Терапия-внебольничные стафилококковые пневмонии

Пневмония по-прежнему остаетсяодним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеванийчеловека с серьезным прогнозом. Поэтому изучение особенностейклинического течения и антибактериальной терапии пневмоний различнойэтиологии является актуальной проблемой современной медицины.
Стафилококки не имеют ведущего значения в этиологическойструктуре внебольничных пневмоний, составляя, по мнению различныхавторов, от 0,5 до 5% [1–5]. Однако при тяжелом течении заболеваниястафилококки обнаруживаются до 10,5% случаев [6, 7]. По даннымметанализа 122 исследований, проведенных за период с 1966 по 1995г. и охвативших 7079 случаев внебольничных пневмоний, S.aureusв качестве этиологического агентасоставил 2% [5]. Наряду с P.aeruginosa, K.pneumoniaeи E.coli S.aureus являетсяжизнеугрожающим возбудителем внебольничной пневмонии с уровнемлетальности в случае тяжелого течения заболевания свыше 30% [8].Между тем за последние 15–20 лет отмечен неуклонный рост резистентностиS.aureus к наиболее распространенным и доступным антимикробнымпрепаратам, что стало серьезной проблемой медицины во всем мире.
В силу изложенного становится очевидной необходимостьоценки особенностей современного течения и антибактериальной терапиивнебольничных стафилококковых пневмоний.
Цель исследования: провести сравнительный анализособенностей течения стафилококковых и пневмококковых внебольничныхпневмоний и оценить эффективность различных режимов антибактериальнойтерапии.

Рис. 1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии.

Видео: Внебольничная пневмония

Рис. 2. Осложнения внебольничных пневмоний стафилококковой ипневмококковой этиологии (в %).

Материалы и методы
За период с января по декабрь 2000 г. включительно поднашим наблюдением находилось 170 больных с внебольничной пневмонией,госпитализированных в скоропомощной стационар с диагнозом пневмония.Критериями отбора больных являлись: возникновение заболеваниявне лечебного учреждения, наличие клинических и(или) рентгенологическихпризнаков пневмонии. У всех больных до назначения антибиотикаосуществляли забор мокроты (при ее наличии) и принеобходимости крови для бактериологического исследования. Пригоднымиявлялись образцы мокроты, когда при стократном увеличении микроскопав поле зрения обнаруживали менее 10 клеток эпителия и более 25нейтрофилов. Этиологический диагноз считался установленным в случаевыделения возбудителя из мокроты в титре 1,0.106 КОЕ/мл и вышеи(или) положительной гемокультуры. Стафилококковую этиологию устанавливалипри выделении S.aureus,пневмококковую – при выделении S.pneumoniae. S.epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки не расцениваликак этиологически значимые агенты при внебольничной пневмонии.Выделенные микроорганизмы оценивали на чувствительность к антибиотикам.Всем больным на момент поступления, в процессе лечения и при выпискеиз стационара проводили рентгенографию легких в двух проекциях,по показаниям – томографию легких, общий анализ крови и мочи,оценивали уровень мочевины и креатинина крови.
При оценке тяжести течения внебольничных пневмонийиспользовали критерии, предложенные комиссией по антибиотическойполитике при Минздраве РФ [9]. В соответствии с данными рекомендациямивыделяли пневмонию тяжелого течения и пневмонию нетяжелого течения.

РезультатыИз 170 случаев внебольничной пневмонии у27 больных бактериологическое исследование мокроты не проводили.S.aureus выделен у13 (9,2%) больных, S.pneumoniae– 35 (25%) больных- в 6 (4,2%) случаях выделены грамотрицательныемикроорганизмы. Возбудитель из мокроты не выделен у 88 больных(62%) (рис. 1). Анализ чувствительности S.aureusпоказал, что 92,3% штаммов были чувствительны к метициллину (оксациллину).
Сравнительный анализ течения внебольничной стафилококковойпневмонии и внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии включалбольшое количество признаков, наиболее значимые из них, с нашей точки зрения, приведены в табл. 1.
Стафилококковая инфекция достоверно (р=0,012)чаще встречалась у лиц старших возрастных групп (средний возрастбольных составил 59±7,6 лет при стафилококковой инфекции и 46±5,5лет при пневмококковой). Стафилококковаяпневмония более часто, чем пневмококковая характеризовалась тяжелымтечением, которое наблюдалось в 46 и 14,3% случаев соответственно(p=0,047). Почти вдвое чаще у больных стафилококковой пневмониейотмечены различные фоновые заболевания (76,9и 47% соответственно). Анализ фоновой патологии показал, что наиболеечасто внебольничная стафилококковая пневмония была ассоциированас острой респираторной вирусной инфекцией (31%), хронической алкогольнойинтоксикацией (31%) и травмой грудной клетки (23%). Реже у больныхстафилококковой пневмонией наблюдался сахарный диабет (15,4%),хроническая сердечная недостаточность (15,4%), эпилепсия (7,7%).Среди названных состояний достоверные различия в частоте встречаемостив сравнении с пневмококковыми пневмониями наблюдались только вслучае острой респираторной вирусной инфекции (р=0,038). Сахарныйдиабет и хроническую сердечную недостаточность более часто обнаруживалипри внебольничной стафилококковой пневмонии, чем при пневмониипневмококковой этиологии (табл.2).
Клиническая симптоматика внебольничной стафилококковойпневмонии не имела достоверно значимых отличий от пневмококковойпневмонии. Продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты отмечалив 75% случаев стафилококковой и 48,4% пневмококковой инфекции(p=0,2), боль в грудной клетке при дыхании – в 63,6 и 67,6% случаевсоответственно (p=1,0), кровохаркание – в 25 и 14,7% случаев соответственно(p=0,4). Среди данных объективного обследования были выявленыдостоверные различия по ряду показателей. Так, доля пациентовс выраженной дыхательной недостаточностью (частота дыхания более30 в 1 мин) при стафилококковой пневмонии составила 15,4%, в товремя как при пневмококковой пневмонии таких больных не отмечено(p=0,03), артериальную гипотонию (АД менее 100/60 мм рт. ст.)наблюдали в 38,5 и 5,7% случаев соответственно (р=0,01), выраженнуютахикардию (ЧСС свыше 110 в 1 мин) у 31 и 5,7% больных (р=0,038).
Рентгенологические данные при стафилококковыхи пневмококковых внебольничных пневмониях характеризовались сходнымиизменениями (наличие инфильтрации, ее протяженность, локализация).Однако билатеральное поражение достоверно чаще наблюдали при стафилококковойпневмонии (38,5 и 5,7% соответственно, р=0,01).
Лейкоцитоз являлся частым лабораторным признакомкак при стафилококковой, так и при пневмококковой пневмонии, бездостоверного уровня различий (0,9). Между тем гипохромная анемияоказалась характерной особенностью стафилококковой пневмонии (75%)в отличие от пневмококковой (38,7%).
Осложнения при внебольничной стафилококковойпневмонии встречались в 61,5% случаев и в 34,3% – при пневмококковой,однако различия оказались не достоверными (р=0,1). Течение стафилококковойпневмонии чаще осложняли: артериальная гипотония (38,5%), экссудативныйплеврит (31%), бактериемия (23%), реже – сепсис (15,4%), азотемия(15,4%), абсцесс легкого (7,7%) и менингит (7,7%). Сравнительнаяхарактеристика некоторых осложнений внебольничных пневмоний стафилококковойи пневмококковой этиологии представлена на рис. 2.
Средняя длительность антибактериальной терапиив стационаре в случае стафилококковой пневмонии составила 15,7±4,6сут, пневмококковой – 12,0±3,0 сут. Анализ режимов антибактериальнойтерапии внебольничных стафилококковых пневмоний показал различнуюклиническую эффективность антимикробных препаратов. Так, при выделенииштаммов S.aureus, чувствительныхк метициллину (MSSA), эффект во всех случаях был достигнут приназначении оксациллина, цефалоспоринов I и III поколения (цефазолин,цефотаксим, цефтриаксон), линкомицина, эритромицина. Ни в одномслучае назначения ампициллина, гентамицина или ципрофлоксацинаположительного клинического эффекта не наблюдали.
Летальные исходы отмечены в 2 случаях стафилококковыхпневмоний: в одном смерть больного наступила в результате развитиягнойного менингита (в течение более 1 нед больной находился внестационара без адекватной терапии), в другом – острого инфарктамиокарда на 3-и сутки пребывания в стационаре. Таким образом,истинная летальность от внебольничной стафилококковой пневмониив нашем исследовании составила 7,7%. Сравнительный анализ летальностивнебольничных пневмоний стафилококковой и пневмококковой этиологии(3,2%) не выявил достоверных различий (p=0,2).

ОбсуждениеЕще 20 лет назад для стафилококковых пневмонийбыло типично тяжелое течение с формированием множественных очаговдеструкции легочной ткани (абсцессы), затяжное течение, развитиеразличных плевральных осложнений (эмпиема плевры, пневмоторакс,пиопневмоторакс), остаточные изменения в виде воздушных полостейв легком, остаточной плевральной полости или пневмоплевросклероза.Нередко в патологический процесс вовлекались верхние доли легких,затрудняя диагностику стафилококковой пневмонии и обусловливаягипердиагностику туберкулеза легких [10, 11]. Исследователи отмечали увеличение доли стафилококковыхпневмоний в период эпидемии гриппа и высокую чувствительностьвозбудителя к полусинтетическим b-лактамазоустойчивым пенициллинам(оксациллин, метициллин).
Анализируя собственные данные, можно сказать,что внебольничная стафилококковая пневмония встречается преимущественноу лиц старших возрастных групп (средний возраст 59±7,6 лет), нафоне различных сопутствующих заболеваний, снижающих местные илисистемные иммунные реакции организма (ОРВИ, хроническая алкогольнаяинтоксикация, сахарный диабет и др.). Почти в половине случаев(46%) наблюдается тяжелое течение инфекции. Жалобы больных внебольничнойстафилококковой пневмонией не имеют заметных отличий от таковыхпри внебольничных пневмониях пневмококковой этиологии. На рентгенограммахстафилококковая пневмония характеризуется инфильтрацией легочнойткани различной протяженности и локализации с частым вовлечениемв процесс обоих легких (38,5%). В периферической крови чаще, чемпри пневмониях пневмококковой этиологии, выявлялась гипохромнаяанемия (75%).
Более чем у половины больных внебольничной стафилококковойпневмонией наблюдаются различные осложнения. Достоверно болеечасто развиваются острая дыхательная недостаточность с частотойдыхания более 30 в 1 мин,сердечно-сосудистая недостаточность. Развитие экссудативного плеврита,как и в прошлые годы, остается достаточно частым осложнением внебольничнойстафилококковой пневмонии (в нашем наблюдении 31% случаев). Причемв отличие от пневмококковой внебольничной пневмонии развитие эмпиемыплевры более характерно для пневмонии стафилококковой этиологии[12]. Между тем, формирование абсцесса в ткани легкого мы наблюдалитолько в 1 (7,7%) случае внебольничной стафилококковой пневмонии,что, по-видимому, связано с ранним назначением адекватной антибактериальнойтерапии в условиях стационара.
Эмпирическую антибактериальную терапию больныхпроводили с учетом наиболее вероятного возбудителя внебольничныхпневмоний, которым в настоящее время остается S.pneumoniae. После выделения возбудителя терапию корректировали сучетом данных антибиотикограммы. Подавляющее большинство внебольничныхстафилококковых пневмоний было вызвано штаммами S.aureus, чувствительными к метициллину. Клинический эффект в такихслучаях был достигнут парентеральной терапией (предпочтение отдаваливнутривенному введению) оксациллинном, цефалоспоринами, линкомициноми эритромицином. Закономерно неэффективной оказалась терапия ампициллином,гентамицином или ципрофлоксацином.
В большинстве случаев внебольничной стафилококковойпневмонии требуется 2-недельный курс антибактериальной терапии,однако такая длительность лечения не является характерной особенностьюданной инфекции (во всяком случае в сравнении с внебольничнымипневмококковыми пневмониями).
Уровень смертности при внебольничной стафилококковойпневмонии достоверно не отличается от летальности при внебольничныхпневмониях другой этиологии (в частности, от внебольничных пневмококковыхпневмоний).

Выводы1. Внебольничные стафилококковые пневмониичаще возникают у лиц старших возрастных групп на фоне различныхсопутствующих заболеваний.
2. Тяжелое течение пневмонии наблюдается почтив половине случаев и обусловлено вовлечением в процесс более однойдоли, развитием как легочных, так и внелегочных осложнений (остраядыхательная недостаточность, артериальная гипотония, экссудативныйплеврит, бактериемия/сепсис, абсцедирование, гнойный менингит).
3. Рутинная рентгенография легких не обнаруживаеткаких-либо характерных отличительных особенностей внебольничнойстафилококковой пневмонии, за исключением более частого билатеральногохарактера поражения легких.
4. Препаратами выбора при терапии внебольничныхстафилококковых пневмоний остаются оксациллин или цефалоспорины,альтернативными средствами – линкомицин и эритромицин.