Терапия-рентгенологические аспекты дифференциальной диагностики между крупознойпневмонией с долевым распространением и бронхопневмонией.

URL

Раздел клинической рентгенологии, посвященный острым воспалительнымпроцессам в легких, претерпел за последнее время существенныеизменения. Сведения, касающиеся этой многочисленной группы патологическихпроцессов, стали неизмеримо обширнее и достовернее благодаря усовершенствованиюклинических, лабораторных, рентгенологических и морфологическихметодов исследования и более широкому их применению. В результатепроведенных исследований и наблюдений накоплен большой коллективныйопыт, позволивший не только уточнить характер и симптоматику давноизвестных видов пневмоний, но и выявить десятки ранее неизвестныхразновидностей этих процессов. Широкое применение сульфаниламидов,антибиотиков других современных медикаментозных средств способствовалоизменению течения и исходов различных видов пневмоний. Изменилисьне только сведения об этих заболеваниях, но и сами заболеваниястали иными. Считавшиеся ранее клиническими крупозная пневмонияи очаговая бронхопневмония встречаются в настоящее время реже,чем, например, вирусные интерстициальные воспалительные процессыв легких. Еще недавно их называли атипическими, так как они существенноотличались от классических форм. Изменилось и течение паренхиматозныхпневмоний: долевые пневмонии встречаются все реже, сегментарныеи субсегментарные процессы составляют большинство выявляемых крупозныхпневмоний наряду с так называемыми перисциссуритами. Естественно, клиническая диагностика этих стертых форм пневмоний стала значительнотруднее. В связи с этим значительно увеличились трудности дифференциальнойдиагностики, тем более что ранее известным и хорошо изученнымпо зоологическим формам прибавилось большое количество острыхвоспалительных процессов в легких, о наличии которых предыдущеепоколение врачей и не подозревало. Рентгенологическое исследованиесыграло огромную роль в обнаружении и детальном изучении различныхразновидностей пневмоний. Если раньше типичная картина крупознойи очаговой пневмоний позволяла опытному клиницисту в ряде случаеввовсе работать без рентгенологического исследования, то в настоящеевремя оно стало необходимым на всех этапах течения различных видовпневмоний, в том числе и для оценки результатов их лечения и определенияисходов. Возросшая роль и ответственность рентгенолога в этомразделе пульмонологии ставят перед этим ряд дополнительных задач.Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляютсяхарактерными и тем более только им свойственными симптомами. Наоборот,многие из них сопровождаются схожими, а иногда и одинаковыми,на первый взгляд, признаками. Только наличие твердых знаний, касающихсявсех аспектов этих процессов -эпидемиологического, эттиопатогенетического,морфогенетического, клинического и, естественно, рентгенологического,может способствовать успешному проведению диагностики. При обследованиибольных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, какправило, должен применять классические методы - просвечивание,выполнение снимков в различных проекциях, включая послойные, некотортыефункциональные пробы. Такие ценные дололнительные методы, какбронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, приэтих процессах обычно используют лишь в исключительных случаях,что, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагнозпри остром заболевании необходимо поставить быстро, и он долженбыть по возможности достоверным, так как от этого зависит выбортактики лечения и дальнейшее течение заболевания.

Крупозная пневмония с долевым распространением характеризуетсятем, что процесс распространяется в области целой доли легкого.Возбудителем данной пневмонии являются пневмоккоки. Более чемв 2/3 случаев речь идет о пневмоккоках 1 и 2 типа, остальную частьпневмоний вызывают пневмоккоки 3 типа и сборной 10 группы. Содержащийсвыше 30 выявленных до настоящего времени штаммов. Значение этихвозбудителей в возникновении пневмоний доказано опытами на обезьянах,интрахиальное введение небольших количеств пневмоккоков вызываетразвитие у этих животных пневмонии. Данное заболевание начинаетсяс потрясающего озноба до 40+ и выше. Быстрое, почти одномоментноепоражение целой доли объясняется тем, что сенсибилизированныйпневмоккоками организм, сапрофитирующими в верхних дыхательныхпутях (типы 3 и 10) дают бурную реакцию на повторное попаданиепневмоккоков в органы дыхания при наличии соответствующих предрасполагающихфакторов, охлаждения, переутомления, дистрофии, тяжелого сердечно-сосудистогозаболевания и т.п. В этих условиях инфекция очень быстро распространяетсяв пределах легочной паренхимы, поражая целую долю, а иногда ивсе легкое. Патологоанатомически картина при крупозной пневмониипретерпевает эволюцию, характеризующуюся сменой с 4 стадий развития.1стадия- прилива продолжительностью 2 -3 суток, 2 стадия-красногоопечинения, 3 стадия серого опеченения и 4 стадия-разрешения.

Бронхопневмония делится на дольковую, катаральную и очаговуюпневмонию. Бронхопневмония, как и крупозная пневмония, являетсяодной из клинических форм этого заболевания, известная с древнихвремен. В отличие от крупозной пневмонии, при которой инфекционноеначало протекает аэрогенным путем, при бронхопневмонии вначалепоражается стенка бронха и лишь вторично -per continuitatem -легочная паренхима. Возбудителем бронхопневмоний в большинствеслучаев является пневмоккок Френкеля-Вейксельбаума. Инфицированнаяэтим пневмоккоком мокрота разбрызгивается при кашле, в результатечего поражаются различные отделы бронхиального дерева, откудавоспалительный процесс переходит на легочную поренхиму по томуже пути: эндобронхит-панбронхит -пневмонический фокус. При кашлестолб воздуха движется в бронхах со скоростью 20-40 метров в секунду,и поэтому быстро возникают множественные воспалительные очагив различных отделах легких. Морфологические изменения в легкихпри бронхопневмониях в принципе аналогичны наблюдающимися прикрупозной пневмонии, но при этом существует и некоторые отличия.Если в природной пневмонии воспалительный инфильтрат в короткийсрок занимает довольно обширную территорию - субсегмент, сегментили долю, то при бронхопневмонии воспалительный фокус, как правило,ограничивается одной долькой (отсюда наименование -дольковая пневмония).Другой существенной особенностью является возникновение множественныхфокусов в разное время, в результате чего смена различных морфологическихстадий происходит в них не синхронно: в то время как в одних происходиткрасное или серое опеченение, либо уже наступило разрешение. Вследствиетакого неодновременного поражения легкое имеет пестрый вид. Экссудатпри бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрин отсутствуетлибо имеется в очень не больших количествах. Наряду с дольковымиочагами могут наблюдаться и более мелкие -ацинозные и более крупные-сливные . Клиническая картина при бронхопневмонии обычно не стольяркая , как при крупозной пневмонии.

Рентгенологические отличия между крупозной пневмонией долевогораспространения и бронхопневмонии достаточно характерны. При крупознойпневмонии с долевым распространением рентгенологическая характеристикаполностью совпадает со сменой патологоанатомических стадий. Встадии прилива отмечаются усиление легочного рисунка в пораженнойдоле на стороне поражения вследствие гиперемии. Прозрачность легочногополя остается обычной или слегка понижается, Корень легкого настороне поражения несколько расширяется, структура его становитьсяменее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижностьсоответствующего купола диафрагмы уменьшается . В стадии опеченения. наступающей на 2-3 сутки от начала болезни . при просвечиванииили на снимке выявляется интенсивное затемнение , по локализациисоответвующией пораженной доле. Внимательное изучение характеразатемнения показывает на его фоне в медиальных отделах видны светлыеполоски бронхов крупного и среднего калибров, просвет которыхпри крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным.Эти особенности рентгенологической картины крупозной пневмониитакже имеют определенное значение в дифференциальной диагностике.Корень легкого на фоне поражения расширяется и становится неструктурным.Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полостиобнаруживается выпот, который, как и при других патологическихпроцессах лучше выявляется в латеропозиции на боку, При бронхопневмониивоспалительный фокус в отличие от крупозной пневмонии с долевымраспространением ограничен одной долькой. Другой особенностьюявляется возникновение фокусов в разное время, в результате чегосмена различных морфологических стадий происходит в них не синхронно:в то время как в одном очаге наблюдается стадия прилива, в другихпроисходит красное или серое опеченение либо уже наступило разрешение.Вследствие такого неодинакового поражения легкое имеет пестрыйвид. Для бронхопневмонии характерно наличие двусторонних очаговыхтеней размером 1 -1.5 см , соответствующим величине долек . Понаправлению книзу количество очагов обычно увеличивается .Очертаниеочагов нечеткие интенсивность теней небольшая , что соответствуетих размерам .Верхушки в большинстве случаев не поражаются . Легочныйрисунок усиливается на всем протяжении легочных полей вследствиегиперемии. Тени корней легких расширенны, структура их становитьсяоднородной. Как правило отмечается реакция плевры , нередко выявляютсяэкссудативные плевриты. Подвижность диафрагмы в большинстве случаевограничена. Для бронхопневмонии характерна быстрая динамика рентгенологическойкартины: в течение 5-6 дней она существенно изменяется, а через8-10 дней очаги нередко рассеиваются. Иногда очаги сливаются,образуя фокусы значительно больших размеров. Такие фокусы появляютсячасто у ослабленных больных или недостаточно леченных больных.Встречаются и другой вариант рентгенологической картины бронхопневмонии,которые характеризуются более мелкими очагами размером 4-5 и даже2-3 мм. При этих так называемых миллиардных бронхопневмониях отмечаетсяочень большое количество мелких очажков, перекрывающих легочнойрисунок. Создается впечатление о его обеднении . но это чистоскиалогическое явление , так как в действительности наблюдаетсявыраженная гиперемия легких . Тени корней легких выглядят какбы обрубленными. Таким образом, затемнение при бронхопневмониименее гомогенные, рассеяны. Часто видны в нескольких долях одновременно,кажется менее уплотненными.

В настоящее время многими рентгенологами уже не считается правильнымпридерживаться разграничения между долевой пневмонией и бронхопневмонией,так как картина может существенно варьировать. Такой точки зренияпридерживается профф. Alfkolbenstvedt ,- Норвегия , Charles B.Higgins, USA , кафедра радиологии Лудского университета , Sveden, Но в нашей стране , в отечественной радиологии принято делатьразличия между катаральной пневмонии с долевым распространениеми бронхопневмонией. За данное деление высказывается проф.РозенштраухЛ.С , Н.И Рыбакова , М.Г Виннер и другие. По этому в целом данныйвопрос считается открытым.