Лабораторная диагностика острого и хронического употребления психоактивных веществ
Диагноз алкоголизма и болезней, развившихся вследствие хронического злоупотребления алкоголем, несложен лишь в резко выраженных случаях.
На ранних стадиях заболевания и при мягко выраженных клинических его картинах возникают сложности.
В общемедицинской практике врачи едва ли распознают от 20 до 50% больных алкоголизмом, обратившихся за помощью (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Между тем, проведенное в 1997 г. в России сплошное обследование больных, поступивших в терапевтическое отделение городской больницы, показало, что 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматическая патология прямо или косвенно обусловлена хронической алкогольной интоксикацией (П.П.Огурцов, В.П.Нужный, В.С.Моисеев, 1997).
Случаи тяжелого алкоголизма с выраженной социальной деградацией, так называемые «подзаборные» или «бездомные» больные, когда диагностика совершенно ясна, составляют лишь 5% или меньше от всех больных алкоголизмом в любой стране.
Диагноз алкоголизма устанавливают путем сбора информации о клиническом анамнезе, о комбинации симптомов болезни и ее клиническом течении.
При этом используют три направления получения информации:
1. Оценка особенностей отклоняющегося от нормы «питейного поведения» с учетом частоты потребления и количества потребляемых спиртных напитков.
2. Оценка вызванных употреблением алкоголя нарушений в соматической, неврологической, психической областях, а также учет его социальных последствий.
3. Оценка характера и степени выраженности зависимости от алкоголя.
Необходимость сбора сведений от больного выдвигает вопрос о надежности сообщаемых им сведений. В специальных исследованиях правдивость информации тестировалась различными путями. Повторное интервьюирование больных и не больных алкоголизмом через различные промежутки времени от первичного интервьюирования - от 6 недель до 12 месяцев - показало, что данные о потреблении алкоголя, об основных связанных с алкоголем жизненных проблемах совпадали с ранее полученными сведениями на уровне 75-98% (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988- T.P.Whitehead, C.A.Clarke, A.G.W.Whitfield, 1978).
Совпадение содержания информации от больного и от других лиц составляло 75% (S.S.O`Malley, S.A.Maisto, 1985). Это означает, что по возможности данные о клиническом анамнезе следует собирать как у самого больного, так и у других информированных о его жизни лиц, а также привлекать уместную документацию.
Предложена прагматическая схема ориентировочного диагноза алкоголизма (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Диагноз алкоголизма предполагается, если человек продолжает употреблять алкоголь в большом количестве, несмотря на одно из нижеследующих обстоятельств:
1) нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), связанное с пьянством, по мнению партнера либо, по мнению самого пьющего, или
2) потеря работы из-за пьянства, или
3) два или более привода в милицию, связанных с употреблением алкоголя, или
4) признаки ухудшения соматического здоровья, включая алкогольный абстинентный синдром, алкогольную кардиомиопатию, цирроз печени, периферическую полинейропатию и прочее.
В диагностике алкоголизма не существует полноценной замены тщательному изучению клинического анамнеза и состояния больного. Тем не менее, разрабатываются другие инструменты диагностики, имеющие целью повысить результативность скринирования либо идентифицировать лиц, злоупотребляющих алкоголем, и, возможно, больных алкоголизмом.
Для лиц, воздерживающихся от алкоголя, либо малопьющих результаты индивидуальных тестов будут находиться в границах нормы. Они повышаются в различной степени по мере роста тяжести злоупотребления алкоголем.
Повышение показателей одних тестов коррелирует непосредственно с потреблением алкоголя и указывает на алкогольную индукцию активности ферментов, а повышение значений других тестов прямо или косвенно отражает токсическое влияние алкоголя на органы и ткани. Взятые вместе, эти тесты оценивают изменения в органах и тканях, включая печень, скелетную мускулатуру, кровь и др.
При выборе диагностических тестов необходимо учитывать их чувствительность и специфичность. Чувствительность - это способность теста правильно идентифицировать больных алкоголизмом, она выражается в процентах. Идеальным был бы тест со 100-процентной чувствительностью.
Специфичность - это способность теста исключать ложнопозитивные случаи. Чем выше специфичность, также выражаемая в процентах, тем надежнее тест. Ни один тест не обладает 100-процентными чувствительностью и специфичностью. Учитывается их комбинация. Одновременное использование ряда тестов приводит к желаемому результату, т.е. высокой чувствительности и высокой специфичности "батареи" тестов.
Для диагностики алкоголизма либо злоупотребления алкоголем разработан довольно широкий спектр лабораторных тестов, из которых можно рекомендовать для наркологической практики некоторые. Взятые в совокупности они обеспечивают хорошую аппроксимацию диагноза.
Общепринятым уровнем «нормальных» значений ГГТ в плазме крови считаются уровни, лежащие ниже 30-40 единиц на литр (Е/л). Активность ГГТ в среднем колеблется в границах от 5 до 35 или 48 Е/л. При этом у мужчин активность несколько выше, и составляет по среднеевропейским нормам от 7-10 до 42-48 Е/л, а у женщин - от 5-7 до 35 Е/л (Т.В.Чернобровкина, 1992).
Повышение уровней ГГТ происходит при разнообразных состояниях, например, при беременности, ожирении, и при различных заболеваниях, например, гепатитах, опухолях печени, а также после употребления антидепрессантов, бензодиазепинов,барбитуратов, опиатов и при политоксикоманиях.
И все же наиболее распространенным фактором, ассоциированным с повышенным содержанием ГГТ в сыворотке крови, является злоупотребление алкоголем. Более 70% лиц с высоким уровнем ГГТ составляют лица с хронической алкогольной интоксикацией (H.Kristenson, E.Trell, J.Fex, 1980).
Период полужизни этого фермента составляет примерно от 26 до 30 дней, а возвращение уровня ГГТ к базисному значению наблюдается через 2-4 недели воздержания от алкоголя (H.Orrego, J.Е. Black, Y.Israel, 1985). Т.В.Чернобровкина (1992) приводит и более длительные сроки нормализации уровня ГГТ в сыворотке крови после начала воздержания от алкоголя: у некоторых больных она происходит лишь после 80-90 суток воздержания. Период нормализации активности ГГТ после однократного алкогольного эпизода колеблется от 20 до 100 часов.
Среди больных алкоголизмом, продолжающих пить, от 50 до 90% имеют отклоняющиеся от нормы уровни ГГТ. В то же время около 10% здоровых лиц (контрольная группа) также имели повышенные значения активности ГГТ (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Таким образом, измерение активности фермента гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови может быть использовано в качестве раннего индикатора злоупотребления алкоголем и для выявления больных алкоголизмом.
В.Д. Москаленко, Т.В. Агибалова
На ранних стадиях заболевания и при мягко выраженных клинических его картинах возникают сложности.
В общемедицинской практике врачи едва ли распознают от 20 до 50% больных алкоголизмом, обратившихся за помощью (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Между тем, проведенное в 1997 г. в России сплошное обследование больных, поступивших в терапевтическое отделение городской больницы, показало, что 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматическая патология прямо или косвенно обусловлена хронической алкогольной интоксикацией (П.П.Огурцов, В.П.Нужный, В.С.Моисеев, 1997).
Случаи тяжелого алкоголизма с выраженной социальной деградацией, так называемые «подзаборные» или «бездомные» больные, когда диагностика совершенно ясна, составляют лишь 5% или меньше от всех больных алкоголизмом в любой стране.
Диагноз алкоголизма устанавливают путем сбора информации о клиническом анамнезе, о комбинации симптомов болезни и ее клиническом течении.
При этом используют три направления получения информации:
1. Оценка особенностей отклоняющегося от нормы «питейного поведения» с учетом частоты потребления и количества потребляемых спиртных напитков.
2. Оценка вызванных употреблением алкоголя нарушений в соматической, неврологической, психической областях, а также учет его социальных последствий.
3. Оценка характера и степени выраженности зависимости от алкоголя.
Необходимость сбора сведений от больного выдвигает вопрос о надежности сообщаемых им сведений. В специальных исследованиях правдивость информации тестировалась различными путями. Повторное интервьюирование больных и не больных алкоголизмом через различные промежутки времени от первичного интервьюирования - от 6 недель до 12 месяцев - показало, что данные о потреблении алкоголя, об основных связанных с алкоголем жизненных проблемах совпадали с ранее полученными сведениями на уровне 75-98% (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988- T.P.Whitehead, C.A.Clarke, A.G.W.Whitfield, 1978).
Совпадение содержания информации от больного и от других лиц составляло 75% (S.S.O`Malley, S.A.Maisto, 1985). Это означает, что по возможности данные о клиническом анамнезе следует собирать как у самого больного, так и у других информированных о его жизни лиц, а также привлекать уместную документацию.
Предложена прагматическая схема ориентировочного диагноза алкоголизма (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Диагноз алкоголизма предполагается, если человек продолжает употреблять алкоголь в большом количестве, несмотря на одно из нижеследующих обстоятельств:
1) нарушение важных для него взаимоотношений (например, супружеских), связанное с пьянством, по мнению партнера либо, по мнению самого пьющего, или
2) потеря работы из-за пьянства, или
3) два или более привода в милицию, связанных с употреблением алкоголя, или
4) признаки ухудшения соматического здоровья, включая алкогольный абстинентный синдром, алкогольную кардиомиопатию, цирроз печени, периферическую полинейропатию и прочее.
В диагностике алкоголизма не существует полноценной замены тщательному изучению клинического анамнеза и состояния больного. Тем не менее, разрабатываются другие инструменты диагностики, имеющие целью повысить результативность скринирования либо идентифицировать лиц, злоупотребляющих алкоголем, и, возможно, больных алкоголизмом.
Лабораторные тесты, помогающие идентифицировать больных алкоголизмом
Лабораторные тесты помогают идентифицировать лиц, злоупотребляющих алкоголем, но они не устанавливают диагноз алкоголизм как таковой. Эти тесты используются для повышения точности выявления больных алкоголизмом и применяются в добавление к клиническим данным.Для лиц, воздерживающихся от алкоголя, либо малопьющих результаты индивидуальных тестов будут находиться в границах нормы. Они повышаются в различной степени по мере роста тяжести злоупотребления алкоголем.
Повышение показателей одних тестов коррелирует непосредственно с потреблением алкоголя и указывает на алкогольную индукцию активности ферментов, а повышение значений других тестов прямо или косвенно отражает токсическое влияние алкоголя на органы и ткани. Взятые вместе, эти тесты оценивают изменения в органах и тканях, включая печень, скелетную мускулатуру, кровь и др.
При выборе диагностических тестов необходимо учитывать их чувствительность и специфичность. Чувствительность - это способность теста правильно идентифицировать больных алкоголизмом, она выражается в процентах. Идеальным был бы тест со 100-процентной чувствительностью.
Специфичность - это способность теста исключать ложнопозитивные случаи. Чем выше специфичность, также выражаемая в процентах, тем надежнее тест. Ни один тест не обладает 100-процентными чувствительностью и специфичностью. Учитывается их комбинация. Одновременное использование ряда тестов приводит к желаемому результату, т.е. высокой чувствительности и высокой специфичности "батареи" тестов.
Для диагностики алкоголизма либо злоупотребления алкоголем разработан довольно широкий спектр лабораторных тестов, из которых можно рекомендовать для наркологической практики некоторые. Взятые в совокупности они обеспечивают хорошую аппроксимацию диагноза.
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)
Это фермент, вовлеченный в абсорбцию аминокислот из кишечных ворсинок и почечных канальцев. Фермент содержится в различных тканях человека, включая печень, мозг, почки, кровь.Общепринятым уровнем «нормальных» значений ГГТ в плазме крови считаются уровни, лежащие ниже 30-40 единиц на литр (Е/л). Активность ГГТ в среднем колеблется в границах от 5 до 35 или 48 Е/л. При этом у мужчин активность несколько выше, и составляет по среднеевропейским нормам от 7-10 до 42-48 Е/л, а у женщин - от 5-7 до 35 Е/л (Т.В.Чернобровкина, 1992).
Повышение уровней ГГТ происходит при разнообразных состояниях, например, при беременности, ожирении, и при различных заболеваниях, например, гепатитах, опухолях печени, а также после употребления антидепрессантов, бензодиазепинов,барбитуратов, опиатов и при политоксикоманиях.
И все же наиболее распространенным фактором, ассоциированным с повышенным содержанием ГГТ в сыворотке крови, является злоупотребление алкоголем. Более 70% лиц с высоким уровнем ГГТ составляют лица с хронической алкогольной интоксикацией (H.Kristenson, E.Trell, J.Fex, 1980).
Период полужизни этого фермента составляет примерно от 26 до 30 дней, а возвращение уровня ГГТ к базисному значению наблюдается через 2-4 недели воздержания от алкоголя (H.Orrego, J.Е. Black, Y.Israel, 1985). Т.В.Чернобровкина (1992) приводит и более длительные сроки нормализации уровня ГГТ в сыворотке крови после начала воздержания от алкоголя: у некоторых больных она происходит лишь после 80-90 суток воздержания. Период нормализации активности ГГТ после однократного алкогольного эпизода колеблется от 20 до 100 часов.
Среди больных алкоголизмом, продолжающих пить, от 50 до 90% имеют отклоняющиеся от нормы уровни ГГТ. В то же время около 10% здоровых лиц (контрольная группа) также имели повышенные значения активности ГГТ (M.A.Schuckit, M.Irwin, 1988).
Таким образом, измерение активности фермента гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови может быть использовано в качестве раннего индикатора злоупотребления алкоголем и для выявления больных алкоголизмом.
В.Д. Москаленко, Т.В. Агибалова
Неотложная помощь при алкогольном кетоацидозе