Терапия-диагностика и лечение внебольничных пневмоний

Введение

Первые упоминания о воспалении вреспираторных отделах дыхательного тракта, не оформленные в привычныедля современных врачей нозологические рамки, приводятся Цельсом.В 1684 году Виллисом были подробно описаны симптомы острой лихорадки,кашля и затрудненного дыхания, а в 1830 г. Лаэннеком определеныособенности аускультативной картины. Все это приблизило врачейк пониманию пневмонии, как самостоятельного заболевания. ВыделениеРокитанским (1842 г.) двух морфологических вариантов пневмонии:долевой и бронхопневмонии, а затем открытые Рентгеном возможностилучевой диагностики (1895 г.) создали основы классификации и диагностикипневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты.

Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связанс развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностикизаболевания. В конце ХIХ века были открыты Streptococcus pneumoniae,Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы,что послужило основой создания этиологической классификации пневмонии.Разработка этого направления позволила Рейману (1938 г.) выделитьгруппу “атипичных” пневмоний, а в дальнейшем и верифицироватьвнутриклеточных возбудителей пневмонии: Mycoplasma pneumoniae(1965 г.), Legionella pnemophila (1977 г.) и Chlamydia(новое название Chlamydophila) pneumoniae (1989 г.).

При внебольничных пневмонияхпрепаратами выбора являются пенициллины (в том числе в комбинациис ингибиторами b-лактамаз), макролиды и цефалоспорины II-IIIпоколений.

Исторические этапы развития учения о пневмонии являются основойсовременного определения и различных классификаций пневмонии.

Определение

Существует множество вариантов определенияпневмонии, как нозологической формы. Независимо от стилистическихпривязанностей авторов определение пневмонии в большинстве случаеввключает следующие ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы,клетки воспаления и экссудат.

Таким образом, определение пневмонии может быть представленов следующем варианте:

Пневмония - это инфекционное поражение альвеол, сопровождающеесяэкссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы, какответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильныев норме отделы респираторного тракта.

В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких приинфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.),относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация

Традиционно классификации пневмоний(Молчанов Н.В., 1964 г., Гембицкий Е.В. и Коровина О.В., 1968г., Сильвестров В.П., 1982 г.) подразделяли пневмонии по этиологии(на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезепневмоний, морфологии и течении. В различных вариантах классификацийподробно описывалась локализация и осложнения. Сосредоточив вниманиеврача на этих рубриках, авторы оставляли без внимания ход клиническогомышления врача, который, сталкиваясь с больным, видел пожилогоили молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниямиили исходно здорового человека- оставалось без внимания и место,где развилась пневмония: дома или в стационаре. Поэтому еще допринятия современной классификации пневмоний предпринимались попыткиобобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов,вызвавших пневмонию. Собственно, это прообраз классификации, гдев первую очередь выделяются: внутрибольничные и внебольничныепневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом,а вот отдельное выделение “атипичных” пневмоний нецелесообразно,так как по своей сути - это внебольничные пневмонии. Выделениеаспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызываетсомнения, так как аспирация присутствует в генезе как внутрибольничных,так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев,приводимых в одной классификации, с одной стороны - анамнестических(внебольничные и госпитальные), с другой - патогенетических (аспирационныеи у людей с иммунодефицитом), можно представить классификациюпневмоний в следующем виде:

• Внебольничные пневмонии (в том числе и “атипичные”)

• Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии

• Аспирационные пневмонии

• Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).

Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса,осложнения, по-прежнему указываются в диагнозе.

Классификация внебольничных пневмоний:

1. Пневмококковая пневмония легкого течения

2. Атипичная пневмония легкого течения

3. Тяжелая пневмококковая пневмония

4. Тяжелая пневмония неизвестной этиологии

5. Аспирационная (анаэробная) пневмония.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболеечастыми возбудителями являются:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Вирус гриппа

- Chlamydophila (прежнее название Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (редко)

- Грамотрицательные микроорганизмы (редко).

В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается.

О значимости пневмококка в этиологии внебольничной пневмониисвидетельствуют данные о его распространенности при этом заболевании(табл. 1). Разбирая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя не учитыватьданные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжестьзаболевания и смертность (табл. 2).

Диагноз при пневмониях

Клиническая картина пневмонии складываетсяиз:

Видео: Лекция 2 Алгоритмы лечения больных с внебольничной пневмонией Доцент кафедры терапии и эндокринолог

- Общих симптомов, обусловленных инфекционной интоксикацией,степень проявления которых зависит от возбудителя, объема поражениялегочной паренхимы и исходного состояния пациента. К ним относятся:слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, симптомыпоражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях,включая и симптомы инфекционно-токсического шока.

- Местных симптомов, связанных с поражением легких, объемомпоражения и локализацией воспаления. К ним относятся: кашель,мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка.

- Физикальных данных: звонкие мелкопузырчатые хрипы, крепитация,усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука.

Этот симптомокомплекс (как и отдельные симптомы) не являетсяспецифичным для пневмонии, но достаточен при постановке предварительногоклинического диагноза, для подтверждения которого необходимо объективноеобследование, так как сходную клиническую симптоматику можно выявитьпри раке легких, тромбозе и эмболии легочной артерии, туберкулезелегких, ОРВИ, бронхите, плеврите, бронхоэктазах, десквамативнойформе альвеолита, легочных микозах, а также при различной инфекционнойпатологии (например, тифах).

Объективные критерии

К ним относятся:

- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначаетсяи при неполном наборе клинических симптомов).

- Микробиологическое исследование:

• окраска мазка по Граму

• посев мокроты для выделения возбудителя и определения егочувствительности к антибиотикам

- Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и леченияпневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течениипневмонии в стационаре.

Таким образом, диагноз пневмонии уверенно ставится после решенияследующих вопросов:

- болен пациент или здоров?

- если болен, то какие органы и системы вовлечены в процесс?

- если поражены легкие, то каков характер поражения?

- если пневмония, то какова ее этиология?

Только в этом случае следует ожидать максимальную эффективностьлечения.

Дополнительные объективные критерии, используемые в дифференциальнойдиагностике пневмоний:

• Рентгенотомография, компьютерная томография (при пораженииверхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объемадоли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватнойантибактериальной терапии)

• Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости,мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемсялихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию,СПИД

• Серологическое исследование (определение антител к грибкам,микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичномтечении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, прииммунодефиците (включая СПИД), людей преклонного возраста

• Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмониис проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных,имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета

• Цито- и гистологическое исследование в группе риска по ракулегких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и отягощенным(в плане развития опухолей) семейным анамнезом

• Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопияпри отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрениина рак легких в группе риска, инородное тело (в том числе и приаспирации у больных с потерей сознания), проведение биопсии, лечебнаябронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа

• Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полостипри подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит

• Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрениина ТЭЛА.

Дополнительные методы исследования в основном проводятся в стационаре,куда больной госпитализируется (см. “Критерии для госпитализации”)в зависимости тяжести состояния и/или при нетипичном течении заболевания,требующем проведения диагностического поиска.

Критерии для госпитализации

• Возраст старше 70 лет

• Сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивнаяболезнь легких (ХОБЛ), застойная сердечная недостаточность, хроническиегепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм, наркоманииили токсикомании, иммунодефициты

• Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней

• Нарушения сознания (спутанность сознания, заторможенностьи т.д.)

• Возможная аспирация

• Частота дыхания >30 в минуту

• Нестабильная гемодинамика

• Септический шок

• Инфекционные метастазы

• Многодолевое поражение

• Эксудативный плеврит

• Абсцедирование

• Лейкопения <4000 в 1 мкл или лейкоцитоз >20000 в 1 мкл

• Анемия (при показателях гемоглобина <90 г/л)

• Почечная недостаточность (мочевина >7 мМоль/л)

• Социальные показания.

Критерии для проведения интенсивной терапии

• Дыхательная недостаточность: отношение напряжения кислородав артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой газовойсмеси - РО₂/FiO₂ <250 (<200 при ХОБЛ),признаки утомления диафрагмы, необходимость в искусственной вентиляциилегких (ИВЛ)

• Недостаточность кровообращения: шок (систолическое АД <90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.), необходимостьвведения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа, диурез <20мл/ч

• Острая почечная недостаточность и необходимость диализа

• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

• Менингит

• Кома.

Лечение внебольничных пневмоний

Успех лечения пневмонии в значительнойстепени определяется точностью идентификации возбудителя. Темне менее, стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следоватьпринципу этиотропного назначения антибиотиков. Результаты микробиологическогоисследования обычно готовы только через 3-5 дней после взятиямокроты, но и в этом случае возбудитель не определяется в 10-25%случаев. Поэтому принципы рациональной эмпирической антибактериальнойтерапии пневмоний являются основой для первоначального выбораантимикробных препаратов, даже при самом современном оснащениибактериологической службы медицинского учреждения.

Критерии выбора рациональной эмпирической антибиотикотерапии

Можно выделить несколько основных критериев, накоторых базируется эмпирический выбор антибактериальной терапиипри пневмониях.

Критерий 1

В большинстве современных руководств по рациональнойантибактериальной терапии пневмоний выбор препарата основан, преждевсего, на подразделении всех случаев заболевания на внебольничныеи госпитальные. Спектр наиболее вероятных возбудителей при этихдвух формах заболевания и их чувствительность к антибиотикам принципиальноотличаются, что, соответственно, требует назначения различныхантибактериальных препаратов. При внебольничных пневмониях - этопенициллины (особенно в сочетании с ингибиторами b-лактамаз) имакролиды. Некоторые рекомендации предусматривают назначение тетрациклинови комбинации триметоприма с сульфометоксазолом (ко-тримоксазол).При госпитальных пневмониях предпочтение отдается антибиотикам,действующим на грамотрицательные микроорганизмы, стафилококкии анаэробы (цефалоспорины II-III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны(левофлоксацин и др.), ванкомицин).

Критерий 2

Другой критерий для рационального эмпирического выбораантибиотика, важность которого также подтверждена результатамимассовых эпидемиологических исследований, - это возраст больного:моложе или старше 60 лет (таблица 3).

Критерий 3

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапиичрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легком теченииу врача есть время для подбора и оценки эффективности антибиотикав течение 3-х дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет- больной может погибнуть во время “интеллектуальных упражнений”врача по подбору антибактериального препарата. Следовательно,при тяжелом состоянии пациента лечение следует сразу же начинатьс назначения антибиотика или комбинации препаратов, спектр активностикоторых включает всех возможных возбудителей (таблица 4, 5).

Видео: Клинический разбор пациента с внебольничной пневмонией Часть 1 Ассистент кафедры терапии и эндокри

Апгоритм выбора антибактериальной терапии

Разумно представить следующий алгоритм выбораантибактериальной терапии, основанный на знании:

• эпидемиологической ситуации

• анамнеза: возраста (молодой или пожилой человек)- общего состоянияпациента (исходно здоровый человек, пациент с сопутствующими хроническимизаболеваниями, больной с иммуннодефицитом), места инфицирования(во внебольничных условиях или в стационаре)

• клинической картины заболевания

• степени тяжести заболевания.

Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу,может помочь врачам, предоставив архивные данные о наиболее частовстречающихся возбудителях и о сезонных изменениях этиологии пневмоний,характерных для конкретного региона. Врач, ориентируясь на этиданные, заранее знает, что пневмококк наиболее часто встречаетсяв январе-марте, а легионелезная инфекция в августе-ноябре и т.д.,и, соответственно, готов к распознаванию этих инфекций, привлекаяклинические и лабораторные данные. Характерным примером, когдаэпидемиологическая ситуация становится определяющей в постановкемикробиологического диагноза и выборе терапии, является эпидемиягриппа и парагриппозные пневмонии, чаще всего стафилококковые.Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, сбольшой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторнойинфекции в организованном коллективе, когда наряду со случаямипоражений верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии.Таким образом, эпидемиологические данные являются только однимиз ориентиров для назначения антибактериального препарата.

Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимуюдля принятия правильного решения. Значимость анамнестических данныхподчеркивается в современной классификации пневмоний, когда выделяютсядве большие группы заболевания: внебольничные и внутрибольничные(нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологиюи, соответственно, требуют различной антимикробной терапии.

Если ваш пациент (исходно здоровый человек) заболел пневмонией,то наиболее вероятным возбудителем будет пневмококк, различныевирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазмаи хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которыевстречаются у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями,с иммунодефицитами. В соответствии с этой логикой рациональноназначать антибиотик из группы пенициллинов или макролидов илицефалоспорин II поколения (например, цефуроксим).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и поступил в стационарв декомпенсированном состоянии, где на 7-й день заболел пневмонией,то, несомненно, это нозокомиальная пневмония и возможными возбудителямимогут быть стафилококки, клебсиелла, кишечная палочка, синегнойнаяпалочка и грибковая флора. Антибиотиками выбора в этом случаеявляются цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны (левофлоксацини др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами. Возможно назначениекомбинации пенициллинов расширенного спектра или антисинегнойныхв комбинации с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат,ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клиническиеориентиры для выбора антибактериального препарата. Сохраняетсятрадиционное деление пневмоний на бронхопневмонии и долевые пневмонии.Долевые пневмонии в 94-96% - пневмококковой этиологии, в 4-6%вызываются клебсиеллой. Долевая пневмококковая пневмония по-прежнемуимеет некоторые клинические особенности. Часто начало острое,пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладаютобщие симптомы интоксикации - (тифоподобное начало). Локальныесимптомы поражения каких либо органов и систем отсутствуют. Затемприсоединяется кашель с “ржавой мокротой”, боли в грудной клеткепри кашле и при глубоком вдохе. Определяется усиление голосовогодрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Еслиантибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания,то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всейдоли и тогда, рентгенологически пневмония будет определяться какочаговая. Оптимальным будет назначение пенициллинов, цефалоспориновII-III поколений, макролидов.

Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои клиническиеособенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-загустой, вязкой мокроты цвета “малинового желе”, не позволяющейобразовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитаций.Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковойпневмонии. Для терапии следует использовать цефалоспорины II-IIIпоколений (цефотаксим и др.), карбапенемы и фторхинолоны (левофлоксацини др.), возможно, в комбинации с аминогликозидами.

Очаговые неосложненные пневмонии не имеют определенных характерныхклинических особенностей. Но если при сохраняющихся общих симптомахинтоксикации появляются аускультативные феномены полостных образований,большое количество гнойной мокроты (необязательный симптом, т.к.количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования),сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думатьо стафилококковой природе пневмонии. В данном случае рациональноназначение полусинтетических антистафилококковых пенициллинов(оксациллин), комбинаций пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз(амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспориновI-II поколений (цефазолин, цефуроксим), линкосамидов (линкомицин,клиндамицин), ванкомицина.

Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием,но чаще это вторичная пневмония при сепсисе, бактериальном эндокардите,когда абсцессы носят метастатический характер и часто не определяютсяиз-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомыинтоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные пораженияне являются особенностями, а характерны для всей группы кокковыхпневмоний. В этих случаях рационально назначение пенициллиновс ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов II-III поколений (цефотаксим),линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), ванкомицина.

“Атипичные” пневмонии обычно встречаются у молодых пациентов,для них особенно характерны групповые вспышки инфекции в закрытыхколлективах. Можно выделить некоторые клинические особенности“атипичной” (микоплазменой и хламидийной) пневмонии: чаще этонесоответствие клинически высокой степени интоксикации и ограниченногопоражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивнымкашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усилениелегочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выборав этом случае являются макролиды, фторхинолоны (левофлоксацини др.) тетрациклины (прежде всего доксициклин).

Дальнейшее обследование носит объективный характер и, в первуюочередь, подразумевает проведение микробиологических методов исследования- микроскопию окрашенного по Граму мазка мокроты, посев клиническогоматериала с количественным или полуколичественным определениемчисла колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала, идентификациювозбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.Результаты микробиологических исследований позволяют в значительнойстепени оптимизировать выбор антимикробной терапии у пациентовс пневмонией.

Длительность антибактериальной терапии

Длительность назначения антибактериальных препаратовпри внебольничной пневмонии определяется целым рядов факторов:исходной тяжестью заболевания, видом возбудителя, наличием осложнений,сопутствующих заболеваний и т.д.. Наиболее надежными ориентирамидля прекращения антибактериальной терапии, помимо положительнойклинической динамики, являются нормализация температуры тела,показателей анализа крови, исчезновение мокроты, положительныеизменения рентгенологической картины.

Заключение

Обобщая приведенную выше информацию,следует подчеркнуть, что, несмотря на разработку современной классификации,стандартов диагностики и лечения пневмоний, выбор рациональнойантимикробной терапии по-прежнему требует от врача глубоких знаний,внимательного отношения к каждому пациенту и индивидуального подходак лечению в каждом конкретном случае.

Литература:

1. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiologyand treatment. Chest 1995- 110: 357.

2. Inglis T.J.J. Clinical Microbiology. Philadelphia: ChurchillLivingston, 1997.

3. Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosisand management of pneumonia and other respiratory infections.Caddo: Professional Communications, Inc., 1999.

4. Baum G.M., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Textbookof pulmonary diseases. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1998.

5. Huchon G., Woodhead M. and European Study Group on CommunityAcquired Pneumoniae (ESOCAP) Committee. Management of adult community-acquiredlower respiratory tract infections. Eur. Respir. Rev. 1998- 8(61): 391-426.

Имипенем + циластатин натрия –

Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

Цефотаксим –

Клафоран (торговое название)

(AventisPharma)