Особенности антибактериальной терапии пневмоний на фоне хроническойалкогольной интоксикации

С тех пор, как в 1819 году R. Laennec описал цирроз печени, явившийсярезультатом злоупотребления алкоголем, проблема соматической патологии,развивающейся как следствие хронической алкогольной интоксикацииявляется постоянным предметом внутренней медицины. Поражения внутреннихорганов при злоупотреблении алкоголем можно разделить на две большиегруппы: первую составляют специфические для алкогольной болезнипатологические состояния, например, алкогольная (токсическая)дилатационная кардиомиопатия- вторая - объединяет распространенныев популяции заболевания, которые имеют существенные особенностиу лиц, подвергающих себя хронической алкогольной интоксикации.К последним относятся острые воспалительные заболевания легких,и в частности, пневмонии.

Алкогольная интоксикация - широко распространенное состояние,достаточно стабильно проявляющаяся у разных народов и в разныевремена. В качестве иллюстрации можно привести статистическиеданные по Российской империи за 18 лет, начиная с 1870 г., изкоторых следует, что уже тогда "опой водкой" занимал первое местосреди причин смерти от несчастных случаев (таблица 1).

Таблица 1.
Сборник статистических сведений по Российской империи за 1870-1887годы

заедено зверями	.....1246 чел.
убйто молнией	.....9908 чел.
сгорело	.....16280 чел.
замерзло	.....22150 чел.
лишило себя жизни	.....36000 чел.
убито другими	.....51200 чел.
умерло от опоя водкой	.....84217 чел.

Необходимо кратко остановиться на определении понятий. По всем определениямв понятие алкоголизма всегда включаются обязательные изменения психики,признаки социальной дезадоптации и антисоциальное поведение. Междутем, у ряда лиц появление соматических изменений наблюдается достаточнорано, когда развернутые психические и социальные последствия развитьсяеще не успели.

Возможность развития органных алкогольных поражений без выраженныхпсихических и социальных признаков алкоголизма побудила к частомуиспользованию не очень четко очерченных терминов "злоупотреблениеалкоголем", "хроническая алкогольная интоксикация" и привела кпоявлению нового понятия "алкогольная болезнь", которая определяетсякак комплекс психических и/или соматоневрологических расстройствздоровья, связанных с регулярным употреблением алкоголя в опасныхдля здоровья дозах (с хронической алкогольной интоксикацией) (В.С.Моисеев, 1997). С морфологической точки зрения, алкогольная болезнь- заболевание, при котором длительная повторяющияся интоксикацияэтанолом приводит к возникновению характерных структурных измененийв органах и системах организма, сопровождается соответствующейклинической симптоматикой и проходит в своем развитии 3 стадии:повторных алкогольных интоксикаций, пьянства и алкоголизма (В.С.Пауков, 1997).

В типичных случаях диагностика хронической алкогольной интоксикациине вызывает больших затруднений (хотя даже при полной ясностиставить диагноз алкоголизма имеет право только нарколог). Однаконередко, даже при наличии органной патологии, доказать ее алкогольнуюприроду бывает очень нелегко. Разные авторы приводят разнообразныекосвенные признаки злоупотребления алкоголем, именуемые в однихслучаях индикаторами, в других - маркерами (таблица 2).

Таблица 2.
Индкиаторы хронического злоупотребления алкоголем (по W.van Zutphenet al., 1996)

Проблемы	Симптом/синдром/нозология
0бщие	Усталость,общее недомогание Гипервентиляция Гипергидроз Изменение массы тела Запах алкоголя изо рта Facies alcoholica Рубцы, ожоги, татуировки Телеангиэктазии Гинекомастия Контрактура Дюпюитрена
ЖКТ	Пищеводный рефлюкс Язвенная болезнь/гастрит Гепатомегалия Панкреатит
Сердце/легкие	Миокардиодистрофия, аритмия Лeroчныe инфeкции
Нервная система	Головная боль, расстройства памяти, тремор рук Полинейропатия Мышечные боли, атрофия мышц Эпилептиформные припадки Печеночная энцефалопатия
Кости	Переломы
Мочеполовая система	Нефрит, мочевая инфекция Сексуальные расстройства
Метаболические нарушения	Углеводный о6мен Пуриновый обмен
Лабораторные исследования	Макроцитоз эритроцитов, анемия Повышение уровней АЛТ, ACT Повышение уровня g-ГТ
Различные	Частые обращения к врачу Жалобы изменчивы, необъяснимы Реакция на лечение отсутствует или неожиданна Эффект отказа от употребления алкоголя

Однако, косвенные признаки могут помочь заподозрить алкогольнуюболезнь, но единственным убедительным доказательством хроническойалкогольной интоксикации (за исключением, пожалуй, случаев алкогольногоделирия) может служить лишь анамнез. Достоверную же информацию из-заопасений каких-либо репрессивных мер у больных и родственников удаетсяобычно получить только в первые дни и даже часы после госпитализации,когда тяжесть состояния и опасения, что недостаточная информированностьврачей отрицательно отразится на качестве лечения, вынуждают говоритьих правду. Если же анамнез собирается позже, то приходится прибегатьк аккуратным косвенным вопросам, вести беседу в полушутливом тоне,играя на самолюбии больного, поскольку на прямой вопрос как правилоэти больные отвечают, что пьют, как все или только по праздникам.Структурные и функциональные изменения, развивающиеся в органахи систамах при злоупотреблении алкоголем, определяют особенностиклинического течения многих соматических заболеваний. Хорошо известно,что на фоне хронической алкогольной интоксикации пневмонии имеюттенденцию к тяжелому и затяжному течению со склонностью к абсцедированию.Среди причин такой тенденции можно выделить общие, местные и сопутствующие(таблица 3).

Таблица 3.
ВОЗМОЖНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТЯЖЕЛОМУ ТЕЧЕНИЮ И ДЕСТРУКЦИИОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ, У ЛИЦ, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

МЕСТНЫЕ	Нарушение синтеза сурфактанта Атрофия мерцательного эпителия Изменение качества бронхиального секрета Нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции Хронический бронхит, часто с бронхообструкцией Эмфизема легких Пневмосклероз Дыхательная недостаточность Легочная гипертензия
ОБЩИЕ	Витаминная недостаточность Гормональные нарушения Иммунодефицит Изменение метаболизма лекарств Нарушение дезинтоксикационной функции печени
СОПУТСТВУЮЩИЕ	Курение Охлаждение Аспирация

Такие факторы, как курение, охлаждение и аспирация, хотя и встречаютсяу лиц злоупотребляющих алкоголем достаточно часто, но, повидимому,не играют у них ведущей роли в тяжелом и осложненном течении пневмоний.Представляется, что значительно большую роль играют местные и общиеизменения. Так, имеющееся нарушение синтеза сурфактанта служит основойдля возникновения микроателектазов со всеми вытекающими последствиями.Атрофия мерцательного эпителия и изменения качества бронхиальногосекрета нарушают дренажную функцию бронхов с формированием хроническогобронхита, часто с бронхообструкцией. Нарушения сосудистой проницаемостии микроциркуляции приводят, с одной стороны, к изменениям газообмена,а с другой - к ухудшению питания самой легочной ткани, что реализуетсяи ухудшением проникновения антибактериальных препаратов в очаг поражения.Этому же способствуют и имеющиеся у этих больных пневмосклероз илегочная гипертензия. Весь комплекс изменений вместе с эмфиземойлегких облегчает у этих больных развитие дыхательной недостаточности.Неблагоприятному течению пневмоний способствует также ряд общихфакторов: витаминная недостаточность, возникающая как вследствиенерационального питания, так и в результате непосредственного иопосредованного действия алкоголя- гормональные нарушения, в частности,нарушение обмена стероидов - противовоспалительных глюкокортикоидов,провоспалительных минералокортикоидов, а также половых гормонов-иммунодефицит и нарушенная дезинтоксикационная функция печени. Особоеместо среди всех этих изменений занимает нарушение метаболизма лекарств.

Таким образом, систематическое злоупотребление алкоголем существенноотягощает течение пневмоний. Так, поданным американских авторов(Richard Saitz et аl., 1997) среди госпитализированных по поводупневмоний лиц, не имеющих алкогольного анамнеза, проведение интенсивнойтерапии потребовалось у 12%, а при наличии хронической алкогольнойинтоксикации - в 18% случаев. Правда, смертность в этих группахне различалась, достигая в обоих случаях 10%, что можно объяснитьне столько совершенством интенсивной терапии в США, сколько особенностямиформирования групп наблюдения: анализируются только случаи наиболеетяжелого течения пневмоний, поскольку при более легком течениив США больные не госпитализируются. По нашим данным госпитальнаялетальность при внебольничных пневмониях в целом существенно меньше,составляя 2,89%. Причем у лиц, злоупотребляющих алкоголем онадостигает 4,21%. Это вполне закономерно, поскольку на фоне хроническойалкогольной интоксикации пневмонии нередко приобретают затяжнойхарактер, до 60% случаев составляют деструктивные пневмонии, аотносительно небольшая частота очагово-сливных пневмоний (9%)обусловлена тем, что при таком течении у лиц с алкогольной болезньюочень часто возникает распад. В то же время деструктивные и очагово-сливныепневмонии составляют 85% всех случаев, закончившихся летально.

Несмотря на то, что клиническое течение пневмоний на фоне хроническойалкогольной интоксикации имеет существенные неблагоприятные особенности,спектр возбудителей у этих больных, по нашим данным, существенноне отличался от такового у лиц без алкогольного анамнеза. В обоихслучаях отмечается трех-четырехкратное преобладание Грам-положительнойфлоры и практически одинаковая частота выявления ассоциаций Грам-положительныхи Грам-отрицательных микроорганизмов, хотя она и оказалась несколькониже величин, обычно приводимых в литературе.

При оценке клинической эффективности проводившейся антибактериальнойтерапии мы пользовались следующими критериями. Терапия считаласьэффективной при полном исчезновении всех субъективных и объективныхклинических признаков заболевания и положительной рентгенологическойдинамике. Результат терапии считался отрицательным при персистированииили прогрессировании клинической картины в течении 3-5 дней посленазначения данного антибактериального средства, при отсутствиии отрицательной динамике рентгенологических данных, при обнаруженииновых очагов инфекции в легких или вне их, а также в случае смертибольного. При появлении серьезных нежелательных эффектов препаратотменялся, но на оценку его эффективности развитие побочного действияне влияло.

Таблица 4.
Эффективность антибактериальной терапии пневмоний у лиц злоупотребляющихи не злоупотребляющих алкоголем

	Больные с хронической алкогольной интоксикацией	Больные без алкогольного анамнеза
Ампициллин	7,1%	8,2%
Ампициллин + Гентамицин	7,4%	6,9%
Цефалоспорины	32,3%	29,1%
Цефотаксим + Гентамицин	6,7%	9,7%
Фторхинолоны из них: а)пефлоксацин б)ципрофлоксацин	60% 78,6% 46,7%	69,2% 58,8% 87,5%
Амоксоциллин + Клавуланат	66,7%	42,9%

Анализ эффективности различных антибиотиков у лиц без алкогольногоанамнеза и у больных, злоупотребляющих алкоголем (таблица 4), невыявил, за одним исключением, достоверных различий между группами.И у тех, и у других минимальная эффективность, не превышавшая 10%случаев их применения, как и следовало ожидать, оказалась у ампициллина,комбинации ампициллина с гентамицином и комбинации цефотаксима сгентамицином. Несколько большую эффективность продемонстрировалидругие цефалоспорины, однако положительные результаты лечения былидостигнуты менее, чем в 1/3 случаев их применения. Наивысшая эффективностьоказалась у фторхинолонов и амоксоциллина с клавулановой кислотой.Причем, наименее гепатотоксичный ципрофлоксацин давал положительныйрезультат у лиц с хронической алкогольной интоксикацией почти в9 случаях из 10, чему однозначное объяснение нам найти не удалось.

Таким образом, отсутствие принципиальных различий в эффективностиразличных антибиотиков (за исключением неожиданного результатапо ципрофлоксацину) у лиц с наличием и отсутствием алкогольногоанамнеза побудило нас к поиску не новых антибактериальных средств,а новых путей их введения, которые позволят значительно увеличитьконцентрацию антибиотика в воспалительном очаге и тем самым повыситьего эффективность.

Одной из возможностей для достижения этой цели может быть введениеантибактериального средства в лимфатическую систему (лимфатическаятерапия). Широко применяемая в хирургической практике прямая лимфатическаятерапия (эндолимфатическая), заключающаяся в введении препаратовв лимфатический сосуд, требует его дренирования хирургическимпутем, чем ограничено его распространение в терапевтических отделениях.При непрямой лимфатической (лимфотропной) терапии в жировой клетчаткезоны, близкой к очагу поражения, создается депо препарата с помощьюобычной чрезкожной пункции. По лимфатическим сосудам, дренирующимданное клетчаточное пространство, лекарство попадает в лимфатическуюсистему откуда с ретроградным током лимфы поступает в воспалительныйочаг (схема 1), Имеющиеся отдельные литературные данные об эффективностиданного метода при лечении осложненных пневмоний позволили намнадеяться, что с его помощью возможно добиться улучшения результатовлечения больных с отягощенным алкогольным анамнезом.

Схема 1.

Лимфатическая терапия (ЛТ)
Прямая ЛТ (эндолимфатическая)	Непрямая ЛТ (лимфотропная)
Дренирование лимфатического сосуда	Чрескожное введение препарата в клетчаточные пространства
	Ретроградный ток лимфы к воспалительному очагу
	Создание высокой концентрации в очаге

Для лечения воспалительных заболеваний легких антибактериальныйпрепарат вводится в ретростернальное пространство с использованиемлибо верхнего, либо нижнего срединных доступов. Пункция, техническилегко выполнимая, производится обычной иглой для внутримышечныхинъекций под местной анестезией минимальным количеством лидокаина.Этот метод был нами применен у 10 больных с хронической, алкогольнойинтоксикацией и осложненным течением пневмонии. Показанием к ретростернальномувведению антибиотика считалась неэффективность предшествовавшейтерапии. Всем больным ежедневно или через день ретростернально вводилось80 мг гентамицина. Контролем служили 10 аналогичных больных.

Полученные результаты подтвердили эффективность ретростернальноговведения антибактериального препарата. У больных, которым проводиласьлимфотропная терапия, было достигнуто ускорение динамики клиническихи лабораторных данных. Так, у больных 1 группы существенно быстреекупировались признаки интоксикации, раньше исчезли притуплениеперкуторного звука и ослабление дыхания, имелась тенденция к болеераннему исчезновению хрипов, одышки. Поскольку признаки уменьшенияинтоксикации, в том числе более раннее снижение лейкоцитов и СОЭ,сочетались с тенденцией к более раннему уменьшению кашля и выделениямокроты, то и последнее можно считать благоприятными клиническимисимптомами. Все это привело к сокращению койко-дня более, чемна треть (диаграмма 1).

Диаграмма 1.
Длительность выявления патологических изменений у больных, получавших(I группа) и не получавших, (II группа) ретростернальную терапию

Эффективность примененного метода подтверждается рентгенологическимиисследованиями. Если в контрольной группе более, чем у половиныбольных наблюдались наименее благоприятные исходы - массивныйфиброз и осумкованный плеврит, то на фоне лимфотропной терапииу основной части больных получено относительное выздоровлениеи умеренный пневмосклероз.

Выводы:

1. По структуре возбудителей пневмоний лица, имеющие и не имеющиехроническую алкогольную интоксикацию, не различаются между собой.

2. Эффективность отдельных антибактериальных препаратов в целоммало различается у больных с наличием и отсутствием алкогольногоанамнеза, хотя у последних наивысшая эффективность обнаруженау ципрофлоксацина.

3. Склонность к распаду в течении пневмоний у лиц, злоупотребляющихалкоголем, вероятно, обусловлена не особенностями микрофлоры,а изменениями организма, свойственными алкогольной болезни.

4. Повышение эффективности антибактериальной терапии пневмонийу лиц, злоупотребляющих алкоголем, может быть достигнуто с помощьюретростернальной лимфотропной терапии.