Хирургия цефоперазон цефалоспориновый антибиотик iii поколения.анализ 10-летнего применения в россии при госпитальных инфекциях

В настоящее время цефалоспорины являются наиболее широко применяемыми антибиотикамив химиотерапии бактериальных инфекций в стационаре. Область примененияцефалоспоринов значительно расширилась с внедрением в клиническуюпрактику иминометоксиаминотиазолил-цефалоспо-ринов, названныхцефалоспоринами III поколения. Эти препараты имеют много общихсвойств:
* Более высокую активность in vitro в отношении грамотрицательныхэнтеробактерий, Haemophilus influenzae, гонококков и менингококков,чем у цефалоспоринов I и II поколений.
* Менее выраженную активность in vitro в отношении стафилококков,чем у цефалоспоринов предшествующих поколений.
* Отсутствие клинически значимой активности в отношении энтерококков.
* Умеренную активность in vitro (менее выраженную, чем у цефокситина)в отношении Bacteroides fragilis.
* Благоприятные фармакокинетические свойства и хорошее проникновениев ткани.
Среди цефалоспоринов III поколения наиболее хорошо изученыи щироко применяются в нашей стране четыре препарата: цефотаксим,цефтриаксон, цефоперазон и цефтазидим. Цефоперазон отличаетсяот других препаратов этой группы атипичной фармакокинетикой (выведениемс желчью) и хорошей активностью (в отличие от цефотаксима и цефтриаксона)в отношении Pseudomonas aeruginosa. В кратком аналитическом обзоребудут представлены антимикробная активность, особенности фармакокинетики,область применения и данные клинического изучения цефоперазонав нашей стране.
Антимикробная активность. Цефоперазон является антибиотикомширокого спектра действия, охватывающим грамотрицательные и грамположительныемикроорганизмы (табл. 1). Цефоперазон в относительно низких концентрацияхпроявляет действие в отношении большинства штаммов грамотрицательныхэнтеробактерий (Enterobacteriaceae), включая многие штаммы, резистентныек цефалоспоринам I и II поколений и аминогликозидам. Высокая активностьцефоперазона отмечается в отношении гемофилов и нейссерий. Препаратхарактеризуется активностью в отношении псевдомонад - P. aeruginosaи Pseudomonas spp., а также в отношении Acinetobacter spp. Егоактивность в отношении этих микроорганизмов несколько уступаетцефтазидиму, однако существенно превосходит другие цефалоспориныэтой группы - цефотаксим и цефтриаксон. В отношении стафилококковцефоперазон обладает умеренной активностью, в отношении пневмококков(Streptococcus pneumoniae) и других стрептококков - высокой активностью,в том числе препарат действует на штаммы S. pneumoniae, резистентныек пенициллину. В сравнительных исследованиях in vitro показано,что цефоперазон несколько уступает другим цефалоспоринам III поколенияв отношении Enterobacteriaceae, а в отношении других грамотрицательныхбактерий и грамположительных кокков сопоставим с ними [1].
Особенности фармакокинетики. Цефоперазон, как и другие цефалоспорины,имеет благоприятные фармакокинетические свойства (высокие концентрациив крови и моче, хорошее проникновение в различные органы и ткани,достаточно медленное выведение из организма). В отличие от большинствадругих цефалоспоринов, цефоперазон в больших количествах выводитсяиз организма с желчью.
После внутривенного введения в дозе 2 г максимальные концентрациицефоперазона в крови составляют 232-252 мг/л, а через 6 и 12 ч- 11 и 1,25 мг/л соответственно. Цефоперазон на 70% связываетсяс белками плазмы. Объем распределения препарата составляет 14л, период полувыведения - около 2 ч, причем 30% препарата выводитсяс мочой, а 70% - с желчью. Высокие концентрации цефоперазона достигаютсяв желчи: после внутривенного введения в дозе 2 г максимальныеконцентрации в желчи составляют от 3000 до 3600 мг/л, через 6ч - 960 мг/л, через 10-24 ч - 367 мг/л [2]. Важным является способностьцефоперазона проникать в желчь даже при наличии обструкции желчевыводящихпутей, что не характерно для других антибактериальных средств.
У новорожденных период полувыведения цефоперазона больше, чему детей и взрослых и составляет от 3,5 до 7 ч. У пожилых такженаблюдается увеличение периода полувыведения цефоперазона. У больныхс циррозом печени наблюдается замедление экскреции препарата,в связи с чем при печеночной недостаточности рекомендуется уменьшениесуточной дозы цефоперазона. Так как, цефоперазон выводится преимущественнос желчью, нарушение функции почек существенно не влияет на фармакокинетикупрепарата. С клинической точки зрения, очень важно, что у больныхс нарушенной функцией почек даже при терминальной почечной недостаточностине требуется коррекции режима дозирования цефоперазона.
Таблица 1Антимикробная активность цефоперазона in vitro

   1 Штаммы, чувствительные к метициллину
 2 Штаммы, устойчивые к метициллину
   3 Отмечается значительная вариабельность чувствительности

   Клиническое применение. Цефоперазон применяется в России втечение 10 лет и за это время зарекомендовал себя как высокоэффективныйи надежный антибиотик при лечении различных госпитальных инфекций- дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи и мягких тканей,интраабдоминальной и гинекологической инфекции, а также инфекцииу больных с нейтропенией.
Результаты клинических исследований цефоперазона при различныхинфекциях, опубликованные в зарубежной литературе, представленыв монографии [1] и научном обзоре [2]. Опубликованные в отечественнойнаучной печати результаты применения цефоперазона составляют лишьнезначительную часть большого клинического опыта использованияпрепарата.
Далее приводятся результаты исследования эффективности цефоперазона,главным образом при госпитальных хирургических инфекциях.
В многопрофильной хирургической клинике цефоперазон применялиу 38 больных по поводу тяжелых гнойно-воспалительных осложнений,возникших в послеоперационном периоде (медиастинит, забрюшиннаягематома, эмпиема плевры, раневая инфекция и др.). Положительныйклинический результат получен у 37 (97,4%) больных [3]. При применениицефоперазона у 49 больных с гнойно-септическими осложнениями послепротезирования клапанов сердца или аортокоронарного шунтированияклиническое выздоровление наблюдали у 88% больных [4]. При лечении12 больных с гнойно-некротическими ранами различного генеза илокализации клиническая эффективность цефоперазона составила 75%,при этом эрадикация микроорганизмов из раны достигнута в 92%.Среди 15 больных с ожоговой инфекцией (у 5 больных площадь ожогасоставляла 40% и более) положительный клинический эффект достигнуту 86,6% больных, а бактериологическая эффективность составила89,5% [5].
Цефоперазон показал высокую эффективность при лечении 45 больныхс гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и мягких тканей, брюшнойполости, дыхательных и мочевыводящих путей: выздоровление наблюдалив 73,6% случаев, улучшение - в 22%, отсутствие эффекта - в 4,4%-бактериологический эффект получен в 93,3% случаев [6].
Опубликованы данные об успешном применении цефоперазона у онкологическихбольных. Назначение цефоперазона в суточной дозе 4 - 6 г 12 больнымсо злокачественными новообразованиями, которым была проведенатрансплантация костного мозга в периоде глубокой постцитостатическойаплазии костного мозга и периферической панцитопении, препятствоваловозникновению документированной инфекции в 67% случаев [7]. Цефоперазонпри профилактическом применении у 33 больных, которым была проведенаоперация Вартгейма по поводу рака шейки матки, оказывал болеевыраженное действие по сравнению с карбенициллином (29 больных):послеоперационная лихорадка наблюдалась соответственно в 27,3и 48,3% случаев, инфекция мочевыводящих путей - в 12,1 и 37,9%[8].
Хорошие результаты получены при применении цефоперазона у 35новорожденных детей (из них 12 недоношенных) по поводу различныхинфекций, в том числе пневмонии (28 случаев), гнойного менингита(3), сепсиса (3), перитонита (1). Большинство детей ранее безуспешнолечили другими антибиотиками. Учитывая особую тяжесть состоянияноворожденных, цефоперазон назначали в высоких дозах (90-250 мг/кгв сутки), а у 26 больных препарат применяли в комбинации с аминогликозидами.Клинический эффект получен у 30 (85,7%) детей [9]. В другом исследовании80 новорожденных (из них 30% недоношенных) с пневмонией получалиэмпирически цефоперазон в дозе 100 мг/кг в сутки [10]. Положительныйклинический эффект при применении цефоперазона зарегистрировану 88,5% новорожденных с тяжелой пневмонией и 82,5% со среднетяжелойпневмонией.
Приведенные результаты свидетельствуют о высокой клиническойэффективности цефоперазона у взрослых и детей при лечении различныхсерьезных госпитальных инфекций, в том числе тяжелых. На основанииэтого цефоперазон может быть рекомендован в качестве средства1-го ряда при лечении хирургических инфекций кожи и мягких тканей(в том числе у ожоговых больных), интраабдоминальной инфекции(обычно в сочетании с метронидазолом или клиндамицином), а такжепри инфекциях в отделениях интенсивной терапии у взрослых и детей(в том числе у новорожденных), как правило, в сочетании с амикациномили нетилмицином.
В качестве особого показания для назначения цефоперазона следуетвыделить инфекции печени и желчевыводящих путей (учитывая особенностифармакокинетики препарата), а также инфекции у больных с почечнойнедостаточностью (в том числе терминальной).
Оптимальный режим дозирования цефоперазона при серьезных госпитальныхинфекциях составляет 2 г с интервалом 12 ч (у детей - 50-100 мг/кгс интервалом 12 ч). Доза препарата может быть увеличена до 2-4г с интервалом 8 ч при особо тяжелых инфекциях (например, вентилятор-ассоциированнаяпневмония, абдоминальный сепсис), в том числе при инфекциях, вызванныхP. aeruginosa - в этом случае обязательно сочетание цефоперазонас аминогликозидами.

Литература:

   1. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Комбинированные антибактериальные препараты: ампициллин+ сульбактам (уназин) и цефоперазон + сульбактам (сульперазон).Москва, Pfizer, 1997. - 162.
2. Яковлев В.П. Цефоперазон. Антибактериальнаяактивность, фармакокинетические свойства, клиническое применение.Антибиотики и химиотерапия 1994-39 (8):48-61.
3. Богомолова Н.С., Бронская Л.К.,Сорокина В.И. и др. Цефоперазон в многопрофильной хирургическойклинике. Антибиотики и химиотерапия 1992-37 (8):6-9.
4. Немченко В.И. профилактика и терапияцефоперазоном послеоперационных гнойных осложнений в кардиохирургии.Антибиотики и химиотерапия 1992-37 (8):9-11.
5. Яковлев В.П., Блатун Л.А., КрутиковМ.Г. и др. Опыт применения цефобида (цефоперазона) при леченииинфекций кожи и мягких тканей. Антибиотики и химиотерапия 1994-39(2-3):57-60.
6. Страчунский Л.С., Прохоренков П.И.,Новикова Ю.А. и др. Применение цефоперазона в клинической практике.Антибиотики и химиотерапия 1992-37 (8):19-21.
7. Афанасьев Б.В., Зубаревская Л.С.,Шмидт А.В. и др. Опыт применения цефоперазона у онкологическихбольных после трансплантации костного мозга. Антибиотики и химиотерапия1992-37 (8):14-15.
8. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., ДроноваО.М. и др. Цефоперазон в комбинации с метронидазолом при профилактикепослеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных.Антибиотики и химиотерапия 1992-37 (8):11-13.
9. Бойков С.Г., Мануйлов К.К., ЦинзерлингВ.Ф. и др. Клинической, микробиологическое и фармакологическойисследование цефоперазона у новорожденных [тезисы]. Всесоюзнаяконференция "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальныхинфекций". Тезисы докладов. Москва, 1991-1:68-70.
10. Кудашов Н.И., Зубков В.В. Использованиецефобида для лечения пневмоний у новорожденных. Педиатрия 1998-1:46-49.