Фармакология клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии

Таблица 2.Программа антибактериальной терапии инфекций, вызванныхS.aureus

Таблица 3.Этиологическое значение энтерококков при выделении изразного биологического материала при госпитальныхинфекциях

Таблица 4.Режим дозирования антибиотиков при инфекции, вызваннойP.aeruginosa

Выделение S.aureus изклинического материала практически всегдасвидетельствует о его этиологической значимости.S.aureus являетсяодним из наиболее актуальных возбудителей ГИ практическилюбой локализации, но наиболее значима его роль приинфекциях кожи и мягких тканей, пневмонии (особенносвязанной с ИВЛ), эндокардита, катетер-ассоциированнойинфекции.
Основноймеханизм резистентности стафилококков связан спродукцией b-лактамаз, разрушающих природные и некоторыеполусинтетические пенициллины (ампициллин,карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин и др.). Этотмеханизм устойчивости стафилококков опосредованплазмидами и часто ассоциируется также с устойчивостью кмакролидным антибиотикам, тетрациклинам, хлорамфениколуи некоторым другим препаратам. В то же время устойчивы кгидролизу этими ферментами пенициллиназостабильныепенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин) ицефалоспорины (ЦС). В настоящее время большинствоштаммов S.aureus продуцируетb-лактамазы (около 90%). В этой связи при выделенииS.aureus изклинического материала надо, безусловно, предполагатьего устойчивость к пенициллину. Препаратом выбора прилечении инфекций, вызванных S.aureus, является оксациллин (суточная доза4–8 г/сут, при эндокардите, менингите – 12г/сут), альтернативными средствами – ЦС Iпоколения (цефазолин) и II поколения (цефуроксим)-эффективны также ЦС III и IV поколений. При аллергии кb-лактамам следует использовать линкозамиды(линкомицин, клиндамицин).
Другой механизм устойчивости S.aureus связан спродукцией измененного пенициллинсвязывающего белка(PSP2a). В этом случае наблюдается устойчивость кметициллину (оксациллину), а также всем другимb-лактамным антибиотикам. Хотя в некоторых случаяхin vitro метициллинрезистентные стафилококки (MRSA)проявляют чувствительность к некоторым b-лактамам, вклинике, как правило, эти препараты неэффективны.Поэтому при выделении S.aureus, устойчивого к оксациллину,подразумевается его устойчивость к другим b-лактамам(пенициллинам, ЦС, карбапенемам). Важно, что часто уэтих штаммов стафилококков наблюдается ассоциированнаяустойчивость к аминогликозидам, макролидам,линкозамидам, тетрациклинам. Частично сохраняютактивность фторхинолоны (примерно 50% штаммов), однакоих клиническая эффективность при MRSA-инфекции невысока.Большинство штаммов MRSA сохраняют чувствительность крифампицину, фузидину, в некоторой степени – кко-тримоксазолу, однако режимы лечения MRSA-инфекцииэтими препаратами не разработаны. По нашим данным, принетяжелой MRSA-инфекции эффективны комбинациирифампицина с ко-тримоксазолом, рифампицина сципрофлоксацином. Препаратами выбора при жизнеопаснойинфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидныеантибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новыйантибактериальный препарат класса оксазолидиновлинезолид.
Спрактических позиций при определении программы терапиистафилококковой инфекции важно получение результата измикробиологической лаборатории о чувствительностиS.aureus коксациллину: при чувствительных штаммах препаратомвыбора является оксациллин (табл. 2)- при MRSAнеобходимо дополнительное исследование начувствительность к рифампицину, фузидину,ко-тримоксазолу, ципрофлоксацину- исследоватьчувствительность S.aureus к гликопептидам и линезолидунерационально, так как все штаммы в настоящее времячувствительны к этим препаратам.

ЭнтерококкиХарактеризуются низкой патогенностью. У здоровогочеловека колонизуют кишечник, могут определяться вполости рта. Энтерококки часто выделяются прихирургических инфекциях, однако оценить ихэтиологическое значение сложно. Энтерококки частовыделяются при интраабдоминальных инфекциях, причемпрактически всегда в ассоциации с другими бактериями, ихсамостоятельное этиологическое значение при этихзаболеваниях маловероятно. При раневых инфекцияхэнтерококки обычно колонизируют очаг инфекции, однакотакже всегда выделяются в ассоциации с другимимикроорганизмами и не имеют самостоятельногоклинического значения. Более значима роль энтерококковпри инфекциях мочевыводящих путей, а также приинфекционном эндокардите. Этиологическая значимостьэнтерококков при выделении из разного биологическогоматериала представлена в табл. 3.
Наиболее важное практическое значениеимеют E. faecalis и E. faecium. Последний встречаетсязначительно реже, но, как правило, характеризуетсяустойчивостью ко всем антибактериальным средствам, кромегликопептидов и линезолида.
Большинство штаммов E.faecalisчувствительно к ампициллину, который является препаратомвыбора при этой инфекции (как правило, вкомбинации с гентамицином). При неэффективности этойкомбинации следует использовать ванкомицин илитейкопланин. При инфекции, вызванной E.faecium, наиболеенадежным режимом терапии является комбинация ванкомицина(или тейкопланина) и гентамицина.

Enterobacteriaceae
Представители семействаEnterobacteriaceae занимают ведущее место в этиологиихирургических инфекций и могут быть причиной инфекциипрактически любой локализации. Наиболее важнымипредставителями этого семейства являются Escherichia coli, Proteus spp.,Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacterspp., Citrobacter spp.
Основной механизм резистентности этихмикроорганизмов связан с продукцией b-лактамаз.Наиболее серьезной клинической проблемой в настоящеевремя является продукция некоторыми представителямиэнтеробактерий b-лактамаз расширенного спектра (ESBL), которыеразрушают ЦС III и частично IV поколения. Наиболеечастыми продуцентами ESBL являются K. pneumoniae, E. coli, реже– Proteus vulgaris,Enterobacter spp., Serratia marcescens. Этотфеномен достаточно широко распространен в медицинскихучреждениях нашей страны. По данным многоцентровогоисследования "Micromax", в стационарах Москвыв 1999 г. частота продукции ESBL у Klebsiella spp. наблюдаласьв 0-93%, у E.coli – в 8-48% (С.В. Сидоренко,2000).
Практическиесложности связаны с тем, что стандартные методы оценкиантибиотикочувствительности часто (до 30%) не выявляютэтот механизм резистентности. Поэтому при выделенииэнтеробактерий, устойчивых in vitro к одному изтестируемых ЦС III поколения, следует ожидать, что идругие ЦС III поколения будут неэффективны. Факторамириска инфекций, вызванных энтеробактериями,продуцирующими ESBL, являются: длительная госпитализация(особенно нахождение в отделениях интенсивной терапии иреанимации) и/или предшествующее лечение ЦС IIIпоколения.
Штаммыэнтеробактерий, продуценты ESBL, наиболее распространеныв отделениях неонатальной реанимации, термическойтравмы, трасплантации.
Важно, что устойчивостьштаммов-продуцентов ESBL к ЦС III поколения частоассоциируется с устойчивостью к аминогликозидам, иногда– к фторхинолонам и ЦС IV поколения. Активность invitro и клиническую эффективность в отношении этихмикроорганизмов могут сохранять ингибитор-защищенныепенициллины (тикарциллин/клавуланат,пиперациллин/тазобактам), однако наиболее надежнымрежимом антибактериальной терапии являются карбапенемы(имипенем, меропенем) [Paterson D, 1999]. При частомвыделении в стационаре энтеробактерий, продуцирующихESBL (> 50% штаммов), применение ЦС III поколения приГИ должно быть сведено к минимуму, если не исключенополностью.

Pseudomonas aeruginosa
Синегнойнаяпалочка является частым возбудителем ГИ, особенно вотделениях реанимации и интенсивной терапии. Благодаряспособности существовать во влажной среде P.aeruginosaконтаминирует разнообразные растворы (в том числе идезинфектанты), оборудование и поверхности. Следствиемширокого распространения P.aeruginosa в госпитальной среде являетсябыстрая колонизация слизистых оболочек и кожных покрововпациентов. С практических позиций в отделенияхреанимации при выделении P.aeruginosa важно отличать инфекцию отколонизации, так как последняя происходит достаточнобыстро: в течение 2-3 дней после интубации илипостановки мочевого катетера этот микроорганизм, какправило, начинает выделяться из эндотрахеальногоаспирата или мочи.
P.aeruginosa обладаетмногочисленными факторами вирулентности, причем мощныминдуктором системной воспалительной реакции являетсялипополисахарид этого микроорганизма. Для P.aeruginosa характерныразличные механизмы устойчивости – гиперпродукцияхромосомных b-лактамаз, снижение проницаемости клеточной стенкидля антибиотиков, активное выведение препарата изклетки.
Вследствиеналичия у P.aeruginosa различных факторов вирулентностиинфекции, вызываемые ею, потенциально опасны и обычнохарактеризуются тяжелым течением. В частности,приводятся данные о высокой летальности при госпитальнойпневмонии у больных, находящихся на ИВЛ, вызваннойP.aeruginosa (50-70%).Вследствие наличия у P.aeruginosa различных механизмов устойчивостинередки случаи выделения штаммов с множественнойустойчивостью к большинству, иногда ко всемантибиотикам. Поэтому лечение инфекций, вызванныхP.aeruginosa, достаточносложно и малоэффективно без адекватногомикробиологического контроля, учитывая труднопрогнозируемую чувствительность этого микроорганизма ивозможность развития резистентности в процессетерапии.
Дляуспешного лечения инфекции, вызванной P.aeruginosa, необходимострогое соблюдение трех условий: адекватныйантибактериальный препарат с антипсевдомонаднойактивностью с учетом чувствительности- адекватный режимдозирования- комбинированная терапия.
В настоящее время в распоряженииклиницистов имеется ограниченный круг антибактериальныхсредств, активных в отношении P.aeruginosa. В порядке убывания степениактивности in vitro эти препараты могут бытьпредставлены в следующем порядке: меропенем >имипенем > цефтазидим > ципрофлоксацин = цефепим> тобрамицин > амикацин > офлоксацин =цефоперазон = пиперациллин/тазобактам >тикарциллин/клавуланат > гентамицин.
Чувствительность P.aeruginosa к этимпрепаратам в каждом конкретном случае предсказатьсложно. Не выявлено резистентности P.aeruginosa только кполимиксину, однако этот антибиотик в настоящее времямалодоступен.
Вторымважным условием успешной терапии псевдомонадной инфекцииявляется применение препаратов в адекватной дозе (табл.4).
С целью усилениябактерицидного эффекта и предотвращения развитиярезистентности в процессе терапии инфекции, вызванныеP.aeruginosa, требуюткомбинированной терапии. Обычно назначают комбинацииb-лактама с аминогликозидом, фторхинолона саминогликозидом. Менее изучена комбинация b-лактамов ифторхинолонов.
Всовременных условиях рациональное планированиеантибактериальной терапии в стационаре возможно только сучетом микробиологического мониторинга и знаний наиболееважных механизмов резистентности возбудителейГИ.

Инфекционныеосложнения развиваются в среднем у 5%госпитализированных больных- они существенно увеличиваютсроки выздоровления, длительность нахождения больных встационаре и стоимость лечения. В структуревнутрибольничных инфекций хирургические занимают второеместо после инфекций мочевыводящих путей. Наиболеечастыми инфекциями в хирургии являются послеоперационныеинфекции (раневые инфекции кожи и мягких тканей иабдоминальные).
Сложности лечения госпитальных хирургических инфекцийобусловлены рядом факторов: тяжестью состояния больных,обусловленной основным заболеванием- частым выделениемиз раны двух возбудителей и более- возросшей в последниегоды резистентностью микроорганизмов к традиционнымантибактериальным препаратам, прежде всего пенициллинам,цфалоспоринам, аминогликозидам.
Так, по нашим данным, чувствительностьгоспитальных штаммов Enterobacter spp. к амоксициллин/клавуланатусоставляет 40%, к цефуроксиму – 30%, к гентамицину– 50%- чувствительность S. aureus к оксациллину составляет 67%, клинкомицину – 56%, к ципрофлоксацину – 50%,к гентамицину – 50%. Чувствительность штаммовP. aeruginosa кцефтазидиму в разных отделениях не превышает 80%, кгентамицину – 50%.
Возросший уровень резистентностигоспитальных возбудителей инфекций следует учитывать припланировании антибиотикотерапии. Знание основныхтенденций резистентности наиболее важных возбудителейгоспитальных хирургических инфекций необходимо привыборе антибиотика для конкретного больного, а также приразработке программ и формуляров антибактериальнойтерапии в стационаре.
В настоящей работе представляется целесообразным кратко остановитьсяна проблемах лечения госпитальных хирургическихинфекций, вызванных микроорганизмами, для которыххарактерно развитие множественной резистентности (табл.1).

СтафилококкиЯвляются частыми возбудителями госпитальных инфекций(ГИ). Особенно велико их значение в отделенияхреанимации и интенсивной терапии, где на их долюприходится до 50% всех случаев инфекций.
Наибольшее клиническоезначение имеет золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). У здоровыхлюдей он с высокой частотой обнаруживается на кожныхпокровах, слизистых оболочках верхних дыхательных путей(прежде всего носа), реже – в желудочно-кишечномтракте, в дистальных отделах мочеполовых путей. Несмотряна то чтоS.aureus обладает рядом фактороввирулентности (адгезинами, токсинами), здоровый организмпри сохранности барьерных функций эпителия успешнопротивостоит развитию инфекции.
Таблица 1."Проблемные" микроорганизмы в хирургическомстационаре

Таблица 2.Программа антибактериальной терапии инфекций, вызванныхS.aureus

Таблица 3.Этиологическое значение энтерококков при выделении изразного биологического материала при госпитальныхинфекциях

Таблица 4.Режим дозирования антибиотиков при инфекции, вызваннойP.aeruginosa

Выделение S.aureus изклинического материала практически всегдасвидетельствует о его этиологической значимости.S.aureus являетсяодним из наиболее актуальных возбудителей ГИ практическилюбой локализации, но наиболее значима его роль приинфекциях кожи и мягких тканей, пневмонии (особенносвязанной с ИВЛ), эндокардита, катетер-ассоциированнойинфекции.
Основноймеханизм резистентности стафилококков связан спродукцией b-лактамаз, разрушающих природные и некоторыеполусинтетические пенициллины (ампициллин,карбенициллин, пиперациллин, азлоциллин и др.). Этотмеханизм устойчивости стафилококков опосредованплазмидами и часто ассоциируется также с устойчивостью кмакролидным антибиотикам, тетрациклинам, хлорамфениколуи некоторым другим препаратам. В то же время устойчивы кгидролизу этими ферментами пенициллиназостабильныепенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин) ицефалоспорины (ЦС). В настоящее время большинствоштаммов S.aureus продуцируетb-лактамазы (около 90%). В этой связи при выделенииS.aureus изклинического материала надо, безусловно, предполагатьего устойчивость к пенициллину. Препаратом выбора прилечении инфекций, вызванных S.aureus, является оксациллин (суточная доза4–8 г/сут, при эндокардите, менингите – 12г/сут), альтернативными средствами – ЦС Iпоколения (цефазолин) и II поколения (цефуроксим)-эффективны также ЦС III и IV поколений. При аллергии кb-лактамам следует использовать линкозамиды(линкомицин, клиндамицин).
Другой механизм устойчивости S.aureus связан спродукцией измененного пенициллинсвязывающего белка(PSP2a). В этом случае наблюдается устойчивость кметициллину (оксациллину), а также всем другимb-лактамным антибиотикам. Хотя в некоторых случаяхin vitro метициллинрезистентные стафилококки (MRSA)проявляют чувствительность к некоторым b-лактамам, вклинике, как правило, эти препараты неэффективны.Поэтому при выделении S.aureus, устойчивого к оксациллину,подразумевается его устойчивость к другим b-лактамам(пенициллинам, ЦС, карбапенемам). Важно, что часто уэтих штаммов стафилококков наблюдается ассоциированнаяустойчивость к аминогликозидам, макролидам,линкозамидам, тетрациклинам. Частично сохраняютактивность фторхинолоны (примерно 50% штаммов), однакоих клиническая эффективность при MRSA-инфекции невысока.Большинство штаммов MRSA сохраняют чувствительность крифампицину, фузидину, в некоторой степени – кко-тримоксазолу, однако режимы лечения MRSA-инфекцииэтими препаратами не разработаны. По нашим данным, принетяжелой MRSA-инфекции эффективны комбинациирифампицина с ко-тримоксазолом, рифампицина сципрофлоксацином. Препаратами выбора при жизнеопаснойинфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидныеантибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новыйантибактериальный препарат класса оксазолидиновлинезолид.
Спрактических позиций при определении программы терапиистафилококковой инфекции важно получение результата измикробиологической лаборатории о чувствительностиS.aureus коксациллину: при чувствительных штаммах препаратомвыбора является оксациллин (табл. 2)- при MRSAнеобходимо дополнительное исследование начувствительность к рифампицину, фузидину,ко-тримоксазолу, ципрофлоксацину- исследоватьчувствительность S.aureus к гликопептидам и линезолидунерационально, так как все штаммы в настоящее времячувствительны к этим препаратам.

ЭнтерококкиХарактеризуются низкой патогенностью. У здоровогочеловека колонизуют кишечник, могут определяться вполости рта. Энтерококки часто выделяются прихирургических инфекциях, однако оценить ихэтиологическое значение сложно. Энтерококки частовыделяются при интраабдоминальных инфекциях, причемпрактически всегда в ассоциации с другими бактериями, ихсамостоятельное этиологическое значение при этихзаболеваниях маловероятно. При раневых инфекцияхэнтерококки обычно колонизируют очаг инфекции, однакотакже всегда выделяются в ассоциации с другимимикроорганизмами и не имеют самостоятельногоклинического значения. Более значима роль энтерококковпри инфекциях мочевыводящих путей, а также приинфекционном эндокардите. Этиологическая значимостьэнтерококков при выделении из разного биологическогоматериала представлена в табл. 3.
Наиболее важное практическое значениеимеют E. faecalis и E. faecium. Последний встречаетсязначительно реже, но, как правило, характеризуетсяустойчивостью ко всем антибактериальным средствам, кромегликопептидов и линезолида.
Большинство штаммов E.faecalisчувствительно к ампициллину, который является препаратомвыбора при этой инфекции (как правило, вкомбинации с гентамицином). При неэффективности этойкомбинации следует использовать ванкомицин илитейкопланин. При инфекции, вызванной E.faecium, наиболеенадежным режимом терапии является комбинация ванкомицина(или тейкопланина) и гентамицина.

Enterobacteriaceae
Представители семействаEnterobacteriaceae занимают ведущее место в этиологиихирургических инфекций и могут быть причиной инфекциипрактически любой локализации. Наиболее важнымипредставителями этого семейства являются Escherichia coli, Proteus spp.,Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Enterobacterspp., Citrobacter spp.
Основной механизм резистентности этихмикроорганизмов связан с продукцией b-лактамаз.Наиболее серьезной клинической проблемой в настоящеевремя является продукция некоторыми представителямиэнтеробактерий b-лактамаз расширенного спектра (ESBL), которыеразрушают ЦС III и частично IV поколения. Наиболеечастыми продуцентами ESBL являются K. pneumoniae, E. coli, реже– Proteus vulgaris,Enterobacter spp., Serratia marcescens. Этотфеномен достаточно широко распространен в медицинскихучреждениях нашей страны. По данным многоцентровогоисследования "Micromax", в стационарах Москвыв 1999 г. частота продукции ESBL у Klebsiella spp. наблюдаласьв 0-93%, у E.coli – в 8-48% (С.В. Сидоренко,2000).
Практическиесложности связаны с тем, что стандартные методы оценкиантибиотикочувствительности часто (до 30%) не выявляютэтот механизм резистентности. Поэтому при выделенииэнтеробактерий, устойчивых in vitro к одному изтестируемых ЦС III поколения, следует ожидать, что идругие ЦС III поколения будут неэффективны. Факторамириска инфекций, вызванных энтеробактериями,продуцирующими ESBL, являются: длительная госпитализация(особенно нахождение в отделениях интенсивной терапии иреанимации) и/или предшествующее лечение ЦС IIIпоколения.
Штаммыэнтеробактерий, продуценты ESBL, наиболее распространеныв отделениях неонатальной реанимации, термическойтравмы, трасплантации.
Важно, что устойчивостьштаммов-продуцентов ESBL к ЦС III поколения частоассоциируется с устойчивостью к аминогликозидам, иногда– к фторхинолонам и ЦС IV поколения. Активность invitro и клиническую эффективность в отношении этихмикроорганизмов могут сохранять ингибитор-защищенныепенициллины (тикарциллин/клавуланат,пиперациллин/тазобактам), однако наиболее надежнымрежимом антибактериальной терапии являются карбапенемы(имипенем, меропенем) [Paterson D, 1999]. При частомвыделении в стационаре энтеробактерий, продуцирующихESBL (> 50% штаммов), применение ЦС III поколения приГИ должно быть сведено к минимуму, если не исключенополностью.

Pseudomonas aeruginosa
Синегнойнаяпалочка является частым возбудителем ГИ, особенно вотделениях реанимации и интенсивной терапии. Благодаряспособности существовать во влажной среде P.aeruginosaконтаминирует разнообразные растворы (в том числе идезинфектанты), оборудование и поверхности. Следствиемширокого распространения P.aeruginosa в госпитальной среде являетсябыстрая колонизация слизистых оболочек и кожных покрововпациентов. С практических позиций в отделенияхреанимации при выделении P.aeruginosa важно отличать инфекцию отколонизации, так как последняя происходит достаточнобыстро: в течение 2-3 дней после интубации илипостановки мочевого катетера этот микроорганизм, какправило, начинает выделяться из эндотрахеальногоаспирата или мочи.
P.aeruginosa обладаетмногочисленными факторами вирулентности, причем мощныминдуктором системной воспалительной реакции являетсялипополисахарид этого микроорганизма. Для P.aeruginosa характерныразличные механизмы устойчивости – гиперпродукцияхромосомных b-лактамаз, снижение проницаемости клеточной стенкидля антибиотиков, активное выведение препарата изклетки.
Вследствиеналичия у P.aeruginosa различных факторов вирулентностиинфекции, вызываемые ею, потенциально опасны и обычнохарактеризуются тяжелым течением. В частности,приводятся данные о высокой летальности при госпитальнойпневмонии у больных, находящихся на ИВЛ, вызваннойP.aeruginosa (50-70%).Вследствие наличия у P.aeruginosa различных механизмов устойчивостинередки случаи выделения штаммов с множественнойустойчивостью к большинству, иногда ко всемантибиотикам. Поэтому лечение инфекций, вызванныхP.aeruginosa, достаточносложно и малоэффективно без адекватногомикробиологического контроля, учитывая труднопрогнозируемую чувствительность этого микроорганизма ивозможность развития резистентности в процессетерапии.
Дляуспешного лечения инфекции, вызванной P.aeruginosa, необходимострогое соблюдение трех условий: адекватныйантибактериальный препарат с антипсевдомонаднойактивностью с учетом чувствительности- адекватный режимдозирования- комбинированная терапия.
В настоящее время в распоряженииклиницистов имеется ограниченный круг антибактериальныхсредств, активных в отношении P.aeruginosa. В порядке убывания степениактивности in vitro эти препараты могут бытьпредставлены в следующем порядке: меропенем >имипенем > цефтазидим > ципрофлоксацин = цефепим> тобрамицин > амикацин > офлоксацин =цефоперазон = пиперациллин/тазобактам >тикарциллин/клавуланат > гентамицин.
Чувствительность P.aeruginosa к этимпрепаратам в каждом конкретном случае предсказатьсложно. Не выявлено резистентности P.aeruginosa только кполимиксину, однако этот антибиотик в настоящее времямалодоступен.
Вторымважным условием успешной терапии псевдомонадной инфекцииявляется применение препаратов в адекватной дозе (табл.4).
С целью усилениябактерицидного эффекта и предотвращения развитиярезистентности в процессе терапии инфекции, вызванныеP.aeruginosa, требуюткомбинированной терапии. Обычно назначают комбинацииb-лактама с аминогликозидом, фторхинолона саминогликозидом. Менее изучена комбинация b-лактамов ифторхинолонов.
Всовременных условиях рациональное планированиеантибактериальной терапии в стационаре возможно только сучетом микробиологического мониторинга и знаний наиболееважных механизмов резистентности возбудителейГИ.