Педиатрия-цефоперазон при пневмонии у новорожденных

Пневмонии у новорожденных детей, особенно в России, продолжают занимать одно изведущих мест в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности.
При внутриутробных инфекциях удетей из вирусных агентов наиболеечасто выявляются ЦМВ,герпес-вирусы, энтеровирус, вирусветряной оспы- из бактериальных -хламидии, грамположительная, ночаще грамотрицательная флора [1].Эти возбудители могут вызыватьпневмонию.
В большинстве случаев этиологияпневмоний у новорожденных являетсяотражением урогенитальныхинфекций у женщин репродуктивноговозраста [2].
По данным зарубежных авторов, среди бактериальных возбудителейпневмонии преобладают энтерококки, стафилококки, кишечная палочка-отмечается высокая частота Chlamydia trachomatis (до 25%), Ureaplasma urealyticum (21%) [3-6]. У недоношенныхдетей могут наблюдаться пневмоцистные пневмонии [4]. Среди госпитальныхштаммов, по данным L. Ritter и соавт. [7], удельный вес Pseudomonasaeruginosa составил от 5,8 до 44%. Тенденция к повышению частотыотмечена и в отношении Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcusspp. По тем же данным в трахеальном секрете в последнее время чащеcтал обнаруживаться Enterobacter spp. Ряд других авторов считает,что наряду с E. coli существенную роль играют также Klebsiella spp.и бета-гемолитический стрептококк [8-11]. Причинами этих различиймогут быть региональные особенности.
Результаты примененияцефоперазона при пневмонии у 80новорожденных

Тяжестьпневмонии	Колич- ество детей	Положи тельный клинический эффект, %	Нежела-тельные явления, %	Длительностьпребывания в стационаре, дней	Отсутст- вие эффекта, %
Тяжелая	56	88,5	12,5	18,5 Видео: Внебольничная пневмония у детей: диагностика, тактика ведения	11,5
Средне-тяжелая	24	82,5 Видео: Боли в груди у детей - что нужно знать? Советы родителям - Союз педиатров России	6,25 Видео: Пульмонолог о кашле. Советы родителям - Союз педиатров России	13,5	17,5

   По данным M.Brasfild [12], пневмонии у детей раннеговозраста чаще всего носятвирусно-бактериальный характер. Убольных с нарушением иммунитета до20% пневмоний вызываютсягерпес-вирусами (ЦМВ и ВПГ) [13, 14].
Поиски новых высокоэффективныхантибиотиков, действующих наупомянутых возбудителей, являютсяактуальными.
Задачей работы явилось изучениеклинической эффективностицефоперазона при лечении пневмонииу новорожденных.
В отделении патологииноворожденных Научного центраакушерства, гинекологии иперинатологии РАМН в течение 4 летпроводились клиническиеисследования цефоперазона(препарат цефобид фирмы"Пфайзер").
Цефоперазон - полусинтетическийцефалоспорин III поколения, активныйв отношении грамположительных играмотрицательныхмикроорганизмов.
Под наблюдением находилось 80больных новорожденных с различнымиинфекционными процессами, свнутриутробной пневмонией - 30детей, а также 20 детей спостателектатическими и 30 - спневмониями в постреанимационномпериоде, которым проводиласьискусственная вентиляция легких.
В группу из 80 детей вошли 70%доношенных и 30% недоношенных. У 70%матерей этих детей в анамнезеотмечены факторы, которые моглипривести к внутриутробномуинфицированию (чаще всего кольпит,эндоцервицит, молочница,сальпингоофорит, швы на шейкематки, привычное невынашивание,бесплодие). 30% женщин являлисьносителями ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типа (как склиническими проявлениями, так ибез них). Как правило, беременностьпротекала с гестозами, угрозойпрерывания. Во время беременности35% женщин получали преднизолон, всвязи с чем у них была возможнаиммуносупрессия.
У 48 детей пневмония быладиагностирована в первые часы и днижизни, у остальных 32 - на 5 - 7-й деньжизни. Клинический диагнозпневмоний ставили на основанииклинико-рентгенологического идругих методов обследования. Потяжести состояния детираспределились так: 70% - тяжелое, 30% -среднетяжелое.
Показанием к назначениюцефоперазона у новорожденных детейв нашей группе явилось наличиевыраженногоинфекционно-воспалительногопроцесса в бронхолегочной системе.
Цефоперазонвводили внутримышечно 2 и реже 3раза в день, у тяжело больных в дозе100 мг/кг/сут, при необходимости дозуувеличивали до 300 мг/кг/сут(менингит).
Терапевтическая эффективностьпрепарата оценивалась наосновании: а) динамикиклинико-рентгенологическихпоказателей, б) сроков исчезновенияинфильтрата в легком (порентгенологическим данным), в)характера течения болезни (наличиесуперинфекций или рецидивов), г)длительности пребывания встационаре, д) рецидивов послевыписки.
В группе наблюдаемых детейулучшение наступило на 2-й деньлечения у 12 детей, на 3-й - у 32 детей,на 4-й - у 20 детей и на 5-й - у 14 детей.Улучшение проявлялось висчезновении хрипов в легких,восстановлении проводимостидыхания, исчезновении дыхательныхнарушений (втяжение межреберий,западение грудины). Дольшесохранялись проявлениявоспалительно-инфильтративныхизменений в легких. Прирентгенографии грудной клеткиинфильтрат исчезал через 10 дней у 56человек, у 24 детей после 14 дней.Нормализация лейкоцитов и формулы отмечена у 48детей на 3- 4-й день лечения и уостальных - к 7 - 14-му дню.
В среднем у обследованныхбольных при применениицефоперазона положительный эффектотмечен в 88,5% при тяжелой пневмониии в 82,5% при средне-тяжелой.Рецидивов инфекции после выпискидетей не наблюдали. Переносимостьцефоперазона былаудовлетворительная. У ряда детейотмечено развитие кратковременнойэозинофилии. Измененийлабораторных показателей,характеризующих функцию печени,при применении цефоперазона небыло.
  В качествепримеров приводим две выписки изистории болезни.
Ребенок А. поступил в отделениепатологии новорожденных на 3-исутки жизни после рождения изотделения физиологииноворожденных с диагнозом:"Внутриутробная пневмониясреднетяжелого течения, ДН-1 степени, легкаяасфиксия при рождении. Родился на 38неделе беременности с массой тела2890 г в оперативных родов путемоперации кесарева сечения уженщины 29 лет с отягощеннымакушерско-гинекологическиманамнезом. Ребенку проводиласьтерапия ампициллином игентамицином. Эффекта отмечено небыло. Учитывая наличиевоспалительного инфильтрата влегких на рентгенограмме,сохраняющийся лейкоцитоз сосдвигом, решено было назначитьцефоперазон в дозе 80 мг/кг/сут. Нафоне лечения цефоперазономотмечена положительная динамика вклинике, ренгенологически-исчезновение инфильтрата в легких,в анализе крови нормализациялейкоцитарной формулы. Послепроведения лечения состояниеребенка удовлетворительное, через 5дней после окончания терапииребенок выписан домой. Заболеваний послевыписки не отмечено.
Особую трудность представляетспецифическая терапияпостнатальной пневмониивирусно-бактериальной этиологии,возникающей в постреанимационномпериоде.
Часто у новорожденного ребенкаимеет место угнетение функций ЦНС,снижение дренажной функциибронхов, иммунной резистентности,приводящее к активации вируснойинфекции. Привирусно-бактериальных инфекциях(герпетическая ицитомегаловирусная)антибактериальная терапияцефоперазоном в этих случаяхпроводится в комплексе спротивовирусной терапией(ацикловир) и иммунотерапией.
Доношенный ребенок Б. у женщины36 лет от 1-й беременностиоперативных родов путем операциикесарева сечения на 39 неделебеременности. Масса при рождении 3600г. В анамнезе у матери генитальныйгерпес, носительствоцитомегаловируса, уреаплазмы,бесплодие. Беременность протекалас угрозой прерывания, обострениемгенитального герпеса. Ребенокнаходился на ИВЛ 15 суток с моментарождения в связи с внутриутробнойпневмонией. В отделение патологииноворожденных ребенок поступил склиникой пневмонии, подтвержденнойренгенологически с наличиемочаговых теней и выраженныхизменений в лейкоцитарной формулесо сдвигом влево. Ребенокнаблюдался в отделении с диагнозомвнутриутробная пневмония, тяжелоетечение, ДН-1-2 степени. ДВС-синдром.Перинатальная энцефалопатия 2степени.
Ранее ребенку проводиласьантибактериальная терапия,включающая цефалоспорины иаминогликозиды. Цефоперазон былназначен в дозе 100 мг/кг/сут. На фонетерапии в течении 9 дней отмеченаположительная клиническаядинамика, на рентгенограмменаблюдалось исчезновение очаговыхтеней. Спустя 6 дней послезавершения курса терапии ребеноквыписан домой в удовлетворительномсостоянии. Заболеваний послевыписки не отмечалось.
Проведенные наблюденияпозволили нам выделить следующиепоказания для примененияцефоперазона у новорожденныхдетей:
1. Инфекции бактериальнойэтиологии у новорожденных в случаенеэффективности начальной терапиицефалоспоринами I-II поколений илипенициллинами.
   2. Пневмония(внутриутробная и постнатальная),подтвержденная наличиемвоспалительного инфильтрата влегких.

Литература:

   1.СамсыгинаГ.А., Буслаева Г.Н., НепокульчицкаяН.В., Гайвороновская Н.Б.Гематологические изменения привнутриутробных инфекциях.Педиатрия 1996- №1: 22-5.
2. Кудашев Н.И. Этиология, клиникавнутриутробных пневмоний уноворожденного ребенка и основныепринципы ее терапии. Вопросы охраныматеринства и детства 1990- №2:26-31.
3. Таточенко В.К., Федоров А.М.Острые пневмонии у детей.Методические рекомендации.Медицина: Москва, 1995.- 192 с.
4. Девис П.А., Готефорс Л.А.Бактериальные инфекции плода иноворожденного. Москва: Медицина,1987.- 496 с.
5. Intyre McP, Tilse M, Levis B. Med J Aust 1988-149:272-5.
6. McLaren LC, Davis LE, Healy GR, James CG.Isolation of Trichomonas vaginalis from the respiratiry tracton infents with respiratiry disease. Pediatrics 1983- 71:888-90.
7. Ritter L, Lamme V, Korb H et al. Resistance of microorganismsdetected in intensive care units for preterm babies, newborns and older infents ant therapeutic recommendationson the treatment of perinatal and nosocomial infections. Росс.вестн. перинатол. и педиатр. 1995- №1:35-8.
8. Handrick W, Roos R, Braun W. Fetale and neonatale infection.Hippokrates Verlag: Sttutgart 1991-106-8.
9. Itho K, Aihara H, Takada S, et al. Bronchiolitisobliterans in ataxia-telangiectasia. Virchows Arch 1997-430(2):131-7.
10. Nathoo KJ, Mason PR, Chrimbira TH Neonates septicaemiain Harare hospital: aetiology and risk factors. Cent Afr J Med1990- 140:652-7.
11. Weiseman LE, Stoll BJ, Kueser TJ, et al. Intravenousimmune globin therapy for early-onset sepsis in prematureneonates. J Pediatrics 1992- 121:434-43.
12. Brasfild DM, Stagno S, Whitley RJ, et al. Infantpneumonitis associated with Cytomegalovirus, Chlamydia,Pneumocyst and Ureaplasms follow-up. Pediatrics 1987-79(1):76-83.
13. Grinberg SB. Viral pneumonia. Infect Dis Clin North Am1991- 5(3):603-21.
14. Ruben FL, Nguyen ML. Viral pneumonia. Clin Chest Med 1991-12(2):223-35.