Терапия-послеоперационная инфекция в кардиохирургии: подходы к профилактике илечению

Инфекционные осложненияу больных - одна из актуальнейших проблем современной кардиохирургии.Важность ее обусловлена не только медицинской, но и большой социально-экономическойзначимостью [1, 2, 3, 4, 5].
В клинике хирургии сердца и аорты Российскогонаучного центра хирургии РАМН ежегодно осуществляется от 500 до550 оперативных вмешательств. Основой успешной борьбы с инфекциейявляется комплексный подход к проведению профилактики и леченияинфекционных осложнений.
Определяющую роль играет осуществление системыбактериологического мониторинга, включающей в себя обследованиебольных на этапах оперативного вмешательства и в послеоперационномпериоде и обследование медперсонала и окружающей среды стационара,состоящее из планового контроля подразделений высокого риска возникновенияинфекции, а также специального контроля при инфекционном неблагополучии.Оценка результатов бактериологического исследования материалаот больных, позволяющего определить видовой состав возбудителейинфекции и их антибиотикорезистентность, проводится с помощьюкомпьютерной системы "Журнал микробиолога".
Таблица 1. Основные возбудители инфекций дыхательных путей

1997г.		1998г.
P.aeruginosa	13,8%	Acinetobacter spp.	16,2%
S.epidermidis	11,7%	S.epidermidis	14,7%
Acinetobacter spp.	10,6%	E.faecalis	8,8%
Неферментирующие грамотрицательные бактерии	10,6%	P.aeruginosa	7,4%
		Enterobacter spp.	7,4%

Таблица 2. Основные возбудителираневой инфекции

1997г.		1998г.
S.epidermidis	32,8%	S.epidermidis	38,9%
S.aureus	12,1%	E.faecalis	13,0%
E.faecalis	5,2%	P.aeruginosa	9,3%
Acinetobacter spp.	5,2%	S.aureus	5,6%

Таблица 3. Микрофлора, выделеннаяпри исследовании

крови больных

1997г.		1998г.
Acinetobacter spp.	20% Видео: Аллергический ринит современные методы, профилактика и лечение	S.epidermidis	30,8%
S.epidermidis	17,7%	Corynebacterium spp.	30,8%
E.faecalis	15,5%	E.faecalis	15,3%
Corynebacterium spp.	11,1%	Micrococcus spp.	7,7%
Candida spp.	11,1%	Acinetobacter spp.	7,7% Видео: Хирургическая инфекция: формы проявления, профилактика и лечение. Михаил Викторович Белов
Micrococcus spp.	8,9%	Pseudomonas spp.	7,7%
S.aureus	4,4%
Enterobacter spp.	4,4%
P.aeruginosa	2,2%
Peptostreptococcus spp.	2,2%
B.cereus	2,2%

Этиологическаяструктура послеоперационной инфекции у больных, оперированныхна сердце в 1997-1998 гг., была представлена следующим образом.В числе возбудителей распираторной инфекции ведущее место традиционнозанимают грамотрицательные неферментирующие бактерии: синегнойнаяпалочка, ацинетобактер, прочие представители данной группы микроорганизмов(табл. 1).
Таблица 4. Результаты санитарно-бактериологическогоконтроля клиники хирургии сердца и аорты РНЦХ РАМН

1997 г.			1998г.
Число
объектов		неблагополучныхрезультатов	объектов	неблагополучныхрезультатов
Стерильныйматериал	348	0	407	0
Объектыокружающей среды	1592	8(1,1%)	1660	15(0,9%)

Таблица 5. Частота основных видовинфекционных осложнений в 1997-1998 гг.

Осложнения	Отделенияхирургии
	аортыи ее ветвей		врожденных пороков сердца		приобретенных пороков сердца		острых нарушений коронарного кровообращения
	1997	1998	1997	1998	1997	1998	1997	1998
Пневмония	4(1,7%)	12(5,6%)	2(1,6%)	1(1,1%)	4(4,1%)	1(1,3%)	6(6,7%)	0
Сепсис	1(0,4%)	2(0,9%)	0	0	1(1,1%)	0	1(1,1%)	0
Нагноение
послеоперационной раны	0	3(1,4%)	2(1,6%)	0	2(2,1%)	1(1,3%)	6(6,7%)	3(2,6%)
Медиастинит	2(0,8%)	3(1,4%)	0	1(1,1%)	0	0	4(4,4%)	1(0,8%)

Существенна рольэпидермального стафилококка. В целом видовой состав микроорганизмовбыл достаточно многочисленным и включал в себя представителейразличных родов как грамположительных, так и грамотрицательныхбактерий.
Нагноение послеоперационных ран чаще было обусловленограмположительными микроорганизмами, такими как эпидермальныйи золотистый стафилококк, энтерококк. В 1998 г. возросла рольсинегнойной палочки (табл. 2).
Видовой состав бактерий, выделенный из кровилихорадящих больных, достаточно широк (табл. 3).
Наиболее клинически значимым было выделениеэпидермального стафилококка и энтерококков. Существенным положительныммоментом явилось снижение частоты обнаружения бактерий рода Acinetobacter,которые в 1997 г. составляли 20% культур, а в 1998 г. - 7,7%.
Чрезвычайно важную информацию в плане выявлениямикробной контаминации пациентов и прогнозирования септическихосложнений представляют данные бактериологического контроля материалаот больных, полученного во время операции, в частности, удаляемыхклапанов сердца у лиц, оперированных по поводу приобретенных иврожденных пороков. Следует обратить внимание на то, что частотавыделения микрофлоры с клапанов сердца снизилась с 36% в 1988-1990гг. до 5,1% в 1998 г. При этом в последние годы обнаруживаютсятолько микроорганизмы, не имеющие клинического значения, расцениваемыекак контаминанты (Micrococcus spp.).
До сих пор остается дискутабельным вопрос оподходах к разработке схем интраоперационной антибактериальнойпрофилактики. Результаты осуществляемого бактериологического мониторингапозволили приблизиться к выбору оптимальных антибактериальныхсредств для профилактики послеоперационной инфекции в кардиохирургии.В частности, проведенные нами исследования показали целесообразностьиспользования с этой целью цефалоспоринов III поколения, такихкак цефотаксим, цефоперазон и цефтриаксон, схемы профилактическогоприменения которых разрабатываются с учетом результатов фармакокинетическогоконтроля. При этом концентрация антибиотика в крови и тканях должнакак минимум вдвое превышать минимальную подавляющую концентрациюдля основных видов микроорганизмов, контаминирующих больного вовремя операции.
Общеизвестно, что во время длительного оперативноговмешательства, особенно с использованием искусственного кровообращения,возникает транзиторная бактериемия за счет микроорганизмов, населяющихкишечник больного. В связи с этим мы проводим короткий курс деконтаминацииза сутки до операции, используя пероральное введение гентамицинапо 80 мг дважды с интервалом 12 ч в сочетании с метронидазоломи нистатином.
В основе лечения возникшей послеоперационнойинфекции любой локализации лежит комплексный подход к проведениюантибактериальной терапии с учетом данных бактериологических ифармакокинетических исследований, а также состояния макроорганизма.
В связи с тем, что мы не всегда располагаеминформацией о возбудителе инфекционного процесса и его антибиотикочувствительности,эмпирическое назначение антибактериальных препаратов основываетсяна результатах анализа подобных сведений применительно к основнымвидам микроорганизмов, вызывающих инфекционные осложнения у кардиохирургическихбольных. Анализ чувствительности клинически значимых видов бактерийк антибиотикам показал, что число активных препаратов к настоящемувремени значительно сократилось. Так, в отношении грамотрицательныхмикроорганизмов сохраняют активность лишь амикацин, полимиксин, цефтазидим, карбапенемы и фторхинолоны. Количествопрепаратов, активных в настоящее время в отношении грамположительныхбактерий, также существенно уменьшилось - это ванкомицин, рифампицин,фузидин, фторхинолоны, в меньшей степени ампициллин.
В системе профилактики послеоперационной инфекцииважное место занимает использование современных антисептическихи дезинфицирующих средств, которое в Центре осуществляется в соответствиис принципиальными подходами, разработанными на основании многолетнегоопыта. В настоящее время применяются препараты, относящиеся к8 группам химических соединений. Для каждого из них определенаобласть применения. Таким образом обеспечивается высокая эффективностьдействия, сохранность оборудования, безопасность медперсоналаи экономичность.
По данным санитарно-бактериологического контроляклиники хирургии сердца и аорты РНЦХ, в 1997-1998 гг. все стерилизуемыеобъекты оказались стерильными. Число неблагополучных результатовпри обследовании предметов окружающей среды былонезначительным благодаря эффективному применению мер асептикии антисептики (табл. 4).
Таким образом, комплексный подход к профилактикеи лечению послеоперационных осложнений в кардиохирургии долженвключать в себя: 1) многокомпонентный анализ результатов бактериологическогомониторинга как больного, так и предметов окружающей среды- 2)анализ результатов фармакокинетического мониторинга- 3) объективнуюоценку состояния больного с учетом показателей состояния функцийвсех органов и систем- 4) оценку возможности сочетания антибактериальныхпрепаратов с различными фармакологическими средствами, используемымив послеоперационном периоде. Все изложенное позволяет разработатьрациональные схемы профилактики, а в случае возникновения инфекционногопроцесса - оптимальные схемы лечения. С нашей точки зрения, проведениеграмотной антибактериальной профилактики и терапии должно бытьсосредоточено в руках квалифицированных специально подготовленныхврачей - клинических фармакологов. Именно такой подход, осуществляемыйв нашем лечебном учреждении, позволил получить благоприятные результаты,которые демонстрируют данные последних 2 лет (табл. 5).
Сравнительный анализ частоты возникновения основныхвидов послеоперационной инфекции (по отношению к числу оперированных)- пневмония, сепсис, нагноение послеоперационной раны, медиастинит- выявил их снижение в 1998 г. в сравнении с результатами 1997г. у больных отделений хирургии врожденных и приобретенных пороковсердца и отделения острых нарушений коронарного кровообращения.
В то же время внедрение в клиническую деятельностьотделения хирургии аорты и ее ветвей с 1998 г. сложнейших оперативныхвмешательств, таких как операция Бенталло де Боно и других видовреконструкции аорты у пациентов, крайне тяжелых по исходному состоянию,обусловило некоторое повышение показателей частоты послеоперационнойинфекции.
Тем не менее разработанные и используемые намиподходы к профилактике и лечению послеоперационной инфекции, позволилидобиться показателей, не превышающих средний международный уровеньподобных осложнений у столь тяжелого контингента больных. Следуетотметить, что в 1998 г. среди пациентов, оперированных в РНЦХ,не было отмечено летальных исходов, обусловленных инфекционнымиосложнениями.
Литература:
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н.и др. "Госпитальная инфекция в кардиохирургии"//Грудная хирургия.1992- 5: 3-14.
2. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалишина О.В.и др. "Эпидемиологические особенности госпитальной гнойно-септическойинфекции вкардиохирургическом стационаре", ЖМЭИ. 1998- 43-7.
3. Niederhauser U., Vogt M., Genoni M. et al.Cardiac surgery in a high risk group of patients - is prolongedpostoperative antibiotic prophylaxys effective? J Therac CardiovascSurg. 1997- 114: 162.
4. Rebollo M., Bernal G., Lorca J. et al. Nosocomialinfections in patients having cardiovascular operations - a multivariateanalysis of risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996- 112:908-13.
5. Soyer R., Bessou J., Bouhart F. et al. Surgicaltreatment of infected composite graft after replacement of ascendingaorta. Ann Thorac Surg. 1994- 58: 425-8.