Терапия-внебольничные стафилококковые пневмонии

Пневмония по-прежнему остаетсяодним из наиболее широко распространенных инфекционных заболеванийчеловека с серьезным прогнозом. Поэтому изучение особенностейклинического течения и антибактериальной терапии пневмоний различнойэтиологии является актуальной проблемой современной медицины.
Стафилококки не имеют ведущего значения в этиологическойструктуре внебольничных пневмоний, составляя, по мнению различныхавторов, от 0,5 до 5% [1–5]. Однако при тяжелом течении заболеваниястафилококки обнаруживаются до 10,5% случаев [6, 7]. По даннымметанализа 122 исследований, проведенных за период с 1966 по 1995г. и охвативших 7079 случаев внебольничных пневмоний, S.aureusв качестве этиологического агентасоставил 2% [5]. Наряду с P.aeruginosa, K.pneumoniaeи E.coli S.aureus являетсяжизнеугрожающим возбудителем внебольничной пневмонии с уровнемлетальности в случае тяжелого течения заболевания свыше 30% [8].Между тем за последние 15–20 лет отмечен неуклонный рост резистентностиS.aureus к наиболее распространенным и доступным антимикробнымпрепаратам, что стало серьезной проблемой медицины во всем мире.
В силу изложенного становится очевидной необходимостьоценки особенностей современного течения и антибактериальной терапиивнебольничных стафилококковых пневмоний.
Цель исследования: провести сравнительный анализособенностей течения стафилококковых и пневмококковых внебольничныхпневмоний и оценить эффективность различных режимов антибактериальнойтерапии.

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинического течениянебольничных стафилококковых и пневмококковых пневмоний

Таблица 2. Фоновые заболевания у больных внебольничной стафилококковойи пневмококковой пневмонией

Рис. 1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии.

Видео: Внебольничная пневмония

Рис. 2. Осложнения внебольничных пневмоний стафилококковой ипневмококковой этиологии (в %).

Материалы и методы
За период с января по декабрь 2000 г. включительно поднашим наблюдением находилось 170 больных с внебольничной пневмонией,госпитализированных в скоропомощной стационар с диагнозом пневмония.Критериями отбора больных являлись: возникновение заболеваниявне лечебного учреждения, наличие клинических и(или) рентгенологическихпризнаков пневмонии. У всех больных до назначения антибиотикаосуществляли забор мокроты (при ее наличии) и принеобходимости крови для бактериологического исследования. Пригоднымиявлялись образцы мокроты, когда при стократном увеличении микроскопав поле зрения обнаруживали менее 10 клеток эпителия и более 25нейтрофилов. Этиологический диагноз считался установленным в случаевыделения возбудителя из мокроты в титре 1,0.106 КОЕ/мл и вышеи(или) положительной гемокультуры. Стафилококковую этиологию устанавливалипри выделении S.aureus,пневмококковую – при выделении S.pneumoniae. S.epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки не расцениваликак этиологически значимые агенты при внебольничной пневмонии.Выделенные микроорганизмы оценивали на чувствительность к антибиотикам.Всем больным на момент поступления, в процессе лечения и при выпискеиз стационара проводили рентгенографию легких в двух проекциях,по показаниям – томографию легких, общий анализ крови и мочи,оценивали уровень мочевины и креатинина крови.
При оценке тяжести течения внебольничных пневмонийиспользовали критерии, предложенные комиссией по антибиотическойполитике при Минздраве РФ [9]. В соответствии с данными рекомендациямивыделяли пневмонию тяжелого течения и пневмонию нетяжелого течения.

РезультатыИз 170 случаев внебольничной пневмонии у27 больных бактериологическое исследование мокроты не проводили.S.aureus выделен у13 (9,2%) больных, S.pneumoniae– 35 (25%) больных- в 6 (4,2%) случаях выделены грамотрицательныемикроорганизмы. Возбудитель из мокроты не выделен у 88 больных(62%) (рис. 1). Анализ чувствительности S.aureusпоказал, что 92,3% штаммов были чувствительны к метициллину (оксациллину).
Сравнительный анализ течения внебольничной стафилококковойпневмонии и внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии включалбольшое количество признаков, наиболее значимые из них, с нашей точки зрения, приведены в табл. 1.
Стафилококковая инфекция достоверно (р=0,012)чаще встречалась у лиц старших возрастных групп (средний возрастбольных составил 59±7,6 лет при стафилококковой инфекции и 46±5,5лет при пневмококковой). Стафилококковаяпневмония более часто, чем пневмококковая характеризовалась тяжелымтечением, которое наблюдалось в 46 и 14,3% случаев соответственно(p=0,047). Почти вдвое чаще у больных стафилококковой пневмониейотмечены различные фоновые заболевания (76,9и 47% соответственно). Анализ фоновой патологии показал, что наиболеечасто внебольничная стафилококковая пневмония была ассоциированас острой респираторной вирусной инфекцией (31%), хронической алкогольнойинтоксикацией (31%) и травмой грудной клетки (23%). Реже у больныхстафилококковой пневмонией наблюдался сахарный диабет (15,4%),хроническая сердечная недостаточность (15,4%), эпилепсия (7,7%).Среди названных состояний достоверные различия в частоте встречаемостив сравнении с пневмококковыми пневмониями наблюдались только вслучае острой респираторной вирусной инфекции (р=0,038). Сахарныйдиабет и хроническую сердечную недостаточность более часто обнаруживалипри внебольничной стафилококковой пневмонии, чем при пневмониипневмококковой этиологии (табл.2).
Клиническая симптоматика внебольничной стафилококковойпневмонии не имела достоверно значимых отличий от пневмококковойпневмонии. Продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты отмечалив 75% случаев стафилококковой и 48,4% пневмококковой инфекции(p=0,2), боль в грудной клетке при дыхании – в 63,6 и 67,6% случаевсоответственно (p=1,0), кровохаркание – в 25 и 14,7% случаев соответственно(p=0,4). Среди данных объективного обследования были выявленыдостоверные различия по ряду показателей. Так, доля пациентовс выраженной дыхательной недостаточностью (частота дыхания более30 в 1 мин) при стафилококковой пневмонии составила 15,4%, в товремя как при пневмококковой пневмонии таких больных не отмечено(p=0,03), артериальную гипотонию (АД менее 100/60 мм рт. ст.)наблюдали в 38,5 и 5,7% случаев соответственно (р=0,01), выраженнуютахикардию (ЧСС свыше 110 в 1 мин) у 31 и 5,7% больных (р=0,038).
Рентгенологические данные при стафилококковыхи пневмококковых внебольничных пневмониях характеризовались сходнымиизменениями (наличие инфильтрации, ее протяженность, локализация).Однако билатеральное поражение достоверно чаще наблюдали при стафилококковойпневмонии (38,5 и 5,7% соответственно, р=0,01).
Лейкоцитоз являлся частым лабораторным признакомкак при стафилококковой, так и при пневмококковой пневмонии, бездостоверного уровня различий (0,9). Между тем гипохромная анемияоказалась характерной особенностью стафилококковой пневмонии (75%)в отличие от пневмококковой (38,7%).
Осложнения при внебольничной стафилококковойпневмонии встречались в 61,5% случаев и в 34,3% – при пневмококковой,однако различия оказались не достоверными (р=0,1). Течение стафилококковойпневмонии чаще осложняли: артериальная гипотония (38,5%), экссудативныйплеврит (31%), бактериемия (23%), реже – сепсис (15,4%), азотемия(15,4%), абсцесс легкого (7,7%) и менингит (7,7%). Сравнительнаяхарактеристика некоторых осложнений внебольничных пневмоний стафилококковойи пневмококковой этиологии представлена на рис. 2.
Средняя длительность антибактериальной терапиив стационаре в случае стафилококковой пневмонии составила 15,7±4,6сут, пневмококковой – 12,0±3,0 сут. Анализ режимов антибактериальнойтерапии внебольничных стафилококковых пневмоний показал различнуюклиническую эффективность антимикробных препаратов. Так, при выделенииштаммов S.aureus, чувствительныхк метициллину (MSSA), эффект во всех случаях был достигнут приназначении оксациллина, цефалоспоринов I и III поколения (цефазолин,цефотаксим, цефтриаксон), линкомицина, эритромицина. Ни в одномслучае назначения ампициллина, гентамицина или ципрофлоксацинаположительного клинического эффекта не наблюдали.
Летальные исходы отмечены в 2 случаях стафилококковыхпневмоний: в одном смерть больного наступила в результате развитиягнойного менингита (в течение более 1 нед больной находился внестационара без адекватной терапии), в другом – острого инфарктамиокарда на 3-и сутки пребывания в стационаре. Таким образом,истинная летальность от внебольничной стафилококковой пневмониив нашем исследовании составила 7,7%. Сравнительный анализ летальностивнебольничных пневмоний стафилококковой и пневмококковой этиологии(3,2%) не выявил достоверных различий (p=0,2).

ОбсуждениеЕще 20 лет назад для стафилококковых пневмонийбыло типично тяжелое течение с формированием множественных очаговдеструкции легочной ткани (абсцессы), затяжное течение, развитиеразличных плевральных осложнений (эмпиема плевры, пневмоторакс,пиопневмоторакс), остаточные изменения в виде воздушных полостейв легком, остаточной плевральной полости или пневмоплевросклероза.Нередко в патологический процесс вовлекались верхние доли легких,затрудняя диагностику стафилококковой пневмонии и обусловливаягипердиагностику туберкулеза легких [10, 11]. Исследователи отмечали увеличение доли стафилококковыхпневмоний в период эпидемии гриппа и высокую чувствительностьвозбудителя к полусинтетическим b-лактамазоустойчивым пенициллинам(оксациллин, метициллин).
Анализируя собственные данные, можно сказать,что внебольничная стафилококковая пневмония встречается преимущественноу лиц старших возрастных групп (средний возраст 59±7,6 лет), нафоне различных сопутствующих заболеваний, снижающих местные илисистемные иммунные реакции организма (ОРВИ, хроническая алкогольнаяинтоксикация, сахарный диабет и др.). Почти в половине случаев(46%) наблюдается тяжелое течение инфекции. Жалобы больных внебольничнойстафилококковой пневмонией не имеют заметных отличий от таковыхпри внебольничных пневмониях пневмококковой этиологии. На рентгенограммахстафилококковая пневмония характеризуется инфильтрацией легочнойткани различной протяженности и локализации с частым вовлечениемв процесс обоих легких (38,5%). В периферической крови чаще, чемпри пневмониях пневмококковой этиологии, выявлялась гипохромнаяанемия (75%).
Более чем у половины больных внебольничной стафилококковойпневмонией наблюдаются различные осложнения. Достоверно болеечасто развиваются острая дыхательная недостаточность с частотойдыхания более 30 в 1 мин,сердечно-сосудистая недостаточность. Развитие экссудативного плеврита,как и в прошлые годы, остается достаточно частым осложнением внебольничнойстафилококковой пневмонии (в нашем наблюдении 31% случаев). Причемв отличие от пневмококковой внебольничной пневмонии развитие эмпиемыплевры более характерно для пневмонии стафилококковой этиологии[12]. Между тем, формирование абсцесса в ткани легкого мы наблюдалитолько в 1 (7,7%) случае внебольничной стафилококковой пневмонии,что, по-видимому, связано с ранним назначением адекватной антибактериальнойтерапии в условиях стационара.
Эмпирическую антибактериальную терапию больныхпроводили с учетом наиболее вероятного возбудителя внебольничныхпневмоний, которым в настоящее время остается S.pneumoniae. После выделения возбудителя терапию корректировали сучетом данных антибиотикограммы. Подавляющее большинство внебольничныхстафилококковых пневмоний было вызвано штаммами S.aureus, чувствительными к метициллину. Клинический эффект в такихслучаях был достигнут парентеральной терапией (предпочтение отдаваливнутривенному введению) оксациллинном, цефалоспоринами, линкомициноми эритромицином. Закономерно неэффективной оказалась терапия ампициллином,гентамицином или ципрофлоксацином.
В большинстве случаев внебольничной стафилококковойпневмонии требуется 2-недельный курс антибактериальной терапии,однако такая длительность лечения не является характерной особенностьюданной инфекции (во всяком случае в сравнении с внебольничнымипневмококковыми пневмониями).
Уровень смертности при внебольничной стафилококковойпневмонии достоверно не отличается от летальности при внебольничныхпневмониях другой этиологии (в частности, от внебольничных пневмококковыхпневмоний).

Выводы1. Внебольничные стафилококковые пневмониичаще возникают у лиц старших возрастных групп на фоне различныхсопутствующих заболеваний.
2. Тяжелое течение пневмонии наблюдается почтив половине случаев и обусловлено вовлечением в процесс более однойдоли, развитием как легочных, так и внелегочных осложнений (остраядыхательная недостаточность, артериальная гипотония, экссудативныйплеврит, бактериемия/сепсис, абсцедирование, гнойный менингит).
3. Рутинная рентгенография легких не обнаруживаеткаких-либо характерных отличительных особенностей внебольничнойстафилококковой пневмонии, за исключением более частого билатеральногохарактера поражения легких.
4. Препаратами выбора при терапии внебольничныхстафилококковых пневмоний остаются оксациллин или цефалоспорины,альтернативными средствами – линкомицин и эритромицин.

Литература
1. Ландышев С.Ю. Пробл. туберкул., 1996- 4: 41-3.
2. Чучалин А.Г., Ноников В.Е. Клин. мед., 1991- 69 (1): 71-4.
3. Юшон Ж. Пульмонология, 1997- 1: 56-9.
4. Read RC, Pennington JE. Respiratory tract infection. HealthPress Limited, Oxford, 1998.
5. Bartlett JG. Management of respiratory tract infections, 2ndEdition. Lippincott Williams and Wilkins, 1999.
6. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Рус. мед. журн., 2001- 9 (5): 177-81.
7. Синопальников А.И., Тартаковский И.С., Миронов М.Б. Антибиотикии химиотерапия, 1997- 42 (10): 38-42.
8. Новиков Ю.К. Рус. мед. журн., 1999- 7 (17): 825-9.
9. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальнаятерапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие дляврачей. М.: РМ-Вести, 1998.
10. Мустафин Д.Г., Муравьева Т.Е. Вестн. рентгенол. и радиол.,1977- 3: 14-22.
11. Полетаев С.Д., Вигдорчик И.В., Вигдорчик С.И. Сов. мед., 1983-4: 91-4.
12. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosisand management of pneumonia and other respiratory infections.Professional Communications, Inc., 1999.