Пневмония затяжного течения

Видео: Затяжная пневмония

Основные сведения

Определение и сущность

Пневмония представляет собой воспаление легочной ткани, которое чаще всего вызывается микроорганизмами. Хотя этот термин используется для обозначения поражений легких и другой этиологии (аллергическая, эозинофильная, липоидная, лучевая), настоящая глава посвящена пневмонии, вызываемой инфекцией.

До эры антибиотиков пневмония была наиболее распространенной причиной смерти. В то время были известны такие причины воспалительных заболеваний легких, как туберкулезная инфекция, некоторые анаэробные и аэробные бактерии и вирус гриппа.

Атипичная пневмония была описана в 1942 г., а вызывающий ее инфекционный агент Mycoplasma pneumoniae был выделен в 1944 г. Проблема пневмоний, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, прежде всего госпитальных, возникла в начале 60-х годов и продолжает расти, несмотря на широкое использование антимикробных препаратов, кортикостероидов, искусственной вентиляции легких, ингаляционной терапии и отделений интенсивной терапии.

Начиная с конца 60-х годов появление противоопухолевой химиотерапии и трансплантации органов привело к возникновению пневмоний, вызываемых ранее считавшимися непатогенными вирусами, грибами и паразитами, для диагностики которых обычно необходимо выполнение биопсии легкого. В 1976 г. было обнаружено, что Legionella pneumoniae вызывает эпидемическую пневмонию, а в последующем приводит к госпитальной инфекции и все чаще является возбудителем при спорадических пневмониях.

В 1981 г. качественно новые формы сапрофитных инфекций, вызываемых Pneumocystis carinii, атипичными микобактериями, вирусами (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), грибами (Cryptococcus, Aspergillus и Candida) и Toxoplasma gondii, были обнаружены у гомосексуалистов, наркоманов и жителей Гаити, возможной причиной которых были лимфопения и изменения соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров.

Эти инфекции вместе с саркомой Капози, доброкачественной лимфаденопатией, лимфомой и аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой у этой группы населения называют синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Спектр, а следовательно, и дифференциальная диагностика пневмоний за последние 20 лет значительно расширились, и похоже, что этот процесс будет продолжаться.

После установления диагноза и начала антибактериальной терапии пневмонии возможны следующие варианты клинического течения:
1) этиология заболевания точно определена в результате бактериологического исследования, биопсии или серологического исследования, причем под влиянием специфического лечения наступает улучшение состояния больного;
2) этиология не определена, но в результате антибактериальной терапии состояние больного улучшается;
3) обнаруживается другая причина, например инфаркт легкого, системная красная волчанка или заболевания легких, связанные с приемом лекарственных препаратов;
4) несмотря на лечение, пневмония сохраняется, распространяется или переходит в рецидивирующую форму, причину ее определить не удается.

Поскольку в настоящей статье основное внимание сосредоточено на последней категории пневмоний, плохо поддающихся лечению, в целях оказания помощи клиницистами в ней представлены как распространенные, так и редко встречающиеся легочные инфекции, а также освещены некоторые аспекты немикробных заболеваний легких.

Распространенность и причины

Пневмония, занимающая пятое место среди ведущих причин смертности, в Соединенных Штатах наблюдается приблизительно у 10% стационарных больных. Установлено, что 15% летальных исходов в госпиталях обусловлено госпитальной инфекцией нижних отделов дыхательного тракта и что у 2/3 из этих больных пневмония развивается на фоне основного заболевания, при котором летальный исход возможен в течение 6 мес.

Обнаружено, что у 51% взрослых эмигрантов из Азии отмечается реакция на кожную туберкулиновую пробу, средней степени выраженности (диаметр папулы более 10 мм), у 5% при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки — изменения, связанные с активным или неактивным туберкулезом, и у 1%, несмотря на достижения в организации профилактических рентгенологических исследований, определяется активный туберкулез (в 100 раз чаще, чем у американцев).

Высокая частота случаев туберкулеза (нередко резистентного к терапии) и паразитарных легочных инфекций обнаруживается также у эмигрантов из стран Карибского бассейна. Существенное повышение заболеваемости инфекциями, вызываемыми сапрофитами, отмечается у больных с опухолями, СПИД, а также у лиц, перенесших трансплантацию, однако частота возникновения остальных форм пневмонии остается относительно стабильной в течение последних 10—15 лет.

Клинические проявления пневмонии разнообразны, однако обычно выявить их нетрудно. Значительные трудности представляет определение микробной или немикробной этиологии воспаления легких во время его появления или тогда, когда становится очевидным, что пневмония плохо поддается лечению.

Причины этого заключаются в том, что данные анамнеза, физикального обследования, первичного лабораторного обследования, исследования мазка мокроты, окрашенного по Граму, и рентгенография органов грудной клетки не являются достаточно специфичными и чувствительными для того, чтобы на их основании можно было судить об этиологии заболевания. Поражение легких могут вызывать большинство микроорганизмов, патогенных для человека.

Следовательно, значительному сужению числа диагностических вариантов, связанных с огромным количеством причин инфекционной пневмонии, может способствовать их разграничение на основе эпидемиологических и клинических признаков заболевания. Прежде всего можно выделить больных с нормальным (табл. 133) и нарушенным иммунитетом (табл. 134).

Тип пневмонии	Больные, не имеющие предшест­вовавших пневмония заболеваний	Больные с предшествовавшими пневмонии заболеваниями
Бактериальная Распростра­ненная	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae
Менее рас­пространен­ная	Hemophylus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes	Грамотрицательные аэробы Бациллы, особенно при упо­треблении лекарственных средств В. cereus В. sphaericus В. subtilis
Необычная	Klebsiella pneumonia Neisseria meningitidis Franciseila tularensis Yersinia Y. pestis Y. enterocolitica Salmonella S. typhosa S. choleraesius S. typhimurium и др. Bacillus anthracis	Те же, что и у больных, не имевших предшествовавших, пневмонии заболеваний, кроме Klebsiella pneumoniae
Небактериаль­ная пневмо­ния, стимули­рующая бак­териальную	Entamoeba histolytica Blastomyces dermatitidis	Отсутствует
Атипичная Распростра­ненная	Mycoplasma pneumoniae	Те же, что и у больных, не имевших предшествовавших пневмонии заболеваний
Менее рас­пространен­ная	Legionella pneumophila и другие штаммы легнонеллы Вирусы Гриппа Аденовирус Ветряной оспы Рубеола
Необычная	Риккетсии R. rickettsii R. prowazekii R. tsutsugamushi Coxiella burnetii Вирусы Коксаки А и В ECHO Эпштейна—Барр Грибы Histoplasma (острая) Coccidioidеs (upеимущественно легочная) Blastomyces (острая)	-
Аспирационная	Анаэробные бактерии, чаще всего: Bacteroides melaninogenicus Fusobaeterium nuclearum Анаэробные стрептококки	Грамотрицательные аэробы Анаэробы Staphylococcus aureus
Хроническая	Mycobacterium tuberculosis Грибы Coccidioides Blastomyces Cryptococcus Sporothrix schenckii Бактерии Actinomyces Nocardia Brucella Pseudomonas pseudomallei Паразиты	Хронические обструктивные заболевания, вызванные Mycobacterium: М. kansasii М. intracellulare и др. Histoplasma capsulatum (обра­зование хронических поло­стей)
Госпитальная	Отсутствуют	Грамотрицательные аэробы Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Staphylococcus epidermidis (особенно при использовании систем для внутривенных инфузий) Legionella pneumophila и дру­гие штаммы легионеллы Listeria monocytogenes

Бактериальная пневмония	Грамотрицательные аэробы Streptococcus pneumoniae Nocardia asteroides Listeria monocytogenes
Атипичная пневмония	Pneumocystis carinii Штаммы легионеллы Цигомeгaловирус Вирус ветряной оспы Herpes simplex Toxoplasma gondii Cryptococcus neoformans Stronervloides stercoralis
Грибковая пневмония (с клиническими призна­ками инфаркта легко­го)	Aspergillus Mucor
Хроническая пневмония	Mycobacterium tuberculosis Атипичные микобактерии (многочисленные штам­мы) Грибы Cryptococcus Coccidioides Histoplasma

Группу с измененным иммунитетом составляют лица с нарушением клеточного иммунитета, например больные с лимфоретикулярными злокачественными опухолями, получающие кортикостероидные и цитотоксические препараты, и гомосексуалисты.

К этой категории могут относиться наркоманы, больные гемофилией и жители Гаити. Больных с нормальной иммунной системой подразделяют на тех, которые были здоровы до возникновения пневмонии, и тех, у которых пневмония возникла на фоне какого-либо заболевания.

У последних возможны любые причины легочных инфекций. Однако инфекционные поражения глотки, вызываемые грамотрицательными бактериями, более вероятны у ослабленных лиц, больных алкоголизмом, сахарным диабетом, а также у лиц, долго пребывающих в стационаре.

Дальнейшее разделение больных в зависимости от характера пневмонии (бактериальная, атипичная, аспирационная, госпитальная, хроническая и рецидивирующая) также целесообразно, поскольку эти группы обычно отличаются по клиническому течению, вызываются разными патогенными микроорганизмами, и спектр антимикробных препаратов для каждой из групп относительно ограничен.