Инфекции мочевых путей

"Инфекции мочевых путей" (ИМП) - термин, охватывающийширокий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизацияв моче свыше 104 КОЕмл и микробная инвазия с развитием инфекционногопроцесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстияуретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественногоинфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит,цистит, простатит, уретрит и т.д.

Различают неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей.Под неосложненной ИМП подразумевают инфекцию, развившуюся у больныхбез каких-либо анатомических, структурных или функциональных,неврологических повреждений (обычный острый цистит, острый необструктивныйпиелонефрит). Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии.Осложненная ИМП возникает у больных на фоне различных обструктивныхуропатий, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменнойболезни, после оперативных или инструментальных вмешательств,на фоне постоянных уретральных катетеров, при наличии инородныхтел в мочевых путях (камни, стенты, дренажи), а также у больныхс сопутствующими тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения,иммунодефицитные состояния).

Значимость разделения инфекции мочевых путей на неосложненныеи осложненные определяется не только их различными этиологическимиагентами, что, соответственно, определяет различный спектр антибактериальныхпрепаратов, но и различной тактикой ведения таких пациентов. Еслипри неосложненной ИМП, назначая антибиотики, мы стремимся к уменьшениюили ликвидации инфекционного заболевания и предотвращению возвратаинфекции, то при осложненной инфекции мочевых путей необходимопредотвратить не только возврат инфекции, но и повреждение почек.Важным моментом для успешного лечения именно инфекции мочевыхпутей является возможность коррекции анатомических аномалий илифункциональных нарушений, удаление скрытых источников инфицирования(уретральные катетеры, дренажи, стенты, камни), на которых адгезируютсямикроорганизмы.

ИМП подразделяют так же на "госпитальную" и "внегоспитальную"или "уличную".

Внегоспитальная инфекция характеризуется предсказуемым и ограниченнымспектром этиологических агентов, предсказуемым уровнем их антибиотикорезистентности,возникающая у пациентов с иммунокомпетентным организмом.

Госпитальная инфекция характеризуется широким спектром этиологическихагентов, высоким риском разнообразных механизмом антибиотикорезистентностиу них и развивается она на фоне иммунодефицитного организма.

Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызываетсякишечной палочкой, в 15% - сапрофитным стафилококком и 5% - другимивозбудителями. Возбудителями уретрита, клиническая симптоматикакоторых схожа с острым циститом, в настоящее время в большинствеслучаев являются хламидии, гонококковая инфекция и вирус простогогенитального герпеса - т.е. заболевания, передающиеся половымпутем. Причиной острой дизурии у женщин также может быть вагинит,чаще грибковой, либо трихомонадной этиологии.

В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей,когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель необходимоурологическое обследование на предмет выявления аномалий развитияили выявления сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекцияи подбор адекватного антибиотика.

При выборе антибиотика 1-й линии для лечения ИМП отдают предпочтениеантибиотикам, достигающим высокой бактерицидной концентрации вмоче, с минимальными побочными действиями на микрофлору кишечникаи влагалища, т.к. фекальная флора является в большинстве случаевосновным источником кишечной палочки, как возбудителя инфекциинижних мочевых путей. Разрушение нормальной микрофлоры влагалища(в основном лактобактерии) также способствует колонизации влагалищаколиформными бактериями, которые могут в дальнейшем колонизироватьуретру и мочевой пузырь или привести к развитию кандидозного вагинита.

При выборе антибиотиков и режимов лечения осложненной госпитальнойинфекции нижних мочевых путей необходимо строгое соблюдение этиотропности,т.е. в зависимости от результатов бактериологических исследованиймочи. Рекомендуют ступенчатую терапию: лечение начинают с парентеральныхантибиотиков, при достижении клинического эффекта через 7-10 дней(предлагают даже через 3-5 дней) - замена на парентеральный приемпрепаратов. Многообразие этиологических агентов (кишечная и синегнойнаяпалочка, протей, клебсиелла, серрация, энтеробактер, стафилококкии энтерококки) обусловливает многообразие предлагаемых антибактериальныхпрепаратов (аминогликозиды, фторхинолоны, "защищенные бета-лактамы",цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы и др.).

Видео: "Лечение инфекций нижних мочевых путей" - интервью с проф. О.Б.Лораном

Выбор конкретного антибиотика для лечения осложненной инфекцииосновывается на многих факторах: серьезность и острота заболевания,спектр антимикробнои активности и чувствительность микроорганизма,фармакокинетика антибиотика, способность его проникать в ткани,в очаги инфекции, клиническая эффективность антибиотика, его переносимость,неблагоприятные побочные действия, удобство дозирования и стоимостьлечения.

Целью антимикробной химиотерапии при лечении осложненных госпитальныхинфекций мочевых путей является элиминация инфицирующих микроорганизмовза счет достижения оптимального количества активного препаратав очаге инфекции. Концентрация антибиотика в очаге должна бытьдостаточно высокой, выше, чем в крови, а экспозиция длительной.

В урологической практике к процедурам с высоким риском инфицирования,требующим антибактериальной профилактики относятся трансуретральныеэндоскопические операции, требующие установки постоянного уретральногокатетера, представляющего наиболее важный фактор риска инфицированиядля больных. На катетерах и дренажах формируются "биофильмы",т.е. скопления адгезированных микроорганизмов различных родови семейств, покрытых полисахаридной пленкой, которая защищаетих от действия антибиотиков и антисептиков. Любая обтурация дренажей,промывание их стерильными растворами или рентгеноконтрастным веществомчревато вымыванием адгезированных колоний микроорганизмов, инфицированиеммочевых путей и бактериемией. Персистенция микроорганизмов надренажах и инородных телах может быть ликвидирована только послеих удаления. При персистирующей ИМП основная цель - уменьшитьчастоту септических эпизодов.

Проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов является однойиз важнейших в борьбе с инфекцией. Для борьбы с антибиотикорезистентностью,обусловленной выработкой бета-лактамаз создаются комбинированныепрепараты, содержащие комбинацию антибиотика широкого спектрадействия и ингибитора бета-лактамаз - амоксициллин + клавулановаякислота- ампициллин + сульбактам- цефоперазон + сульбактам- ампициллин+ тазобактам.

Проведенными в НИИ урологии МЗ РФ исследованиями выявлена большаяраспространенность ферментов бета-лактамаз среди микроорганизмов,выделенных от больных в урологическом стационаре: процент микроорганизмов,обладающих бета-лактамазной активностью, варьировал от 36 до 75в зависимости от видовой принадлежности возбудителя. Хорошая чувствительностьк уназину (ампициллин + сульбактам) обнаружена у Staph.epidermidis- 84%, Staph.aureus - 68%, Streptococcus spp. - 83%, E.coli -53%, Proteus mirabilis - 43%. В результате проведенного леченияуназином достигнут высокий клинико-бактериологический эффект -в 92,3% случаев, причем полной ликвидации патогена удалось добитьсяв 57,7% случаев.

Для проблемных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteragglomerans, Proteus mirabilis сохраняется хорошая чувствительностьк аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам и цефалоспоринам.Цефалоспорины являются наиболее широко применяемыми антибиотикамипри химиотерапии ГИМП, Высокая активность in vitro против микроорганизмовсемейства Enterobacteriасеае, удобная фармакокинетика, хорошеепроникновение в ткани, низкая токсичность и хорошая толерантностьдают им преимущество при выборе антибиотика. Цефалоспориновыйантибиотик цефоперазон является одним из активных бета-лактамовв отношении синегнойной палочки. Проведенными в НИИ урологии МЗРФ исследованиями выявлена хорошая активность цефоперазона такжеи в отношении кишечной палочки, стафилококков, стрептококков,протеев, серрации. Обладая бактерицидным действием цефоперазонхорошо проникает в мочеполовые органы. Несмотря на преимущественноевыведение его с желчью, концентрация в моче в первые 8 часов послевведения в десятки раз превышает минимально подавляющие концентрациидля большинства возбудителей ГИМП. При лечении осложненной инфекциимочевых путей на фоне мочекаменной болезни, дренажей хороший клиническийэффект лечения получен у 86% больных, бактериологическая эффективность- в 73%. Необходимо отметить, что цефоперазон применялся у больныхс ГИМП, вызванной полирезистентными возбудителями: синегнойнойпалочкой, серрацией, энтеробактер и др. В качестве антибактериальнойпрофилактики однократное внутривенное введение 1 г цефоперазонана вводном наркозе у больных перед операциями (трансуретральныерезекции простаты, мочевого пузыря, реваскуляризация половогочлена, операции по поводу варикоцеле, кист почек лапароскопическимдоступом) в 90% случаев обеспечивало хороший клинико-бактериологическийрезультат.

Рекомендации специалиста

Со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителейГИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимостьпостоянного бактериологического мониторинга, строгого контроляза проведением антибактериальной терапии в клиниках.

Видео: Инфекции мочевыводящих путей Касается практически всех 281115

Не назначать антибиотики при каждом повышении температуры, умеловарьировать как дозами, так и длительностью антибактериальнойтерапии.

Очевидна неэффективность длительного антибактериального лечениябольных с наличием инородных тел в мочевой системе (камни, катетеры,дренажи), поэтому антибактериальное лечение этой группы больныхнеобходимо проводить только в случаях выраженных клинических проявленийинфекционно-воспалительного процесса.