотрансфузии
*Кровопотеря
*Длительность операции более 4 ч
*Длительная госпитализация до операцииОсновные положения антибиотикопрофилактикиКлинический эффект
Снижение частоты послеоперационной раневой инфекции
Типы операций
"Условно чистые" и "Загрязненные"-обязательно, "Чистые" - в определенных ситуациях (наличиефакторов риска инфекции, серьезность потенциальной инфекции)
Время начала профилактики
Антибиотик следует вводить за 30-60 мин до начала операции(кожногоразреза). Если продолжительность операции вдвое превышает периодполувыведения антибиотика, то интраоперационно следует ввестивторую дозу.
Продолжительность профилактики
В большинстве случаев достаточно одной дозы. В некоторыхслучаях (высокий риск развития инфекции, тяжесть состояния больного,сложность операции) допускается продление профилактики на срокне более 48 ч
Преимущества предоперационной профилактики одной дозойпо сравнению с послеоперационной
*Минимум побочных действий
*Предупреждение развития резистентности
*Более низкая стоимость
*Удобство применения и внедрения
Требования к антибиотику для профилактики
*Активность в отношении кожных сапрофитов (стафилококков истрептококков) и основных возбудителей
*Хорошее проникновение в ткани - зоны риска инфицирования
*Период полувыведения антибиотика после однократного введениядолжен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрациив крови и тканях в течение всего периода операции
*Отсутствие токсичности
*Отсутствие фармакокинетического взаимодействия с препаратамидля анестезии , особенно миорелаксантами
*Хорошее соотношение стоимость/эффектвность
Схемы рациональной антибиотикопрофилактики при основных хирургическихвмешательствах представленных в табл. 2(стр. 37) Эти схемы основанына рекомендациях E/ Taylor[4], P. Shah [5], J. Stanford [6], MedicalLetter consultants[7]. Тактика антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии представлена в обзореМ.Н. Зубкова, опубликованного в этом номере журнала.

Литература:

    1. Гостищев В.К. Пути и возможности пофилактики инфекционных осложнений в хирургии.В кн.: рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии.Методические рекомендации.
Москва, "Универсум Паблишинг",1997. -С. 2-11
2.  Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Антибиотикопрофилактикав хирургии: взгляд клинического фармаколога. В кн.: рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии.Методические рекомендации.
Москва, "Универсум Паблишинг",1997. -С. 12-25
3. Harries SA, Menzies D. Antimicrobial prophylaxis in generalsurgery. In: Management of bacterial infections. Part 1, SurgicalInfections. Current Medical Literature Ltd., London, 1995- 14-8
4.Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections. In:Antibiotic and Chemotherapy: anti-infective agents and their usein therapy. 7^thEdition. Ed. By F.O`Grady, H.P.Lambert,R.G. Finch, D. Greenwood. Churchill Livingstone, New York, 1997-594-613.
5.Shah PM. Therapie haufiger Infektionen in der taglichen Praxis.Frankfurt am mMain, 1997.
6. Stanford J.P Gilbert D.N., Sande M.A. Guide to antimicrobialtherapy. 26^thEdition. Antimicrobial therapy Inc.,Dallas, USA, 1996.
7. Antimicrobial prophilaxis in surgery. The Medical Letter1995-37(Issue 957):79-82