Острые пневмонии

Видео: What is pneumonia? | Respiratory system diseases | NCLEX-RN | Khan Academy

Гончарик Сергей Борисович

Острая пневмония - это острое заболевание, объединяющее группу различныхпо этиологии, патогенезу и морфологической характеристике воспалительных,чаще инфекционных, процессов в легких с преимущественным поражениемих респираторных отделов.

В структуре заболеваемости она занимает значительное место -16 заболевших на населения 100000 в год.

Видео: PART I - Pneumonia (Overview, Lobar and Bronchopneumonia)

КЛАССИФИКАЦИЯ (О.В.Коровина, 1978 год).
· По этиологии:
· бактериальная (с указанием возбудителя)
· вирусная (с указанием возбудителя)
· микоплазменная и риккетсиозная (с указанием возбудителя)
· аллергическая
· обусловленная физическими и химическими факторами
· смешанная
· неуточненной этиологии
· По патогенезу:
· Первичная
· вторичная.
· По клинико-морфологическим признакам
· Крупозная
· очаговая
· интерстициальная
· По протяженности:
· Односторонние
· Двухсторонние (с указанием сегментов)
· По степени тяжести: Крайне тяжелые, Тяжелые, Средней тяжести,Легкие
· По течению: Остротекущая, затяжная.

ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее часто возбудителем острой пневмонии является пневмококк.
Другими микроорганизмами, вызывающими пневмонию, могут быть стафилококки,стрептококки, кишечная палочка, диплобактерия Фридлендера, энтерококк,протей, синегнойная палочка, респираторные вирусы, микоплазмы,хламидии, грибы.

Предрасполагающими факторами являются воздействие различных химическихи физических раздражителей (попадание в дыхательные пути токсическихвеществ, курение, переохлаждение, травмы).
Для вторичной пневмонии:
· заболевания ССС с НК по МКК
· хронические болезни почек
· заболевания крови и лимфатических узлов, иммунодефициты
· заболевания органов дыхания: опухоль, бронхоэктазы и др.

ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель попадает в легкие тремя путями: гематогенным, лимфогенными бронхогенным.
· Гематогенный путь проникновения инфекции обычно наблюдаетсяпри сепсисе и при инфекционных заболеваниях.
· Лимфогенно инфекция распространяется при ранениях в груднуюклетку.
· Чаще всего микрофлора проникает в респираторные отделы черезбронхи.

Возникновение острой пневмонии, особенности ее течения и исходв значительной степени зависят от состояния механизмов неспецифическойзащиты бронхов и легких, которые препятствуют попаданию в дыхательныепути и легкие микробов. К ним относятся:
· нарушение мукоцилиарного клиренса
· дефекты сурфактантной системы легких
· недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярныхмакрофагов
· изменения местного и общего иммунитета
· нарушение бронхиальной проходимости
· нарушение подвижности грудной клетки и диафрагмы
· снижение кашлевого рефлекса.

Патогенез крупозной и очаговой пневмонии различен.
· Очаговая является выражением нормо- и гипоэргической реакцииорганизма на инфекционный агент, тогда как крупозная рассматриваетсякак проявление гиперергической реакции
· Сенсибилизация к различным микроорганизмам имеется как при крупозной,так и при очаговой пневмонии, однако уровень специфического иммунитетау больных крупозной пневмонией выше, что связано с более значительнымантигенным раздражением и иммунной защитой.
· При анализе состояния Т- и В-систем иммунитета выявлены определенныеизменения, связанные с особенностями течения заболевания. Наименьшиеих изменения отмечаются у больных с благоприятным течением очаговойпневмонии. В случаях затяжного течения снижается содержание Т-клеток,их функциональная активность и количество иммуноглобулинов в сывороткекрови. У больных крупозной пневмонией наблюдается уменьшение числаТ-клеток, увеличение В-клеток, повышение содержания иммуноглобулинов.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
· Очаговая пневмония локализуется чаще в задненижних отделах легкихи обычно сочетается с поражением бронхиального дерева (бронхопневмония).Воспалительный процесс охватывает дольки или группы долек в пределаходного или нескольких сегментов.
· В зависимости от величины очагов различают мелкоочаговые, крупноочаговыеи сливные пневмонии. При сливных процесс может занимать сегмент,несколько сегментов, часть или всю долю.
· Макроскопически при этом наблюдается пестрая картина: отдельныепневмонические фокусы чередуются с участками нормальной легочнойткани, ателектаза.
· При гистологическом исследовании в центральной, плотной частиочага альвеолы и бронхиолы выполнены экссудатом, содержащим лейкоцитыи примесь фибрина. По периферии очаг окружен зоной микробногоотека с размножающимися микроорганизмами.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
· Крупозная пневмония захватывает всю долю или сегмент легкого.
· Патологоанатомическая картина отличается стадийностью:
· Стадия прилива длится от 12 часов до 3 суток и характеризуетсягиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капилляровс нарастанием воспалительного отека. В отечной жидкости определяетсябольшое количество микроорганизмов.
· В следующей стадии красного опеченения, длящейся от 1 до 3 суток,вследствие диапедеза форменных элементов крови (в основном эритроцитов)и выпота белков плазмы (прежде всего фибрина) в альвеолы и мелкиебронхи, пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красногоцвета.
· В стадии серого опеченения продолжительностью от 2 до 6 сутоклегкое на разрезе имеет серовато-желтый цвет, альвеолы заполняютсябольшим количеством нейтрофилов, в которых при микроскопии обнаруживаютсяфагоцитированные микробы.
· Последняя стадия разрешения проявляется постепенным растворениемфибрина. Происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнениеальвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтрофилы, содержащиемикробы. Продолжительность стадии зависит от распространенностипроцесса, проводимой терапии, реактивности организма, вирулентностивозбудителя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
ЖАЛОБЫ:
· на кашель: сухой или с мокротой (слизистой, слизисто-гнойной,гнойной), количество ее вариабельно,
· Проявления общей интоксикации: общую слабость, головную боль,лихорадку, озноб.
· При крупноочаговых сливных пневмониях возможна одышка

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
· Начало очаговой пневмонии:
· острое - с повышения температуры тела
· постепенное на фоне острого респираторного заболевания или бронхита.
· Провоцирующие факторы:
· Переохлаждение
· Острые респираторные заболевания, бронхиты
· Ингалации токсических веществ

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
· ОБЩИЙ ОСМОТР:
· Одышка при поражении нескольких сегментов
· цианоз губ
· ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА - клинические данные соответствуют картинесиндрома очагового уплотнения легких:
· притупление перкуторного звука при размере пневмонического очагане менее 4 см в диаметре и расположении его близко к поверхностигрудной клетки
· ослабленное везикулярное или жесткое дыхание
· звучные влажные мелкопузырчатые хрипы

· при обследовании других систем патологии не выявляется

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЛЕВРОПНЕВМОНИЯ)
начинается, как правило, остро, внезапно, с потрясающего озноба.

ЖАЛОБЫ:
· на боль в боку, усиливающуюся при глубоком дыхании, вследствиевовлечения в процесс плевры
· постепенно (по мере выключения из дыхания доли) нарастающуюодышку
· головную боль, выраженное недомогание. Симптомы общей интоксикациимогут быть столь значительно выражены, что у больного наблюдаетсявозбуждение, иногда бред.
· Со 2-3 дня начинает отделяться мокрота, сначала скудная, вязкая,затем количество ее возрастает и она приобретает коричнево-красныйоттенок ("ржавая" мокрота).

ОБЩИЙ ОСМОТР:
· В первые дни заболевания при осмотре наблюдаются гиперемия щек
· часто преимущественно на стороне поражения, раздувание крыльевноса при дыхании
· герпетические высыпания на губах

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: нередко отмечается -
· Акроцианоз
· Тахикардия
· правая граница относительной сердечной тупости может смещатьсякнаружи (за счет увеличения правого желудочка)
· появляется акцент II тона на легочной артерии (вследствие повышениядавления в малом круге кровообращения).
· Гипотония

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
· Отмечается учащенное (иногда до 3О-4О в минуту) поверхностноедыхание.
· симптомы долевого уплотнения легочной ткани, соответствующиестадии патологического процесса.
· В стадии прилива
· притупленно-тимпанический перкуторный звук
· ослабленное везикулярное дыхание
· крепитация.
· В стадии разгара, которая объединяет патологоанатомические стадиикрасного и серого опеченения
· усиление голосового дрожания
· тупой перкуторный звук
· уменьшение подвижности нижнего легочного края
· бронхиальное дыхание
· положительная бронхофония.
· В стадии разрешения
· притупленно-тимпанический перкуторный звук, переходящий в ясныйлегочный
· ослабленное везикулярное дыхание
· влажные мелкопузырчатые звучные хрипы
· крепитация.

Исследование пищеварительной системы не выявляет специфическихдля пневмонии симптомов.

Продолжительность лихорадочного периода, длительность и выраженностьсубъективных и объективных проявлений острой пневмонии очень вариабельныи зависят от вида возбудителя, реактивности организма больного,адекватности лечения.

Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, можетоставаться на этом уровне несколько дней, после чего снижаетсякритически (за 12-24 часа) или литически (за 2-3 суток).

ОСЛОЖНЕНИЯ
· Легочные
· абсцедирование (появление синдрома полости в легком)
· пара- и метапневмонический плеврит (проявляющегося сначала шумомтрения плевры, а по мере накопления экссудата - синдромом скопленияжидкости в плевральной полости)
· острая дыхательная недостаточность
· присоединение астматического компонента
· Внелегочные
· инфекционно-токсический шок
· инфекционно-аллергический миокардит, перикардит, эндокардит
· менингит и менингоэнцефалит
· нефрит
· гепатит
· интоксикационные психозы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
· В периферической крови отмечается:
· нейтрофильный лейкоцитоз
· при крупозной пневмонии возможен сдвиг лейкоцитарной формулывлево до метамиелоцитов и миелоцитов, при очаговой - обычно толькопалочкоядерный сдвиг.
· наблюдается ускорение СОЭ
· в начале крупозной пневмонии нередко выявляется анэозинофилия.
· Биохимическое исследование крови обнаруживает положительные"острофазовые" реакции, значительно выраженнее бываютпри крупозной пневмонии: повышение содержания фибриногена, сиаловыхкислот, глобулинов (количество альбуминов при этом снижается,реакция на С-реактивный белок становится резко положительной
· В анализах мочи во время лихорадочного периода можно обнаружить(что является следствием воздействия инфекционных токсинов напочечную паренхиму): небольшое количество белка, цилиндры, единичныеэритроциты,
· Мокрота больных очаговой пневмонией содержит:
· большое количество лейкоцитов
· слущенного эпителия дыхательных путей
· бактерии
· при крупозной часто обнаруживаются эритроциты
· Бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителяи его чувствительности к антибактериальным средствам.
· Рентгенологически:
· при очаговой пневмонии выявляются участки затемнения среднейили малой интенсивности, часто с неровными контурами
· При крупозной пневмонии:
· в стадии прилива наблюдается усиление легочного рисунка пораженногоучастка, расширение корня легкого
· Позднее - гомогенное затемнение целой доли или сегмента
· В стадии разрешения затемнение приобретает пятнистый характер.
· При обширной сливной очаговой или крупозной пневмонии развиваютсянарушения функции внешнего дыхания рестриктивного типа:
· снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ)
· максимальной вентиляции легких (МВЛ)
· повышение минутного объема дыхания (МОД).

ДИАГНОСТИКА
Диагностическими критериями пневмонии являются:
· обнаружение признаков уплотнения легочной ткани в сочетаниис острым началом заболевания
· важнейшим признаком является рентгенологическая картина инфильтративныхизменений в легких
· Для очаговой пневмонии единственным физикальным признаком можетбыть наличие звучных влажных мелкопузырчатых хрипов на небольшомучастке грудной клетки.

Формулировка развернутого клинического диагноза.
Пример 1. Первичная бактериальная (стафилококковая) очаговая пневмонияв нижней доле левого легкого, затяжное течение, абсцесс легкого.

Пример 2. Первичная бактериальная (пневмококковая) крупозная нижнедолеваяправосторонняя пневмония, остротекущая. Острая дыхательная недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающимис повышением температуры тела, кашлем и выделением мокроты. Важнейшимдифференциально-диагностическим признаком острой пневмонии являетсярентгенологическая картина.
· Крупозная пневмония дифференцируется прежде всего с очаговой,от которой ее отличает:
· стадийность течения
· признаки долевого уплотнения легкого
· рентгенологическая картина однородной долевой или сегментарнойинфильтрации.
· От обострения хронического бронхита пневмония отличается:
· более тяжелым течением
· большей выраженностью симптомов общей интоксикации
· звучностью выслушиваемых хрипов.
· Крупозная пневмония с вовлечением в процесс диафрагмальной плеврыможет сопровождаться болями в животе и симулировать заболеваниеорганов брюшной полости. Отличие составляют обязательные для пневмониипризнаки синдрома уплотнения легочной ткани и отсутствие симптомов,присущих заболеваниям пищеварительной системы.
· Наличие сильных болей в грудной клетке при пневмонии, снижениеАД вызывает необходимость дифференцировать ее с инфарктом миокарда.Имеет значение:
· иной характер болевого синдрома
· другая локализация - как правило, боль в боку, а не за грудиной;
· связь боли с глубоким дыханием-
· обычно колющий, а не сжимающий или давящий характер
· Важное значение имеет отсутствие при пневмонии признаков инфарктана электрокардиограмме

ЛЕЧЕНИЕ
· Лечение острой пневмонии должно осуществляться в стационаре.
· Назначается легкоусвояемая, высококалорийная диета с большимсодержанием витаминов.
· Этиопатогенетическая терапия предусматривает:
· воздействие на возбудителя (антибиотики, сульфаниламидные препараты),
· устранение интоксикации (гемодез, реополиглюкин)
· иммунокоррекцию (пирогенал, интерферон, левамизол)
· отхаркивающие средства (термопсис, 3% раствор йодистого калия,мукалтин),
· бронхолитики (эуфиллин)
· витамины.
· При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды,а при наличии сосудистой недостаточности - камфору, сульфокамфокаин.
· Для ускорения рассасывания воспалительной инфильтрации назначаетсяфизиотерапевтическое лечение (электрофорез хлорида кальция, УВЧ,микроволновая терапия, лечебная физкультура).