Терапия-антибактериальная терапия нозокомиальных пневмоний

Введение

Пневмонию, развившуюся через 48 иболее часов с момента госпитализации, относят к нозокомиальной,или внутрибольничной. В целом нозокомиальная пневмония (НП) составляетоколо 20% от всех внутрибольничных инфекций и занимает третьеместо после раневых инфекций и инфекций мочевыводящего тракта.

Частота НП увеличивается у больных, длительно находящихся встационаре- при применении иммуносупрессивных препаратов- у лиц,страдающих тяжелыми заболеваниями- у пациентов пожилого возраста.В 6-20 раз чаще НП возникает у больных, находящихся на искусственнойвентиляции легких (ИВЛ). По результатам многоцентрового исследованияв 17 странах Западной Европы, при развитии внутрибольничных инфекцийу пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), НП регистрироваласьнаиболее часто - в половине случаев [11].

Летальность у пациентов с НП составляет 20-50%. НП, возникшаяв ОИТ, расценивается, как независимая причина смерти [8], то естьувеличивает риск летального исхода, независимо от наличия другихотягощающих прогноз факторов.

Обязательной частью лечения НП считают проведение мероприятий,направленных на терапию основного заболевания, нормализацию гомеостаза.Наиболее важным компонентом комплексного лечения НП является адекватнаяантибактериальная терапия.

Этиология нозокомиальной пневмонии

Бактерии вызывают до 90% случаевНП. Среди возбудителей доминируют грамотрицательные аэробные микроорганизмы,особенно Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., а из грамположительных микроорганизмов- Staphylococcus aureus.

Частота выделения возбудителя зависит от методов получения материалаи микробиологического исследования, от контингента больных НП.Значительно снижает чувствительность бактериологического исследованияпредшествующее применение антибактериальных препаратов. ЭтиологияНП идентифицируется в среднем у половины больных, что подчеркиваетзначимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии.

Спектр и антибиотикорезистентность возбудителей НП

Согласно современным представлениям, спектр возбудителейНП зависит от контингента госпитализированных больных, применяемыхметодов диагностики и лечения, частоты и характера назначенияантимикробных препаратов, уровня контроля за госпитальными инфекциями.

Устойчивость возбудителей госпитальных инфекций может существенноотличаться в учреждениях, расположенных даже в одном городе [3].Поэтому необходимо знать спектр и антибиотикорезистентность наиболеечастых возбудителей НП в конкретном лечебном учреждении. Могутли быть использованы с этой целью результаты обычного санитарногобактериологического исследования? Оказалось, что микроорганизмы,изолированные от больных, в значительной части случаев отличныот микроорганизмов, выделенных при обычном санитарном бактериологическомисследовании объектов окружающей среды. Таким образом, по результатамобычного санитарного бактериологического исследования нельзя достоверносудить о госпитальной микрофлоре, вызывающей НП. Следует учитыватьтолько микроорганизмы, выделенные именно от пациентов с нозокомиальнымиинфекциями, прежде всего НП.

Факторы риска инфицирования определенными микроорганизмами

В зависимости от условий возникновения НП, предрасполагающихпациента к инфицированию определенными микроорганизмами, можнопредположить наиболее вероятных возбудителей в том или ином конкретномслучае [1, 3, 9, 10]. Выявлены различия в спектре возбудителейНП в группах пациентов с пневмониями, возникшими на фоне нейтропении-ИВЛ (вентиляционная, или вентилятор-ассоциированная пневмония)-у больных в ОИТ и в специализированных терапевтических и хирургическихотделениях. Имеют значение сроки развития пневмонии, предшествующееприменение антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов, возникновениепневмонии на фоне хронической почечной недостаточности или комыи целый ряд других факторов (табл. 1).

Гипотеза о предполагаемом возбудителе НП должна строиться с учетомусловий возникновения пневмонии, которые предрасполагают к инфицированиюопределенными патогенами.

Предшествующее применение антимикробных препаратов и поздниесроки развития пневмонии являются факторами, предрасполагающимик развитию пневмоний, вызванных высоковирулентными микроорганизмами,резистентными к антибиотикам [1]. При пневмониях, возникших нафоне ИВЛ и обусловленных S.aureus, регистрируется резкоеувеличение числа летальных исходов. При этом летальные исходысвязываются с инфицированием метициллинорезистентными стафилококками,чему способствует предшествующая антибактериальная терапия, вчастности, применение антибиотиков широкого спектра действия [9,10].

Принципы эмпирической антибактериальной терапиинозокомиальной пневмонии

Поскольку установить этиологическийдиагноз НП довольно сложно, назначение антибиотиков проводят эмпирически.При выборе начального режима антибактериальной терапии НП следуетучитывать:

• степень тяжести пневмонии, которая оцениваетсяв соответствии с объемом поражения легочной ткани и наличием осложненийпневмонии. Критериями тяжелого течения НП считают:

– дыхательную недостаточность, требующую ИВЛ;

Видео: Лечение пневмонии и бронхитов

– быстрое прогрессирование пневмонии по данным рентгенологическогоисследования, многодолевое поражение или деструкцию;

– тяжелый сепсис с развитием шока или поражением жизненно важныхорганов [9].

• наличие наиболее вероятных возбудителей НП вконкретном случае (с учетом наиболее частых возбудителей в данномлечебном учреждении и условий возникновения НП, которые предрасполагаютк инфицированию определенными патогенами).

• состояние макроорганизма, определяющее интенсивностьи эффективность реагирования на инфекцию и в значительной степенивлияющее на исход заболевания. Результат лечения во многом определяетсясостоянием пациента на момент развития пневмонии и течением основногозаболевания. В связи с этим при выборе режима эмпирической антибактериальнойтерапии необходимо учитывать факторы, увеличивающие риск неблагоприятного(летального) исхода нозокомиальной пневмонии [4].

К факторам, увеличивающим риск летального исхода, относятся:

• тяжелое, осложненное течение пневмонии

• скрытый и малосимптомный варианты клинического течения внутрибольничнойпневмонии

• выраженные изменения в легких, обусловленные основным и сопутствующимизаболеваниями

• отек легких

• лихорадка выше 38°С на фоне антибактериальной терапии пневмонии

• предшествующее назначение антибиотиков

• применение глюкокортикоидов на фоне пневмонии

• палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле 10% и более

• гемоглобин ниже 115 г/л

• общий белок <60 г/л

• общий билирубин >30 мкМоль/л

• кровоточивость или ДВС-синдром

• тахикардия (частота сердечных сокращений >100 в мин.)

• снижение диастолического артериального давления <60 ммрт. ст.

• инфекционно-токсический шок

• сепсис

• почечная недостаточность

• нарушения сознания.

У больных с наличием факторов, увеличивающих риск инфицированиярезистентной микрофлорой и риск летального исхода, для терапиивнутрибольничной пневмонии целесообразно сразу использовать наиболееинтенсивные режимы эмпирической антибактериальной терапии.

При тяжелом течении НП Американское торакальное общество [9]рекомендует эмпирическую антибактериальную терапию, включающуюаминогликозиды или ципрофлоксацин + один из перечисленных препаратов:антисинегнойные пенициллины, ингибиторозащищенные пенициллины(ИЗП), цефтазидим, имипенем, азтреонам. К данной комбинации из2-х антибиотиков может быть сразу добавлен ванкомицин (при подозрениина метициллинорезистентный стафилококк).

Антибактериальную терапию НП легкой и средней степени тяжестиначинают с цефалоспоринов II-III поколений (без антисинегнойнойактивности), либо с ИЗП, либо (при аллергии на пенициллины) сфторхинолонов или комбинации клиндамицин + азтреонам.

Пневмония легкой и средней степени тяжести лечится, как тяжелая,если имеются следующие факторы риска: длительное пребывание вОИТ, предшествующее лечение глюкокортикоидами, антибиотиками,бронхоэктазы, муковисцидоз.

Режимы эмпирической антимикробной терапии

Режимы эмпирической антибактериальнойтерапии могут быть как комбинированными, так и монотерапевтическими[2, 5, 6, 7, 9].

Обычно при неизвестной этиологии нозокомиальной пневмонии назначаюткомбинацию антибактериальных препаратов, включающую b-лактамныйантибиотик и аминогликозид либо два b-лактамных антибиотика. Аргументомв пользу использования комбинации b-лактамов и аминогликозидовявляется синергизм этих препаратов в отношении резистентной микрофлорыи быстрое бактерицидное действие.

Использование аминогликозидов приходится ограничивать у пожилыхбольных и у больных с полиорганной недостаточностью, ввиду ихнефротоксичности. При лечении пневмоний у лиц пожилого и старческоговозраста рекомендуется использовать монотерапию цефалоспоринамиили фторхинолонами (ципрофлоксацином).

Разработаны алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии,учитывающие тяжесть течения пневмонии и наличие факторов риска,предрасполагающих к инфицированию определенными патогенами.

Видео: Инфузионная терапия в абдоминальной хирургии.Эффективность и безопасность

При НП у пациентов в отделениях общего профиля без факторовриска или при ранних вентиляционных пневмониях средствами выбораэмпирической терапии (до установления этиологического диагноза)могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения в максимальныхдозах либо фторхинолоны (табл. 2). При преобладании в лечебномучреждении псевдомонадной этиологии НП назначают комбинацию антисинегнойныхцефалоспоринов III-IV поколений с аминогликозидами.

При наличии факторов, увеличивающих риск инфицирования определеннымипатогенами, к указанным режимам добавляют антибактериальные препараты,воздействующие на эти патогены. При аспирационном генезе НП илиНП после операций на органах брюшной полости (то есть при наличиифакторов риска, способствующих инфицированию анаэробами) обязательноназначение препаратов, воздействующих на анаэробы (метронидазола,клиндамицина, ИЗП). Для воздействия на метициллинорезистентнык стафилококкиу пациентов, находящихся в коматозном состоянии, после черепно-мозговойтравмы, с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью,с внутривенными катетерами показано добавление ванкомицина.

Для лечения поздних вентиляционных пневмоний или НП у пациентовв отделениях общего профиля с факторами риска инфицирования псевдомонадамии другими неферментирующими микроорганизмами применяют антибактериальныепрепараты и их комбинации, обеспечивающие широкий спектр антибактериальнойактивности, включающий в себя синегнойную палочку. В этих случаяхтакже необходимо учитывать возможную этиологическую роль метициллинорезистентныхстафилококков и энтерококков, а также грибов [2]. У пациентовс НП, развившейся на фоне ИВЛ, особо подчеркивается необходимостьсвоевременного начала противомикробного лечения.

Пневмония, развившаяся на фоне антибактериальной терапии, требуетсмены противомикробных препаратов и использования тех из них,которые эффективны в отношении микроорганизмов, резистентных кприменяемым ранее антибиотикам.

У пациентов, имеющих признаки явной иммуносупрессии (например,при гранулоцитопении) или находящихся в критическом состоянии,при появлении лихорадки, одышки, цианоза, сухого кашля, интоксикацииантибактериальная терапия назначается даже в том случае, когдапри рентгенологическом исследовании не удается выявить пневмоническийочаг. Показаниями для начала эмпирического противомикробного леченияу больного с гранулоцитопенией являются фебрильная лихорадка,необъяснимый потрясающий озноб, снижение артериального давленияи ухудшение общего состояния.

При развитии пневмонии на фоне нейтропении или на фоне иммуносупрессии,связанной с другими причинами, назначают сочетание противомикробныхпрепаратов широкого спектра действия и противогрибковых:

• препараты, действующие на синегнойную палочку, на золотистыйстафилококк и пневмококк (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения,цефтазидим + аминогликозид, антисинегнойные ИЗП, ципрофлоксацин)

• противогрибковые препараты, действующие на Candida spp.,Aspergillus spp. (амфотерицин В, флюконазол),

При высокой вероятности этиологической роли метициллинорезистентныхстафилококков или энтерококков либо при неэффективности вышеперечисленнойтерапии добавляются гликопептиды.

Монотерапевтические режимы эмпирической антимикробнойтерапии

Монотерапия НП предполагает применение цефалоспориновIII-IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов. Монотерапия цефалоспоринамиIII-IV поколений является в ряде случаев более предпочтительной,чем комбинированное антибактериальное лечение [5, 7].

С другой стороны, монотерапевтические протоколы лечения могутбыть неэффективны в случаях пневмонии, вызванной синегнойной палочкойили другими бактериями, обладающими множественной лекарственнойустойчивостью (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., метициллинорезистентные S.aureus).

В клинических исследованиях доказана эффективность карбапенемов(меропенема и имипенема) для монотерапии тяжелых НП, возникшихв ОИТ и на фоне ИВЛ. Аргументами в пользу выбора карбапенемовявляется широкий спектр активности, постантибиотический эффекти устойчивость к b-лактамазам расширенного спектра действия.

Особое значение уделяется лечению нозокомиальной пневмонии фторхинолонами.Концентрация фторхинолонов в ткани легких и мокроте значительнопревышает минимальную концентрацию, необходимую для ингибированиянаиболее частых патогенов респираторного тракта. Ципрофлоксацинявляется эффективным средством монотерапии нозокомиальных пневмоний[6].

Неэффективность эмпирической антимикробной терапии НП можетбыть связана со следующими причинами:

1) наличие резистентных форм бактерий;

2) присутствие ассоциаций микроорганизмов;

3) неправильный выбор антибиотика, дозы и/или режима введения;

4) наличие осложнений - бронхиальной обструкции и ателектаза,абсцедирования, эмпиемы и др.;

5) снижение реактивности организма, в том числе вследствие тяжелойсопутствующей патологии.

Этиотропная антибактериальная терапия нозокомиальныхпневмоний

После получения результатов бактериологическогоисследования эмпирическая антибиотикотерапия НП должна коррегироваться.Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, лечат уреидопенициллинами,цефалоспоринами III поколения, аминогликозидами, фторхинолонами.При легионеллезной пневмонии назначают эритромицин, рифампицин,тетрациклин. Пневмония, обусловленная анаэробами, требует примененияметронидазола, клиндамицина. При пневмонии, вызванной синегнойнойпалочкой, эффективна терапия цефтазидимом в сочетании с аминогликозидамиили фторхинолонами, карбапенемами (табл. 3,4).

Желательно внутривенное введение антибактериальных препаратов. Влечении имеет значение как выбор начальной антибактериальной терапии,так и тщательный контроль ее эффективности и оперативная заменанеэффективных препаратов через 2-3 дня.

Продолжительность антибактериальной терапии НП определяетсяиндивидуально и составляет, как правило, не менее 14 дней. Эффективностьлечения антибактериальными препаратами чаще всего оцениваетсятолько на основании клинических данных, так как при улучшениисостояния пациента становится невозможным получение секрета изнижних дыхательных путей для подтверждения эрадикации возбудителя.Основными критериями прекращения антибактериальной терапии являютсястойкая нормализация температуры тела в течение 3 - 4 дней, исчезновениеклинической и (или) отчетливая регрессия рентгенологической симптоматики.

Заключение

Таким образом, современные подходык антибактериальной терапии НП базируются на следующих основныхположениях:

1. Начальный режим противомикробного лечения внутрибольничнойпневмонии выбирают в соответствии с гипотезой о наиболее вероятномвозбудителе пневмонии в конкретном случае.

2. Режимы эмпирической антимикробной терапии могут быть каккомбинированными, так и монотерапевтическими (назначение цефалоспориновIII-IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов).

3. У больных с наличием факторов, увеличивающих риск инфицированиярезистентной микрофлорой и риск летального исхода, при внутрибольничнойпневмонии целесообразно сразу использовать наиболее интенсивныережимы эмпирической антибактериальной терапии.

4. Необходим тщательный контроль эффективности антибактериальнойтерапии и оперативная замена неэффективных препаратов через 48-72ч.

5. После получения результатов бактериологического исследованияэмпирическая антибактериальная терапия должна корригироваться.

Литература:

1. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Ильина В.Н. Предшествующееназначение антибактериальных препаратов - фактор, способствующийразвитию внутрибольничной пневмонии и ухудшающий прогноз. Пульмонология1998;

4: 23-27.

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальнаятерапия пневмоний у взрослых. Клин. фармакология и терапия 1999-1: 41-50.

3. Сидоренко С.В. Эмпирическая терапия госпитальных инфекций:желания и возможности. Клиническая фармакология и терапия 1998-2: 11-13.

4. Сидорова Л.Д. Домникова Н.П. Прогнозирование летального исходапри нозокомиальной пневмонии. Терапевтический архив 1999- 12:37-40.

5. Синопальников А.И. Антимикробная химиотерапия нозокомиальныхпневмоний в отделениях интенсивной терапии. Российские медицинскиевести 1998- 4: 1-14.

6. Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Авдеев С.Н. и др. Эффективностьципрофлоксацина при лечении госпитальных инфекций нижних дыхательныхпутей. Антибиотики и химиотерапия 1997- 6: 34-38.

7. Яковлев С.В., Суворова М.П., Дворецкий Л.И. Монотерапия тяжелойгоспитальной пневмонии. Результаты параллельного сравнительногоисследования монотерапии цефтриаксоном и цефтриаксона в комбинациис гентамицином. Клин. фармакология и терапия 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., et al. Nosocomialpneumonia and mortality among patients in intensive care units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessmentof severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies.A consensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995- 153:1711-1725.

10. Kollef M.H., Silver P. Ventilator-associated pneumonia:An update for clinicians. Respir. Care 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., Bihari D.J., Suter P.M., et al. The prevalenceof nosocomial infection in intensive care units in Europe. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Имипенем + циластатин натрия –

Тиенам (торговое название)

(MerckSharp & Dohme Idea)