ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИЯ-Особенности антибактериальной терапии тяжелых инфекций ЛОР-органов

Наиболее тяжелыми гнойно-воспалительными процессами,с которыми приходится встречаться оториноларингологу, являются отогенныевнутричерепные осложнения, риносинусогенные орбитальные и внутричерепныеосложнения, острые гнойные заболевания глотки и гортани (паратонзиллярныйабсцесс, эпиглоттит), а также гнойное поражение клетчаточныхпространств шеи (парафарингит, флегмона шеи).

Следует отметить, что основу лечения при всех указанных заболеванияхсоставляет своевременное и адекватное хирургическое вмешательствос дренированием инфекционного очага, которое является обязательнымпервоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния пациента.Однако окончательный исход заболевания во многом зависит от эффективностиантибактериальной терапии.

Поскольку пациентам с указанными тяжелыми гнойно-воспалительнымипоражениями обычно оказывается ургентная помощь, до начала антибактериальнойтерапии невозможно определить конкретных возбудителей инфекции.Поэтому выбор эмпирической антибактериальной терапии должен основыватьсяна знании наиболее вероятных возбудителей и данных о частоте антибиотикорезистентностив регионе.

Этиология

Возбудителями острого среднегоотита чаще всего являются Streptococcus pneumoniaeи Haemophilus influenzae, значительно реже – Moraxellacatarrhalis, Staphylococcus aureus и Streptococcuspyogenes [1]. При хроническом гнойном среднем отитевыделяют Pseudomonas aeruginosa, грамотрицательные палочкисемейства Enterobacteriaceae, S.aureus. У пациентов с хроническимгнойным средним отитом, осложнившимся внутричерепным осложнением,важным этиологическим фактором является неклостридиальная анаэробнаямикрофлора, преимущественно Bacteroides spp. [2].

Характер флоры при риносинусогенных орбитальных и внутричерепныхосложнениях зависит от особенностей поражения околоносовыхпазух, приведшего к развитию данного гнойно-воспалительного процесса.По данным Д.В. Кравченко и соавт. [3], в посевах в 50% наблюденийвыделялись стрептококки, в 40% – стафилококки, в 10% – бактериикишечной группы (энтерококки, протей, кишечная палочка). При бактериологическомисследовании содержимого субпериостального орбитального абсцессау детей преобладает аэробная флора (Streptococcus spp.,Staphylococcus spp., H.influenzae, M.catarrhalisи др.), а у больных старше 15 лет практически всегда имеет местосмешанная флора. При этом почти постоянно обнаруживаются анаэробныебактерии (Bacteroides spp., Veillonella spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. и др.) [4, 5]. Описаны грибковыеорбитальные осложнения, встречающиеся преимущественно у пациентовс иммунодефицитными состояниями.

Редкими возбудителями интраорбитальных осложнений являются микобактерии,Mycoplasma hominis, Escherichia coli [6]. Описаныгрибковые орбитальные осложнения, встречающиеся преимущественноу больных со СПИДом.

Основным этиологическим фактором при эпиглоттите у детейявляется Н.influenzae типа b (Hib) [7]. После внедренияконъюгированной вакцины против Hib частота заболеваемости у детейдо 5-летнего возраста снизилась более чем в 20 раз [8, 9]. У взрослыхнаибольшее значение имеют грамположительные кокки (a-гемолитическиестрептококки, S.pyogenes, S.aureus, S.pneumoniae)и анаэробы (Bacteroides и Peptostreptococcus spp.).

Микробиологические исследования при гнойно-воспалительныхпоражениях клетчаточных пространств шеи у детей (абсцессы,флегмоны) выявили в 45% наблюдений S.aureus, несколькореже – S.pyogenes и атипичные микобактерии. Среди возбудителейбыли обнаружены также различные виды анаэробов [10].

Антимикробная терапия

Для практики важно, что, даже имеяпредставление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказатьналичие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретномупрепарату невозможно без проведения специальных исследований.В этих условиях при тяжелых инфекциях выходом может бытьиспользование антибиотиков, вероятность устойчивости к которымминимальна. Для такого рода прогнозирования необходимо иметьинформацию о существующих у микроорганизмов механизмах устойчивостис учетом особенностей, выявленных в конкретном регионе или лечебномучреждении.

Видео: Ответ мамам. Кто должен лечить ОРЗ, педиатр или ЛОР?

При назначении антибактериальной терапии пациенту с внутричерепнымосложнением отогенной или риногенной природы помимо активностив отношении предполагаемых возбудителей, особенно устойчивостик действию b-лактамаз, необходимо учитывать также проникновениепрепарата через гематоэнцефалический барьер. При проведенииинтенсивной терапии антибактериальные препараты предпочтительновводить внутривенно капельно или струйно.

В лечении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органовведущее место занимают b-лактамные антибиотики: амоксициллин/клавуланат(амоксиклав, аугментин), ампициллин/сульбактам, цефалоспориныIII–IV поколения, карбапенемы (имипенем/циластатин натрия, меропенем)и монобактамы.

В тех случаях, когда возбудитель неизвестен, но предполагаетсястрептококковая этиология, лечение начинают с пенициллинаили его производных. Пенициллин до настоящего времени не утратилсвоего терапевтического значения при многих инфекциях. Применяютобычно высокие дозы натриевой соли пенициллина – 18–24 млн ЕД/сутки.Приходится учитывать и тот факт, что это один из наиболее дешевыхантибиотиков.

Среди полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия,устойчивых к b-лактамазам, наиболее известны комбинации амоксициллинас клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) и ампициллинас сульбактамом, которые также обладают антианаэробной активностью.

Если среди возбудителей идентифицированы или предполагаютсяанаэробы, в комбинации с антистафилококковым пенициллином(оксациллин) применяют метронидазол внутривенно.Такое сочетание широко используется и неоднократно подтвердилосвою высокую эффективность при оказании ургентной помощи самымтяжелым больным с гнойно-септическими осложнениями в нашей клинике.

Вполне удовлетворительный клинический эффект, подтвержденныйбактериологическими исследованиями, был достигнут у пациентовс тяжелыми инфекциями (в том числе внутричерепными осложнениями,сепсисом) при использовании цефалоспоринов III–IV поколения.В России в клинической практике находят широкое применение такиепрепараты, как цефтриаксон (лендацин, цефтриабол), цефотаксим(цефабол), цефтазидим, относящиеся к III поколению цефалоспоринов.В частности, цефтазидим, применяемый парентерально по 1–2 г черезкаждые 8–12 часов, является препаратом выбора при синегнойнойинфекции. Цефалоспорин IV поколения цефепим, характеризующийсяшироким спектром действия, может быть использован для леченияпациентов с нейтропенией и ослабленным иммунитетом. Цефалоспориныредко комбинируют с другими антибиотиками, однако возможны сочетанияс аминогликозидами, метронидазолом.

Гликопептиды представляют практически единственнуюгруппу антибиотиков, сохраняющих высокую активность в отношениирезистентных к другим антибиотикам стафилококков и энтерококков.Ванкомицин также показан при неэффективности или непереносимостипенициллинов или цефалоспоринов. Ванкомицин, пока еще редкоприменяемый в России, но хорошо известный за рубежом, долженбыть отнесен в "группу резерва" и использоваться лишь в ситуациях,когда другие антибиотики оказываются неэффективными.

Наряду с различными видами микроорганизмов в последнеевремя причиной тяжелых гнойно-воспалительных поражений ЛОР-органовв ряде случаев являются разнообразные грибы (чаще наблюдаетсяаспергиллез, кандидоз, пенициллиноз и др.). Среди противогрибковыхпрепаратов наиболее целесообразно использование триазолов(кетоконазол, флуконазол, итраконазол). В отдельных случаяхвозможно применение амфотерицина В.

Таким образом, в настоящее время имеется значительное количестворазнообразных антибактериальных препаратов, раздельное или комбинированноеприменение которых позволяет перекрыть весь спектр возможных возбудителейпри тяжелых инфекционных поражениях ЛОР-органов. Назначая терапию,врач обязан учитывать тяжесть заболевания, особенности предполагаемоговозбудителя, возможность существования и развития в процессе лечениярезистентности по отношению к использованному препарату. Необходимопомнить также о возможной токсичности препарата и вероятностиразвития при его применении аллергических реакций, об индивидуальнойпереносимости пациентом данного препарата. В настоящее время приходитсяучитывать также экономические показатели – стоимость препарата,наличие его в аптеке лечебного учреждения.

Литература

1. Klein J.O., Bluestone C.D. Otitis media. In: Feigin R.D.,Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia:W.B. Saunders Company, 1996.

2. Миронов А.Ю., Миронов А.А. Клинические особенности неклостридиальнойанаэробной инфекции при патологии ЛОР-органов. Вестн. оторинолар.1991- 2: 15–17.

3. Кравченко Д.В., Кравченко А. В., Попадюк В.И. Некоторые результатыобследования и лечения больных с риносинусогенными орбитальнымиосложнениями. Новости оториноларингологии и логопатологии 1998-2: 87–88.

4. Brook I., Frazier E.H. Microbiology of subperiostal orbitalabscess and associated maxillary sinusitis. Laryngoscope 1996-106: 1010–1013.

5. Harris G., Bair R.L. Anaerobic and aerobic isolates froma subperiostal orbital abscess in 4-year-old. Arch. Ophthalmol.1996- 114: 98.

6. Klapper S., Patrinely J., Kaplan S., Font R. Atypical mycobacterialinfection of the orbit. Ophthalmology l995- 102: 1536–1541.

7. Simo R., Hartley С., et al. Microbiology and antibiotic treatmentof head and neck abscesses in children. Clin. Otolaryngol. 1998-23: 164–168.

8. Garpenholt O., Hugosson S., et al. Epiglottitis in Swedenbefore and after introduction of vaccination against Haemophilusinfluenzae type b. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999- 18: 490–493.

9. Midwinter K.I., Hodson D., Yardley M. Paediatric epiglottitis:the influence of the Haemophilus influenzae b vaccine, a ten-yearreview. Clin. Otolaryngol. 1999- 24: 447–448.

10. Scouteris С., Velegrakis G., et al. Infantile osteomyelitisof the maxilla with concomitant subperiostal orbital abscess:a case report. J. Oral Maxillofac. Surg. 1995- 53: 67–70.

Амоксициллин + клавулановая кислота–

Аугментин (торговое название)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксициллин + клавулановая кислота –

Амоксиклав (торговое название)

(Lek)

Цефтриаксон –

Лендацин (торговое название)

(Lek)

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам(торговое название)

(Merck Sharp &Dohme Idea)

Цефотаксим –