Антибактериальная терапия осложненной пневмонии

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественнобактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражениемреспираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации,выявляемом при физикальном и/или инструментальном исследовании,выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Пневмония является одним из наиболее распространенныхзаболеваний. В России среднестатистические показатели заболеваемостисоставляют 10–15%. Внебольничная пневмония характеризуется серьезнымпрогнозом: по данным ВОЗ, она занимает 4-е место в структуре причинсмертности. У амбулаторных больных с внебольничной пневмониейлетальность обычно не превышает 1%, в то же время у госпитализированныхбольных она возрастает до 2–5%, а у больных, требующих интенсивнойтерапии – 20–30%. Прогноз при внебольничной пневмонии определяетсявозрастом пациентов, характером и тяжестью сопутствующей патологии,а также наличием осложнений.К осложнениям внебольничной пневмонии относятся абсцесс легкого,эмпиема плевры, сепсис и септический шок, экстрапульмональныеочаги инфекции (менингит и абсцесс мозга, эндокардит), миокардит,перикардит.
Умение своевременно диагностироватьи правильно лечить осложнения внебольничной пневмонии принципиальноважно в плане улучшения прогноза заболевания. Настоящая работапосвящена наиболее частым гнойным легочным осложнениям внебольничнойпневмонии – абсцессу легкого и эмпиеме плевры.

Абсцесс легкогоАбсцесс легкого – ограниченный участок легочногонекроза инфекционной этиологии с единственной или доминирующейполостью размером 2 мм и более. При наличии множественных полостейили солитарной полости менее 2 см в диаметре используют термин“некротизирующая, или деструктивная пневмония”. Схема 1. Этиологические факторы деструктивной и абсцедирующейпневмонии

Рис. 1. Рентгенограмма груднойклетки. Воздушная полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкостив левом легком.

Таблица 1. Анаэробные микроорганизмы,вызывающие аспирационную пневмонию [J.Mangino и R.Fass, 2000]

Таблица 2. Активность антибактериальныхпрепаратов in vitro в отношении микроорганизмов, вызывающих абсцедирующуюпневмонию

Таблица 3. Режимы эмпирическоймонотерапии абсцедирующей пневмонии

Таблица 4. Режимы эмпирическойкомбинированной терапии абсцедирующей пневмонии

Рис. 2. Окрашенный по Грамупрепарат мокроты, полученной у больного с аспирационной пневмонией,осложнившейся абсцессом легкого, вызванным стрептококками полостирта и анаэробами.

Таблица 5. Режимы этиотропнойтерапии абсцедирующей пневмонии, вызванной S.aureus или K.pneumoniae

Схема 2. Клинические признаки,позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота привнебольничной пневмонии

• Сохранение лихорадки >38°С или рецидив лихорадки на фоне антибиотикотерапии.
• Появление или усилениеболей в грудной клетке при дыхании.
• Усиление одышки.
• Сохраняющийся лейкоцитоз.
• Увеличение зоны притупленияпри перкуссии.
• Появление анемии.
  

Рис.3. Этиологическая структураэмпиемы плевры (T. Barlett и S. Finegold, 1974)

Рис. 4. Рентгенограмма груднойклетки. Эмпиема плевры.

Видео: 15-17 октября 2014

Рис. 5. Диагностическая плевральнаяпункция

Видео: Пневмония

Таблица 6. Микроорганизмы, выделенныеу больных с эмпиемой плевры (в %) [J.Mangino и R.Fass, 2000]

Таблица 7. Режимы антибактериальнойтерапии эмпиемы плевры

Не все этиологическиеагенты внебольничных респираторных инфекций способны вызыватьдеструкцию легочной ткани. В наибольшей степени это характернодля Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, значительнореже - для Streptococcus pneumoniae.В последние годы показана роль стрептококков группы А (Streptococcuspyogenes) в развитии некроза легочной ткани. Пневмония, вызваннаяэтими микроорганизмами, часто осложняется деструкцией и некрозомлегочной ткани с возможным последующим формированием ограниченнойкапсулой полости, заполненной некротическими тканями. На рентгенограммеопределяется очаг(и) уплотнения легочной ткани, в котором заметныучастки просветления. При сообщении полости абсцесса с бронхомрентгенологически определяется воздушная полость с горизонтальнымуровнем жидкости (рис. 1). Стафилококковая деструкция легких обычнохарактеризуется наличием нескольких небольших полостей, что нарентгенограмме определяется в виде неоднородной инфильтрации сучастками просветления. Для K.pneumoniaeболее характерно формирование крупного одиночного абсцесса.
Другая группа микроорганизмов, вызывающая деструктивнуюпневмонию, – анаэробные бактерии. Анаэробы занимают ведущее значениев этиологии аспирационной пневмонии, основным механизмов развитиякоторой является аспирация орофарингеального секрета. Аспирациянебольших количеств орофарингеального секрета происходит у здоровыхлюдей во время сна, однако благодаря мукоцилиарному клиренсу,кашлевому рефлексу, действию макрофагов и других факторов местнойзащиты легких происходит быстрая элиминация бактерий из нижнихотделов дыхательных путей и они остаются стерильными. При дефектахместного или системного иммунитета, а также в случаях более выраженнойаспирации вследствие различных заболеваний микроорганизмы из ротовойполости (наиболее часто – аэробные стрептококки полости рта ианаэробы, рис. 2) могут проникать в бронхиолы и альвеолы и вызыватьвоспаление легочной ткани и ее деструкцию.

Факторы, способствующие аспирации:

• Алкоголизм
• Эпилепсия
• Нейромышечные заболевания
• Мозговой инсульт
• Нарушения сознания различногогенеза
• Заболевания десен и зубов
• Заболевания пищевода, сопровождающиесядисфагией и рефлюксом.

Анаэробные микроорганизмы,вызывающие аспирационную пневмонию и деструкцию легочной ткани,представлены в табл. 1.
Развитие деструкции легочной ткани и абсцедированиесущественно ухудшают прогноз заболевания. По данным S.Finegold(1999), летальность при деструктивной пневмонии анаэробной этиологиисоставляет около 25% и еще выше в случае S.aureus и K.pneumoniae.
Этиологические факторы деструктивной и абсцедирующейпневмонии показаны на схеме 1.
При выборе режима антибактериальной терапииабсцедирующей пневмонии необходимо учитывать возможную роль аэробных(S.aureus, K.pneumoniae)и анаэробных бактерий (табл. 2). Ранее в качестве средства стартовойтерапии обычно рекомендовали бензилпенициллин. Однако следуетучитывать, что препарат не активен в отношении K.pneumoniae,кроме того, большинство штаммов стафилококков в настоящее времяустойчивы к бензилпенициллину. В клинических исследованиях былапоказана более высокая клиническая эффективность клиндамицинапо сравнению с бензилпенициллином.
Клиндамицин и линкомицин проявляют высокую активностьв отношении стафилококков и анаэробных бактерий и часто рассматриваютсяв качестве средств 1-го ряда при лечении абсцедирующей пневмонии.Однако в последние годы отмечен рост устойчивости анаэробов группыBacteroides fragilisк линкозамидам (20% и более). Кроме того, препараты неактивныв отношении грамотрицательных бактерий
Метронидазол обладает высокой активностью вотношении всех анаэробов, но не действует на аэробные бактерии,поэтому его нужно назначать только в комбинации с другими средствами.
Наиболее сбалансированным действием на аэробныеи анаэробные микроорганизмы, вызывающие абсцедирующую пневмонию,обладают ингибитор-защищенные пенициллины и карбапенемы, которыев настоящее время могут рассматриваться в качестве оптимальныхсредств эмпирической монотерапии (табл. 3). Потенциально такимже сбалансированным действием обладают и препараты нового поколенияфторхинолонов (моксифлоксацин, гемифлоксацин), однако их эффективностьпри абсцессе легкого требует клинического подтверждения.
Некоторые высокоактивные препараты, часто используемыедля лечения пневмонии, не обладают надежной активностью в отношениианаэробных микроорганизмов и требуют сочетанного назначения сметронидазолом или линкозамидами. К ним относятся все цефалоспориныи ранние фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин(табл. 4).
Следует отметить низкую клиническую эффективностьаминогликозидных антибиотиков при деструктивной пневмонии. Этообъясняется, с одной стороны, природной резистентностью анаэробныхбактерий к аминогликозидам, с другой стороны – активность этихпрепаратов значительно снижается в кислой среде полости абсцесса.
В настоящее время хлорамфеникол сохраняет значениепри при лечении легочных нагноений, однако токсичность препаратаограничивает его применение.
При деструктивной стафилококковой пневмониипрограмма антибактериальной терапии определяется с учетом чувствительностиS.aureus к метициллину(оксациллину). В случае метициллинчувствительных штаммов отмечаетсяхорошая клиническая эффективность оксациллина, цефалоспориновI–II поколения, амоксициллин/клавуланата, линкозамидов. При выделенииметициллинрезистентных штаммов (в настоящее время резистентныештаммы стали появляться не только при госпитальных, но и при внебольничныхинфекциях) наиболее надежны гликопептиды (ванкомицин) и новыйпрепарат линезолид, относящийся к классу оксазолидинонов. Несмотряна небольшой срок применения, линезолид хорошо себя зарекомендовалпри лечении стафилококковых инфекций и выгодно отличается от ванкомицинахорошей переносимостью и возможностью приема внутрь. Наш небольшойопыт также свидетельствует о высокой эффективности линезолидапри пневмонии стафилококковой этиологии.
Наиболее надежным режимом эмпирической антибактериальнойтерапии абсцедирующей пневмонии, вызванной K.pneumoniae,являются карбапенемы, цефепим и тикарциллин/клавуланат, учитываявозросшую в последние годы резистентность этого микроорганизмак цефалоспоринам II-III поколения в результате продукции бета-лактамазрасширенного спектра. При подтверждении чувствительности K.pneumoniaeк цефалоспоринам III поколенияони могут быть использованы наряду с фторхинолонами (табл. 5).
Непременным условием адекватного лечения абсцедирующейпневмонии является достаточная длительность антибактериальнойтерапии. Обычно рекомендуется назначение антибиотиков на 3–4 неди более. Наш опыт свидетельствует, что при достижении быстрогоклинического эффекта сроки антибактериальной терапии могут бытьсокращены до 2 нед, однако стафилококковая инфекция требует примененияантибиотиков в течение 3 нед.

Эмпиема плеврыЭмпиема - инфицированный парапневмоническийплевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальнойвнебольничной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примернов 40% случаев внебольничной пневмонии, но в большинстве случаевинфицирования не происходит и выпот разрешается самостоятельно.Летальность при эмпиеме плевры составляет, по данным разных авторов,от 2 до 50%, причем наиболее серьезный прогноз характерен дляпожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Прогноз также значительноухудшается в случаях выделения резистентных штаммов возбудителей,отсроченного начала интенсивной терапии и адекватной антибиотикотерапии.
Если абсцесс легкого вызывают микроорганизмы,способные приводить к деструкции и некрозу легочной ткани, тоэмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникшийв плевральную полость. Это подтверждает достаточно широкий переченьпотенциальных возбудителей эмпиемы плевры, который представленв табл. 6. Следует отметить, что в большинстве случаев заболеваниябыло выделено два и более возбудителя, что позволяет считать эмпиемуинфекцией полимикробной этиологии. Почти в половине случаев этоосложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов(рис. 3). Анализ этиологической структуры эмпиемы в динамике,проведенный J.Bartlett (1999), показал, что в 90-х годах уменьшиласьэтиологическая роль S.pneumoniae, S.pyogenesи возросло значение S.aureus,анаэробов.
Учитывая принципиальные отличия в этиологиинеосложненной внебольничной пневмонии и эмпиемы, а также серьезныйпрогноз, наиболее важным является возможно более раннее распознаваниеэтого осложнения. Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическаякартина (рис. 4), которая, однако, выявляется при распространенномпоражении. Более чувствительным методом является компьютернаятомография. Обязательным методом исследования является плевральнаяпункция с анализом плеврального выпота и его микробиологическимисследованием. Отличительными признаками инфицированного плевральноговыпота от неинфицированного экссудата являются:
– гнойный характер экссудата;
– повышенное количество лейкоцитов (более 15000 в 1 мл) с преобладанием нейтрофилов;
– содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированномэкссудате – 40–60 г/л;
– рН < 7,1;
– наличиебактерий при микроскопии или положительный результат культуральногоисследования.
Наиболее важными для прогноза и определениятактики ведения больного являются рН плеврального выпота и данныемикроскопии окрашенного препарата. При значениях рН <7,2 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводитьдренирование плевральной полости.
Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры,целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию увсех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом.Это исследование обязательно при подозрении на инфицирование плевральноговыпота и эмпиему. При проведении плевральной пункции необходимзабор материала в три пробирки: 1) для клинико-биохимическогоисследования и микроскопии окрашенного препарата- 2) стерильнаяпробирка для микробиологического исследования- 3) для исследованияна микобактерии.
Клинические признаки, позволяющие заподозритьинфицирование плеврального выпота при внебольничной пневмонии,а также методика сбора материала при диагностической плевральнойпункции показаны на схеме 2 и рис. 5 соответственно.
Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляетзначительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеютопределяющее значение только на самых раннихэтапах развития этого осложнения, в последующем только своевременныйкомплексный подход к лечению может дать положительный эффект:дренаж + хирургическое лечение + антибиотики + фибринолитическаятерапия.
Антибактериальная терапия эмпиемы можетсчитаться адекватной в том случае,если назначенный препарат(ы) обладает надежной активностью в отношениивсех групп основных возбудителей заболевания:
S.aureus + S.pneumoniae + Enterobacteriaceae+ Bacteroides spp. + Peptostreptococcus spp. + Fusobacterium spp. (табл. 6).
С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапиикарбапенемы и ингибитор-защищенные антипсевдомонадные пенициллины,однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последнимпрепаратам за недавнее время существенно увеличился. Потенциальновысокоэффективны также цефалоспорины III-IV поколения и фторхинолоны,однако все они требуют сочетанного назначения с линкозамидамиили клиндамицином (табл. 7). Как и при абсцессе легкого, эффективностьаминогликозидных антибиотиков при лечении эмпиемы плевры вызываетобоснованные сомнения.
К сожалению, практически отсутствуют данныеконтролируемых клинических исследований эффективности различныхрежимов антибактериальной терапии эмпиемы плевры. Следует подчеркнуть,что введение антибактериальныхпрепаратов в плевральную полость не оправдано и не имеет преимуществпо сравнению с их системным назначением.