Терапия-пневмонии в военных коллективах

Острыеинфекционные заболевания дыхательных путей, в том числе и пневмония,являются одной из основных причин обращения за медицинской помощьюи обусловливают наибольший процент потребления антибактериальныхпрепаратов. Наивысшие показатели заболеваемости пневмонией традиционнорегистрируются среди воинских контингентов. Так, по данным медицинскогоисследовательского центра Военно-Морских Сил США, в структуре инфекционнойпатологии 25–30% госпитализаций обусловлено пневмонией [11]. Довнедрения вакцинации, а также практики длительной антибиотикопрофилактикиазитромицином и пролонгированными пенициллинами, до 20% новобранцевв первые 2 месяца службы требовали стационарного лечения в связис острыми инфекциями нижних дыхательных путей, пик которых приходилсяна периоды эпидемий гриппа [8]. В отдельных учебных отрядах/центрахнашей страны заболеваемость пневмонией среди молодого пополнениядостигает 300%.

Исходя из патогенетических механизмов развития пневмонии, ееэтиология, как правило, оказывается сходной во всех случаях заболеванияв отдельно взятом коллективе.

Основными условиями, способствующими выбору адекватной антибактериальнойхимиотерапии пневмонии, являются:

а) наличие информации об эпидемиологической ситуации в регионе,что достигается проведением регулярного обследования коллективовна носительство штаммов Streptococcus pneumoniae и определениемих чувствительности. Необходимым элементом также является определениероли “атипичных” возбудителей в этиологической структуре заболевания;

б) идентификация и определение чувствительности респираторныхпатогенов в периоды подъема заболеваемости пневмонией [4].

Динамическое изучение чувствительности респираторных патогеновявляется актуальной задачей еще и потому, что вероятность выделениявозбудителя в каждом конкретном случае, даже при тщательном соблюденииправил забора материала и методики бактериологического исследования,остается невысокой. Это продемонстрировано в одном из многочисленныхпроспективных исследований, включившем 154 пациента с внебольничнойпневмонией. Микробиологическое исследование мокроты, жидкостибронхоальвеолярного лаважа в сочетании с серологическими исследованиям,позволило идентифицировать возбудителя только в 51% случаев заболевания[6]. Малоперспективной представляется также этиологическая ориентированность,основывающаяся на анализе клинических, рентгенологических и лабораторныхданных.

В связи с этим лечение внебольничных пневмоний в большинствеслучаев является эмпирическим.

Этиология

Основным возбудителем пневмоний,вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S.pneumoniae,составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Болеечем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяетсяв ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными[14]. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах -явление нередкое [11].

Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной терапии,является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммовS.pneumoniae. В настоящее время резистентность пневмококкак пенициллину в России составляет в среднем 7,5%, однако данныйпоказатель подвержен значительным колебаниям [4]. В основном выделяютсяумеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная подавляющаяконцентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии, вызванныетакими пневмококками, не представляют проблемы для лечения пенициллиномв дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что всештаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату.Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляетот 1,1 до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителяк ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммыпневмококков в Центральноевропейском регионе России встречаютсяредко и в настоящее время не оказывают влияния на выбор эмпирическойантибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.

Существенное значение в этиологии пневмоний в организованныхколлективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружениявариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae(прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% дляMycoplasma pneumoniae [11, 13]. По данным, полученнымв России, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных”пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в11% и 29,3% случаев, соответственно [3].

Если высокая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae,в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представленияо роли C.pneumoniae нет. Предполагается, что, оказываястатический эффект на реснички мерцательного эпителия, возбудительспособствует микроаспирации и развитию, например, пневмококковойпневмонии [9]. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмониив 55,2–69,0% случаев наряду с C.pneumoniae выделяется второйвозбудитель, главным образом S.pneumoniae (55,0%), а такжеодинаковая частота излечения при атипично протекающих пневмонияхв случае применения пенициллинов или макролидов.

В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельныйвес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяетсяпри хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легкихи у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показателив последнее время подвергаются сомнению.

Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии,грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcusaureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило,тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологическойреактивностью организма.

Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащаетсяв периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годыисследования не подтвердили это расхожее представление [13]. Болеечастое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловленонарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведетк колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, чтоS.aureus обеспечивает благоприятные условия для внедренияи существования других возбудителей, но не всегда сам вызываетинфекцию. Например, сочетание S.aureus и H.influenzaeможет быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида(НАД), вызывающего рост H.influenzae.

Лечение

В настоящее время существует значительноечисло международных и национальных рекомендаций по рациональнойантимикробной терапии внебольничной пневмонии. Наиболее известныеих них - руководство Американского общества инфекционных болезней(АОИБ) 1998 г. и руководство Европейского комитета по изучениювнебольничных пневмоний у взрослых (ЕКИВП), 1998 г. В России такжебыли разработаны “Стандарты (протоколы) диагностики и лечениябольных с неспецифическими заболеваниями легких”, утвержденныеприказом Минздрава РФ в 1998 г., и учебно-методическое пособиепо антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, одобренноеМинздравом РФ и Комиссией по антибиотической политике при МинздравеРФ в 1998 г. [1, 5, 6, 12].

С учетом приведенных выше данных рассмотрим возможности примененияуказанных руководств для лечения пневмоний в организованных коллективах.

Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмониив данной популяции является ее активность против S.pneumoniaeи M.pneumoniae.

В рекомендациях АОИБ основными препаратами при лечении амбулаторныхбольных являются доксициклин, макролиды и “респираторные” фторхинолоны(левофлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин).В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являютсяаминопенициллины. Не исключается возможность применения другихгрупп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокойчастоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимостипенициллинов.

Принимая во внимание низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококковв России, последний подход кажется более рациональным. Кроме того,следует ограничить широкое использование препаратов (макролиды,тетрациклины), устойчивость S.pneumoniae к которым развиваетсябыстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Весомымаргументом в пользу эмпирического применения пенициллинов служиттот факт, что наибольшее количество случаев бактериемии и летальныхисходов среди больных пневмонией вызвано пневмококком. Микоплазменнаяинфекция обычно обусловливает легкое и среднетяжелое течение пневмоний,нередко имеет склонность к самоизлечению и, следовательно, предоставляеттребуемый “безопасный” промежуток времени для оценки клиническойэффективности пенициллинов.

Если тактика лечения “амбулаторных” пневмоний имеет различия,то при более тяжелом течении заболевания терапевтические подходыпрактически сходны. Пациентам, госпитализированным в общую палату,рекомендуются b-лактамы (ингибиторозащищенные пенициллины - ИЗП,цефалоспорины III поколения - цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании(при подозрении на L.pneumophila) с макролидами и рифампицином,или монотерапия фторхинолонами III-IV поколения (левофлоксацин,гатифлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин).

Для пациентов с тяжелой пневмонией, требующих лечения в отделенииинтенсивной терапии, обязательным является применение антибиотиков,эффективных как против грамположительных (S.pneumoniae,S.aureus), так и грамотрицательных (H.influenzae,L.pneumophila, энтеробактерии) возбудителей. Поэтому эмпирическаятерапия до определения возбудителя пневмонии подразумевает назначениекомбинации препаратов с различными спектрами антимикробной активности,включающими все потенциальные возбудители.

Тактика, предлагаемая экспертами АОИБ, заключается в назначениикомбинаций ИЗП (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,тикарциллин/клавуланат) или “антипневмококковых” цефалоспориновIII поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с макролидами (эритромицин,кларитромицин, азитромицин), или монотерапии парентеральными формамифторхинолонов III-IV поколения (левофлоксацин и др.).

В соответствии с руководством ЕКИВП при тяжелых пневмониях следуетназначать комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим2 г 3 раза в день, цефтриаксон 2 г 1 раз в день) с макролидами,а при подозрении на L.pneumophila к этой комбинации добавляютрифампицин.

Российские рекомендации сходны: препаратами выбора служат цефалоспориныII (цефуроксим 750 мг 3 раза в день) или III поколения (цефотаксим2 г 4-6 раз в день или цефтриаксон 2 г 1 раз в день) в комбинациис парентеральными макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин).

Следует отметить недостаточно обоснованный отказ от применениядоксициклина в рассматриваемой клинической ситуации. Российскиерекомендации аргументируют сдержанное отношение к доксициклинув лечении пневмонии относительно высокой частотой резистентностипневмококков к антибиотику. Однако правильное назначение, учитывающеефармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимостьприменения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолетьдальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований,позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [7].

Длительность лечения, пути введения препаратов

Антибактериальную терапию пневмонии целесообразноначинать незамедлительно после установления диагноза или при подозрениина нее при тяжелом состоянии пациента. Замена первоначально выбранногопрепарата при его неэффективности или плохой переносимости практическивсегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативныйпрепарат служит отсутствие клинического эффекта в течение 48–72часов при нетяжелой и 36–48 часов при тяжелой пневмонии, а такжеразвитие серьезных нежелательных лекарственных реакций.

Длительность антибактериальной терапии должна быть достаточнойдля подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которогозавершает иммунная система. При неосложненной пневмонии это, какправило, 5–7 суток, но не менее 72 часов после нормализации температурытела. В случае пневмонии, предположительно вызванной внутриклеточнымивозбудителями, терапия должна продолжаться от 14 до 21 суток,иногда и более, в зависимости от клинических данных. И толькодлительность терапии азитромицином составляет 3-5 суток.

При пневмонии легкого или среднетяжелого течения у молодых пациентовприменяют таблетированные формы препаратов. Современной тенденциейв терапии тяжелых форм пневмонии является ранний переход с парентеральноговведения на прием внутрь (т.н. ступенчатая терапия). Левофлоксацин– единственный современный “респираторный” фторхинолон, имеющийинъекционную и таблетированную формы. Переход осуществляется пристабилизации течения заболевания, сопровождающейся снижением температурытела ниже 38 °C, частотой дыхания менее 24 в минуту и PaO₂і95% (при дыхании атмосферным воздухом), а также при улучшенииклинико-рентгенологических показателей. Обычно это происходитна 2-4 день терапии.

Профилактика вспышек пневмонии

Мероприятия по профилактике групповых вспышекзаболеваний, обусловленных Streptococcus pyogenes, впервыебыли проведены в армии США в 50-х годах. Массовое введение бензатин-пенициллинапозволило реально снизить частоту инфекций, вызванных данным возбудителем.В 1989-1990 гг. вспышка пневмококковой пневмонии в Калифорнийскомвоенно-морском отряде, охватившая 128 человек, потребовала массовогопрофилактического применения пневмококковой коньюгированной вакциныи антибиотикопрофилактики бензатин-пенициллином, что позволилоограничить распространение заболевания. Однако нарастающая устойчивостьS.pneumoniae к пенициллину, доказательства значимой роли“атипичных” возбудителей в этиологии пневмонии потребовали изученияэффективности препаратов других групп. В 1999 г. в ВооруженныхСилах РФ завершился первый этап исследования эффективности длительногопрофилактического применения азитромицина. Несмотря на ограниченныйпериод исследования, авторы продемонстрировали достоверное снижениеколичества инфекций нижних дыхательных путей [2]. Подобные исследованиябыли ранее проведены в армии США. Длительный профилактическийкурс азитромицина (в дозе 500 мг в неделю) способствовал снижениюзаболеваемости пневмонией, а также обладал протективным эффектомв отношении инфекции, обусловленной M.pneumoniae (продемонстрирована64% эффективность по данным серологической диагностики) [10].

Заключение

Военнослужащие являются одной изкатегорий, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям,в том числе и эпидемическим вспышкам пневмоний. Наибольшую проблему,связанную с относительно длительной потерей трудоспособности ибольшей летальностью, представляет пневмококковая пневмония. Мерыпо контролю за распространением инфекций и их лечение, достаточноэффективные в прошлом, в настоящее время требуют пересмотра. Этосвязано с изменением спектра и вирулентности возбудителей, ихчувствительности к антибактериальным препаратам, снижением коллективногоиммунитета. В данной ситуации крайне необходимым становится выполнениеисследовательских программ, направленных на своевременное выявлениеизменений в этиологическом профиле инфекционной патологии. Конечнаяцель этих программ заключается в определении путей профилактикии лечения респираторных инфекций. Несомненно, основой профилактикидолжна стать вакцинация и санация носителей в периоды массовогопоступления молодого пополнения.

Тактика лечения пневмоний, возникших в условиях организованныхколлективов - другая, не менее важная проблема. Исходя из анализасовременных рекомендаций, она должна строиться на следующих принципах:

• Необходимость и экономическая целесообразность мониторингаэпидемиологической ситуации в регионах.

• Использование пероральной антибактериальной терапии при легкихи среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях.

• Назначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а вслучае их неэффективности в течение 3 дней - макролидов или доксициклина.

• Полное исключение монотерапии аминогликозидами и почти полное- ко-тримоксазолом и линкосамидами.

Литература:

1. Навашин С. М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю. Б. и др. Антибактериальнаятерапия пневмоний у взрослых (учебно-методическое пособие дляврачей). M.:Медицина, 1998.

2. Синопальников А. И., Первов Ю. А., Богданов М. Б., РаковА. Л. Пилотное исследование длительной профилактики азитромициномострых бактериальных инфекций дыхательных путей у военнослужащих.Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000-2 (1):31-36.

3. Синопальников А. И., Дмитриев Ю. К., Дуганов В. К. Принципыэтиологической диагностики и антибактериальной терапии атипичныхпневмоний. Воен. Мед. Ж. 1999- 320 (9): 51(55.

Видео: Pасслабляющая музыка саксофон �� Лучший Саксофон Романтический Relax учиться и работать

4. Страчунский Л.С., Кречикова О. И., Решедько Г. К., и др.Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровыхдетей из организованных коллективов. Клиническая микробиологияи антимикробная химиотерапия 1999- 1 (1): 31(39.

5. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Об утверждениистандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическимизаболеваниями легких. Приказ № 300 от 09.10.98. М., 1998.

6. Bartlett J. B., Breiman R. F., Mandell L. A., et al. Community-acquiredpneumonia in adults: guidelines for management. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811(838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. Doxycycline re-revisited. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., Top F. H., Winter P. E., et al. Acute respiratorydisease in military trainees: the adenovirus surveillance program,1966-1971. Am. J. Epidemiol. 1973- 97: 187(198.

9. File T. M., Bartlett J. G., Cassel G. H., et al. The importanceof Chlamydia pneumoniae as a pathogen: the 1996 consensus conferenceon Chlamydia pneumoniae infections. Infect. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. Gray G. C., McPhate D., Leinonen M., et al. Weekly oralazithromycin as prophylactic therapy against bacterial causesof acute respiratory disease. Clin. Infect. Dis. 1998-26:103-110.

11. Gray G. C. Acute respiratory disease in the military. FederalPractitioner 1995- 12: 27(33.

12. Huchon G., Woodhead W. Guidelines for management of adultcommunity-acquired lower respiratory tract infections. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie T. J. Incidence and clinical significance of themost common pathogens in community-acquired pneumonia. Infect.Dis. Clin. Pract. 1997- 6 (2): 32-42.

Видео: Смерть ребенка от пневмонии

14. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumococcal community-acquiredpneumonia in 148 hospitalized adult patients. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863(870.

Цефотаксим –

Клафоран (торговое название)

(AventisPharma)