Первая медицинская помощь и порядок наблюдения детей с острой пневмонией

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (МКБ X). «Золотой стандарт» (WHO, 1990) диагностики пневмонии у детей сочетает синдромы дыхательных расстройств, физикальных данных и очаговых или сегментарных изменений на рентгенограмме.

Этиология пневмоний зависит от места заболевания (дом или больница) и возраста ребенка. Возрастные влияния на этиологию болезни представлены в табл. 18.

Возраст больных детей	Вирусы	Бактерии
2 недели — 2 месяца	Риносинтициальный парагрипп Аденовирус	Staph. Aureus Энтеробактерии (протей, клебсиелла, сальмонелла) Chlamidia trachomatis
2 месяца — 4 года	Риносинтициальный Парагрипп 1 и 3 типов Аденовирус Риновирусы Энтеровирусы Коронавирусы Кори, краснухи, ветря­ной оспы	Strept. Pneumoniae Haemophylus influenzae Moraxella pneumoniae Chlamidia pneumoniae Staph. Aureus Strept. Pyogenes
5-7 лет	Риносинтициальный Парагрипп 1 и 3 типов Грипп А и В Аденовирус	Strept. Pneumoniae Moraxella pneumoniae Haemophylus influenzae Видео: Острая кровопотеря © Acute blood loss
Старше 7 лет	Грипп А и В Парагрипп 1 и 3 типов	Moraxella pneumoniae Strept. pneumoniae Chlamidia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Классификация пневмонии (по итогам симпозиума педиатров-пульмонологов России и заседания проблемной комиссии по детской пульмонологии и наследственно-детерминированным болезням легких Ученого Медицинского Совета МЗ РФ, 1998) представлена ниже:

В зависимости от условий инфицирования:
внебольничная («домашняя», амбулаторная), наиболее
частые возбудители — пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, моракселла;
внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), наиболее частые возбудители — стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, серрация и др.).

По форме:
бронхопневмония:
очаговая;
сегментарная;
очагово-сливная;
крупозная;
интерстициальная.

По течению:
острое;
затяжное;
хроническое (с 8 мес).

В зависимости от характера течения:
неосложненная;
осложненная:
— легочные осложнения (плеврит, деструкция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
— внелегочные осложнения (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, недостаточность кровообращения, респираторный дистресс взрослых).

При формулировке в диагнозе пневмонии отражаются:
этиология (бактериальная, атипичная);
локализация (внебольничная, внутрибольничная);
распространенность процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
степень тяжести (крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести, легкого течения);
фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение);
наличие осложнений (внутрилегочных и внелегочных);
исход заболевания.

Клиническая диагностика острых пневмоний

Нужно отметить, что патогномоничных симптомов у пневмонии нет. Однако можно указать наиболее характерные признаки:
1. Лихорадка более 3-х суток. При ОРВИ она наблюдается так долго лишь у 20% больных (грипп, аденовирусная инфекция).
2. Тахипноэ: у детей младше 2-х месяцев — более 60 в минуту, у детей от 2-х месяцев до 12 месяцев более 50 в минуту, у детей от 1 года до 5 лет — более 40 в минуту.
3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, вне обструкции, крупа.
4. Кряхтящее дыхание, если в процесс вовлекается плевра.
5. Локальные физикальные феномены: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, бронхофония.
6. Хрипы — их асимметрия или локальность.
7. Цианоз, который наблюдается лишь при тяжелом течении пневмонии.
8. Токсикоз.
9. Изменения в гемограмме в форме инфекционно-бактериальных сдвигов (лейкоцитоз с нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ). Наличие инфильтрации легочной ткани на рентгенограмме легких.

Идентификация возбудителя пневмонии должна быть проведена у каждого больного пневмонией, несмотря на то, что вначале лечение пневмонии всегда носит эмпирический характер. Если клиническое улучшение в течение 3-х суток не наступает, показаны инвазивные исследования.

Факторы, влияющие на тяжесть пневмонии

1. Свойства микроорганизма: многие штаммы стафилококков, пневмококков, гемофильной палочки типа b, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрация могут вызывать крупные инфильтраты со склонностью к нагноению и развитием синпневмонических плевритов. Менее вирулентные микробные штаммы, а также микоплазмы, хламидии вызывают катаральное воспаление без деструкции легочной ткани и плеврита.

2. Преморбидный статус ребенка: дерматореспираторная атопия, гипотрофия, аномалии развития легких и наследственные заболевания (муковисцидоз, синдром привычной аспирации пищи и др.), тяжелая перинатальная патология у детей первых месяцев жизни, внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма, хронические очаги инфекции в ЛОР-органах, иммунодефицитные состояния.

В основу определения показаний для лечения детей с острой пневмонией на дому нами взяты положения.

Показания для лечения детей с острой пневмонией на дому:
1) нетяжелые формы, протекающие без осложнений;
2) отсутствие токсикоза;
3) отсутствие выраженной дыхательной и сердечной недостаточности;
4) наличие благоприятных жилищно-бытовых и материальных условий;
5) наличие достаточного уровня общей и санитарной культуры членов семьи;
6) наличие уверенности врача в четком выполнении родителями всех назначений врача;
7) отсутствие факторов риска у данного больного к затяжным, рецидивирующим бронхолегочным заболеваниям;
8) обеспечение регулярного наблюдения врачом, медицинской сестрой и клинико-лабораторного контроля.

Показания для госпитализации ребенка в возрасте младше 3 лет, больного пневмонией (К.Ф. Ширяева, 1984):
1) наличие неблагоприятных социальных условий (неполная семья, плохие жилищные условия, антисанитария и др.);
2) отягощенный перинатальный анамнез, другой неблагоприятный преморбидный фон у ребенка, обусловливающие возможность иммунодефицита, судорог, неблагоприятного течения болезни;
3) повторные пневмонии в анамнезе;
4) отсутствие эффекта от лечения пневмонии дома в течение первых 3-х дней;
5) наличие выраженной антигенной нагрузки (грипп, ОРВИ и другие болезни) в течение последних 2-3 недель.

Тактика участкового педиатра при острых бронхопневмониях (В.К. Таточенко и др., 1995):
— у больных с четкими локальными физикальными изменениями в легких антибактериальное лечение следует начинать до R-логического подтверждения диагноза пневмонии;
— детей с однократным повышением температуры до 38 С, с симптомами интоксикации, одышки без локальных физикальных изменений и признаков разлитого бронхита следует направлять на R-логическое обследование. При длительной лихорадке (3 дня и более) антибактериальная терапия назначается до R-логического обследования;
— детям с признаками разлитого бронхита, выраженной лихорадкой, наличием симптомов интоксикации необходимо R-логическое обследование;
— у детей с синдромом бронхиальной обструкции, сохранением лихорадки, наличием стойких локальных физикальных изменений необходимо R-логическое обследование;
— детям с температурой выше 38 °С и при отсутствии симптомов интоксикации, локальных физикальных изменений, одышки К-логическое обследование и антибактериальная терапия не показаны.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила