Профилактика послеоперационных осложнений

Различные осложнения послеоперационного периода существенно ухудшают состояние больных, пролонгируют период госпитализации и могут быть непосредственной причиной летальности. Следует обратить особое внимание на то, что предвидеть возможность послеоперационных осложнений и предпринимать меры для их предотвращения нужно уже во время самого хирургического вмешательства и даже до его начала.

Венозные тромбоэмболические осложнения

Венозные тромбоэмболические осложнения в значительном проценте случаев возникают после различных хирургических вмешательств. При подготовке больного к оперативному вмешательству хирург вместе с анестезиологом в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде тромбоза глубоких вен нижних конечностей и связанной с ним ТЭЛА.

Для оценки риска развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведённую ниже схему (табл. 1), предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000).

Таблица 1

Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск	Факторы риска, связанные с:
Риск	операцией	состоянием больного
1	2	3
Низкий (IA)	I. Неосложнённые вмешательства продолжительностью до 45 мин (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)	А. Отсутствуют
Умеренный (IB, IC, HA, ИВ)	II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложнённая аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)	В. Возраст >40 Варикозные вены Приём эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим более 4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 нед)
Высокий (ПС, IIIА, IIIB, IIIC)	III. Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)	С. Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе Паралич нижних конечностей Тромбофилии

Это необходимо для выделения группы пациентов, которым показана специфическая антикоагулянтная профилактика послеоперационных венозных тромбозов.

Установив степень риска, следует определить необходимые в данном случае профилактические меры. Существенное значение имеет степень гидратации организма пациента. Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учётом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.

Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений (табл. 2). Помимо неспецифических мер, направленных на устранение застоя венозной крови в нижних конечностях, используют обычный нефракционированный гепарин либо низкомолекулярные гепарины.

Перед операцией нужно забинтовать эластическим бинтом нижние конечности больного либо надеть специальные противотромбозные эластические чулки.

Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном периоде следует продолжать до полной активизации пациента, минимально — 7 дней. В экстренной хирургии и случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч.

Таблица 2

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Риск	Способы профилактики
Низкий	Ранняя активизация больных* Эластическая компрессия нижних конечностей* Видео: Гиясов Ш И - Систематизация послеоперационных осложнений эндоскопического лечения нефролитиаза
Умеренный	Низкомолекулярные гепарины- эноксапарин-натрий 20 мг либо далтепарин натрий 2500 ME, либо надропарин кальций 0,3 мл 1 раз в день подкожно, или Нефракционированный гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в день подкожно или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокий	Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин-натрий 40 мг либо далтепарин натрий 5000 ME, либо надропарин кальций 0,4—0,6 мл 1 раз в день подкожно или Нефракционированный гепарин 5000—7500 ЕД 3-4 раза в день подкожно Видео: Ингаляционная терапия лечение кашля + Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина + Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация нижней полой вены)

* Указанные мероприятия следует проводить всем без исключения пациентам.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжёлая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больным с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений следует проводить неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно — прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей). При подтверждённом эмболоопасном тромбозе глубоких вен нижних конечностей следует рассмотреть вопрос о целесообразности имплантации кава-фильтра для профилактики ТЭЛА.

Эффективная мера предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей — двигательная активность пациента, поэтому хирург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максимально ранней активизации больного после хирургического вмешательства.

Послеоперационные тошнота и рвота

Послеоперационные тошнота и рвота существенно ухудшают течение послеоперационного периода и могут быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного или внутригрудного давления, могут провоцировать кровотечение.

К основным факторам, вызывающим послеоперационные тошноту и рвоту, относят ингаляционные и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстеразные препараты. Послеоперационные тошнота и рвота возможны и при регионарной анестезии как следствие интраоперационной гипотензии. Достаточно высок риск тошноты и рвоты у женщин, а также в тех случаях, когда известно, что пациента укачивает в транспорте. У курящих пациентов и пациентов пожилого возраста риск возникновения послеоперационных тошноты и рвоты ниже.

Для профилактики послеоперационных тошноты и рвоты используют селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступны трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3—5%, тошноты — до 10%. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).

Савельев В.С.

Хирургические болезни