Низкомолекулярные гепарины в профилактике микроциркуляторных нарушений при переломах костей

Переломы костей конечностей сопровождаются отчетливыми нарушениями капиллярного кровообращения без существенных изменений тонуса магистральных сосудов. Нарушения микроциркуляции при переломах носят разнонаправленный характер и зависят от локализации и тяжести повреждения, времени, прошедшего с момента травмы, возраста больного, способа лечения и длительности иммобилизации. В 60 % случаев причинами нарушения кровообращения в области перелома являются повреждения вен либо их осложнения. Нарушения микроциркуляции в области перелома приводят к ишемическому синдрому и, как следствие, - замедлению репаративных процессов.

Микротромбозы плохо проявляются клинически, не позволяют достоверно определить уровень, характер и эмбологенность поражения, но оказывают существенное влияние на сроки консолидации и вероятность развития инфекционных осложнений. Выраженные расстройства регионарного кровотока в месте перелома костей приводят к усилению выпотевания плазмы в фасциальные футляры конечностей, образованию стойких плотных отеков, способных вызывать прекращение кровообращения, развитие ишемии, а затем и некроз тканей.

В клинической практике при лечении переломов посттравматические сосудистые нарушения часто не учитываются, что может существенно повлиять на сроки и исходы лечения.

С созданием и применением низкомолекулярных гепаринов появились новые возможности в профилактике микротромбозов и повышения эффективности лечения переломов костей.

Анализ современной отечественной и зарубежной литературы, данные собственных клинических наблюдений позволили обосновать необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с повреждениями опорно-двигательной системы, а также при оперативных вмешательствах на тубчатых костях и крупных суставах.

Превентивные меры следует относить к неотложным мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям у всех пострадавших с ограничением подвижности при повреждениях костей конечностей. В профилактике тромбозов вен различают специфические и неспецифические мероприятия.

Неспецифическая профилактика основана на активизации кровообращения и устранении застойных явлений крови в нижних конечностях, стимуляции фибринолиза воздействием физических факторов.

Специфическая профилактика воздействует на отдельные этапы гемокоагуляции. Убедительно доказана высокая эффективность в профилактике тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами костей низкомолекулярных декстранов (гепаринов), которые воздействуют на сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза. Низкомолекулярные декстраны уменьшают агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, повышают эндогенный фибринолиз, воздействуют на макрогемодинамику, компенсируя гиповолемию и гемодилюцию.

Важную роль в профилактике тромбоэмболических осложнений играют препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов - антиагреганты, которые не угнетают синтез физиологических антикоагулянтов.

Эффективность прямых и непрямых антикоагулянтов не вызывает сомнений, они значительно уменьшают вероятность тромбозов. Однако применение этих препаратов связано с угрозой повышения кровоточивости тканей, требует осторожности и динамического лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови.

Создание низкомолекулярных гепаринов открыло новые возможности в профилактике тромбозов и связанных с ними осложнений.

Низкомолекулярные гепарины отличаются более продолжительным эффектом, не требуют необходимости в ежедневном лабораторном контроле, а побочные осложнения развиваются значительно реже.

Для профилактики развития тромбозов при лечении пострадавших со скелетной травмой разработан алгоритм применения специфических и неспецифических мероприятий в зависимости от степени риска.

При хирургическом лечении переломов костей таза, позвоночника, нижних конечностей, крупных суставов, множественной и сочетанной травмы низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора.

Опыт клинического применения низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин, фрагмин) при хирургическом лечении 480 пострадавших с переломами костей голени, бедренной кости, крупных суставов, множественными и сочетанными переломами костей конечностей подтвердил высокую эффективность предупреждения сосудистых тромбозов и связанных с ними осложнений. Их применение отличалось простотой, удобством и надежностью. Уменьшилось число инфекционных осложнений в 1,5-1,8 раза. Нормализация регионарного кровообращения в поврежденном сегменте предупреждала развитие отеков, ишемию тканей и благоприятно влияла на репаративные процессы, снижала риск развития тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов вен в 2 раза.

Высокая эффективность, хорошая переносимость и безопасность низкомолекулярных гепаринов позволяет считать их применение оправданным и целесообразным при хирургическом лечении переломов костей. Раннее начало, комплексная и последовательная профилактика тромбоэмболических осложнений, своевременное выявление и лечение развивающихся осложнений способны уменьшить летальность, повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов.


В. П. Хомутов, Ю. В. Гудзь
Центр стабильно-функционального остеосинтеза Елизаветинской больницы, кафедра военной травматологии и ортопедии ВМА, г. Санкт-Петербург