Хирургия антимикробная профилактика у больных, оперированных на дистальном отделе прямой кишки, анальном канале и промежности.

Лечение послеоперационных ран является одной из наиболее сложных проблем при операцияхна дистальном отделе прямой кишки и промежности. Небольшие пообъему оперативные вмешательства приводят к достаточно длительнойпотере трудоспособности. Прежде всего это связано с тем, что оперативныевмешательства выполняются на фоне хронического воспаления в тканях,а также происходит постоянное бактериальное обсеменение ран, чтов конечном итоге приводит к замедлению репаративных процессов.
На протяжении многих десятилетий колоректальные хирурги предлагаютвсе новые и новые схемы лечения, однако, до настоящего временипроблема профилактики послеоперационных осложнений не потеряласвоей актуальности. При этом наиболее спорным вопросом являетсянеобходимость применения антибиотиков у этой категории больных.
Попытки профилактического применения антибиотиков предпринималисьс 1938 г., поэтому к настоящему времени известно несколько десятковсхем пред-, интра- и послеоперационного их использования.

   Однако нам не удалось обнаружить публикаций, в которых быубедительно были продемнострированы премущества существующих способовлечения больных, направленных на ускорение репаративных процессовпосле проктологических операций. В связи с этим нами проведенаработа, целью которой являлась разработка оптимальных путей исхем введения антимикробных препаратов у больных, перенесших различныеоперации на дистальном отделе прямой кишки и промежности.
Таблица 1. Характер микрофлоры отделяемого свищейи трещин до операции

Виды микроорганизмов	%
Escherichia coli	31,3
Proteus spp.	3,8
Pseudomonas aeruginosa	6,3
Неферментирующие грамположительные и грамотрицательныебактерии	2,5
Entercoccus faecalis	41,3
Гемолитические стрептококки	7,5
Enterbacter spp.	8,8
Staphilococcus aureus	18,7
Анаэробные грамотрицательные палочки	16,3
Ассоциации 2 микроорганизмов и более	26,5

Материалы и методы

   Основанием для нашего исследования послужил опыт лечения 82пациентов, перенесших за период с января 1996 по декабрь 1997г. в Государственном научном центре колопроктологии различныеоперации по поводу свищей прямой кишки и хронической анальнойтрещины.

   Двойным слепым методом пациенты были разделены на основную(40 больных) и контрольную (42 человека) группы. Послеоперационноелечение пациентов контрольной группы включало ежедневное промываниеран антисептическими растворами и применением повязок с мазямина водорастворимой основе. Больным основной группы были дополнительноназначены антимикробные препараты.
  

 Сравнительный анализ двух групп не выявил различий по половомуи возрастному составу. В основной группе было 24 мужчины и 16женщин в возрасте от 19 до 74 лет (средний возраст - 43,9)- вконтрольную группу входило 25 мужчин и 17 женщин в возрасте от18 до 80 лет (средний возраст - 43,5).

   Не выявлено существенных различий по характеру заболеваний(рис. 1), а также оперативных вмешательств (операции по поводусвищей выполнены у 50% пациентов основной и 52% контрольной группы,иссечение хронической анальной трещины произведено соответственноу 50 и 48% пациентов).
 

  Для выбора эффективного антимикробного препарата была проведенаоценка in vitro минимальных подавляющих концентраций (МПК) в отношении50 штаммов микроорганизмов трех препаратов из группы фторхинолонов:ципрофлоксацина, офлоксацина и пефлоксацина.
Таблица 2. Результаты клинической оценки воспалительнойреакции

Группы больных	Полуколичественнаяоценка длительности 1-й фазы %
	Хорошая	Удолетворительная	Неудолетворительная
Основная	55*	32,5	12,5*
Контрольная	14,3	33,3	52,4

*p<0,05

   Больные основной группы были разделены на 4 подгруппы (по10 человек), в которых использовали следующие схемы лечения: 1-яподгруппа - ципрофлоксацин в таблетках по 250 мг за 12 и 3 ч дооперации- 2-я - ципрофлоксацин внутривенно по 200 мг за 12 и 3ч до операции- 3-я - ципрофлоксацин внутривенно 200 мг однократноза 90 мин до операции- 4-я - ципрофлоксацин внутривенно 200 мгоднократно, одновременно с началом оперативного вмешательства.
Таблица 3. Результаты клинической оценки теченияфазы репарации %

Группы больных	Полуколичественнаяоценка длительности 2-й фазы %
	Активная	Удолетворительная	Замедленная
Основная	50*	37,5	12,5*
Контрольная	11,9	40,3	47,6

*p<0,05

   Содержание ципрофлоксацина в плазме крови первых двух подгруппбольных определяли через 3 ч 15 мин, через 3 ч 30 мин, 4, 5, 7,9, 11, 13 и 15, после применения препарата в 3-й подгруппе - через1 ч 45 мин, 2, 2,5, 3,5, 5,5, 7,5, 9,5, 11, 5 и 13,5 ч после введения,в 4-й подгруппе - через 15 ч 30 мин, 1, 2, 4, 6 8, 10 и 12 ч.Параллельно определяли концентрацию антибиотика в тканях больныхчерез 3 ч 15 мин и 3 ч 30 мин от момента введения у пациентовпервых двух подгрупп, через 1 ч 45 мин и 2 ч - 3-й подгруппы ичерез 15 и 30 мин у больных 4-й подгруппы.
Таблица 4. Характер микрофлоры отделяемого ранбольных основной и контрольной групп в различные сроки после операции

Виды микроорганизмов	2-3-й день после операции		6-7-й день после операции
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
Нет роста	20,8*	;	7,5*	;
E. faecalis	28,3*	55,5	26,4*	59,2
Гемолитические стрептококки	1,9*	11,1	5,7	3,7
S. aeureus	;	7,4*	;	7,74*
Анаэробные грамотрицательные палочки	16,9*	7,1	3,8	14,8

*Достоверность различий между основной и контрольной группами(p<0,05)

   До операции у всех больных основной и контрольной группы производилипосевы отделяемого из свищей и трещин. Повторные микробиологическиеисследования проводили на 3-й и 7-й дни после операции.
Таблица 5. Результаты цитологического исследованиядинамики воспалительной раневой реакции

Группы больных	Полуколичественнаяоценка воспалительной раневой реакции фазы %
	Положительная	Удолетворительная	Без динамики
Основная	37,5	55,0	7,5
Контрольная	4,8	28,6	66,6

Все различия между группами достоверны (p<0,05)

Таблица 6. Результаты цитологического исследованияинтенсивносити репарации

Группы больных	Полуколичественнаяоценка интенсивности репарации,%
	Активная	Удолетворительная	Замедленная
Основная	37,5*	60,0	2,5*
Контрольная	9,5	57,2	33,3

*p<0,05

Таблица 7. Результаты цитологического исследованиямикробной обсеменности раневой поверхности

Группы больных	Полуколичественнаяоценка микробной обсеменности,%
	Скудная	Умеренная	Обильная
Основная	72,0	22,0	6,0
Контрольная	10,5	36,8	52,6

Все различия между группами достоверны (*p<0,05)

   Ежедневно, начиная со 2-го дня после операции, осуществлялицитологические исследования раневых отпечатков, которые получаливо время перевязки с помощью стерильных поролоновых тампонов.
Для клинической оценки течения раневого процесса осуществлялинаблюдение за больными ежедневно в стационаре, а после выпискииз клиники - амбулаторно через 7, 14, 21, 28, 35 дней.

Результаты

   У всех больных обеих групп в предоперационном периоде быловыявлено инфицирование тканей в зоне поражения. Среди микроорганизмовчаще всего высевался E. faecalis (41,3%). E. coliбыли обнаружены у 31,3% больных, S. aureus - у 18,7%, Enterobacterspp. - у 8,8%, анаэробные грамотрицательные палочки - у 16,3%(табл. 1).
МПК ципрофлоксацина для E. coli составляли 0,03- 0,125 мкг/мл, МПК офлоксацина и пефлоксацина - 0,06 - 0,5 мкг/мл.МПК ципрофлоксацина для E. faecalis находилась в диапазоне 0,03 - 0,25 мкг/мл. МПК пефлоксацина - 0,5 - 4 мкг/мл,офлоксацина - 0,5 - 8 мкг/мл. Для S. aureus МПК ципрофлоксацинаравнялась 0,06 - 0,25 мкг/мл, МПК офлоксацина и пефлоксацина -0,5 мкг/мл, для Enterobacter spp. - менее 0,03 и0,125 - 8 мкг/мл соответственно, для неферментирующих микробов(кроме P. aeruginosa) - 0,06 и 2 мкг/мл. Приведенные данныесвидетельствуют о более высокой активности ципрофлоксацина в отношенииизученной микрофлоры по сравнению с двумя другими препаратами.
При интраоперационном внутривенном введении 200 мг ципрофлоксацинамаксимальная концентрация препарата определялась через 15 минот момента введения (что совпадало с началом операции) и составлялав среднем 3,9 мкг/мл.
Отмечалось быстрое снижение концентраций препарата и уже через6 ч после операции они были ниже МПК для E.faecalis и S.aureus (0,19 мкг/мл). Через 8 ч препарат в крови не обнаруживался(рис. 2).
Через 30 мин от начала оперативного вмешательства в геморроидальныхузлах концентрация ципрофлоксацина составила в среднем 0,6 мкг/г,в слизистой оболочке прямой кишки - 3,4 мкг/мл, в рубцовых тканях- 0,85 мкг/г, в коже - 0,08 мкг/г препарата.
При однократном внутривенном введении ципрофлоксацина за 90мин до операции создавались более низкие концентрации в крови:максимальная концентрация препарата определялась спустя 2 ч 30мин от момента введения (60 мин от начала оперативного вмешательства)и не превышала единицы (0,83 мкг/мл). Уже через 4 ч от началаоперации наблюдалась концентрация ниже МПК для E. faecаlis и S.aureus - 0,22 мкг/мл (рис. 3).
При данной схеме через 1 ч 45 мин и 2 ч от момента введения(15 и 30 мин от начала операции) определялись наиболее низкиеконцентрации препарата в тканях геморроидальных узлов (0,13 мкг/г),в рубцовых тканях (0,1 мкг/г) и в слизистой оболочке прямой кишки(0,25 мкг/г), но обнаруживались достаточно высокие концентрациив коже (0,72 мкг/г).
При внутривенном введении 200 мг ципрофлоксацина за 12 и 3ч до операции концентрации препарата были ниже, чем при интраоперационномего введении, однако они были достаточными для подавления ростамикроорганизмов и наблюдались на протяжении длительного времени- более 11 ч. Максимальная концентрация определялась через 4 чот момента введения (60 мин от начала операции) и составляла всреднем 1,88 мкг/мл (рис. 4).
При использовании данной схемы введения определялись достаточныеконцентрации ципрофлоксацина во всех тканях (геморроидальных узлах- 0,31 мкг/г, слизистой кишки - 0,41 мкг/г, коже - 0,91 мкг/г),за исключением рубцов, в которых спустя 30 мин от начала операцииэтот показатель составлял 0,23 мкг/г.
При назначении препарата в таблетках за 12 и 3 ч до операциинаблюдались достаточные для подавления основных микроорганизмовконцентрации препарата в сыворотке крови на протяжении длительноговремени (13 ч) (рис. 5).
В тканях определялись сравнительно ревномерные концентрации:в геморроидальных узлах - 0,3 мкг/г, в слизистой прямой кишки- 0,28 мкг/г, в рубцах - 0,48 мкг/г, в коже - 0,6 мкг/г.
У всех пациентов основной группы клинические и лабораторныепоказатели течения раневого процесса были в пределах нормы. У1 больного контрольной группы была отмечена субфебрильная температуратела в течение 6 дней и у 1 - в общем анализе крови выявлен лейкоцитозна 6-й день после операции.
При анализе местных показателей течения раневого процесса мыоценивали: воспалительную раневую реакцию и фазу репарации, включавшуюпоявление и наиболее полное развитие грануляционной ткани, а такженачало 3-й фазы - появление краевой эпителизации. Завершение 3-йфазы раневого процесса с образованием рубца оценивали при амбулаторномнаблюдении.
Оценку динамики воспалительной раневой реакции проводили по3 критериям. Положительная (быстрое стихание воспалительной раневойреакции, когда очищение раны происходило на 4-й день после операции) обозначалась знаком "+". При удовлетворительнойдинамике (+/-) налет фибрина и участки коагуляционного некрозасохранялись до 5-го дня. Продолжительность воспалительной реакцииболее 5 дней расценивалась как неудовлетворительное течение 1-йфазы раневого процесса и обозначалась знаком "-". Фазарепарации считалась активной в том случае, когда первые грануляциипоявлялись на 3-й день, а их максимальное количество одновременнос краевой эпителизацией - на 6 - 7-й день после операции. Припоявлении грануляции на 4 - 5 -й день, а их максимального количества- на 8 - 9-й день после операции репарация оценивалась как удовлетворительная(+/-). Появление грануляций позже 5-го дня, а их максимальногоколичества - позже 9-го дня означало замедление 2-й фазы (-).
Установлено, что у 87,5% больных основной группы встречаласьположительная или удовлетворительная динамика раневого процесса.В контрольной группе у 52,4% больных не было отмечено существеннойположительной динамики (табл. 2).
Достоверные различия у больных основной и контрольной группнаблюдались и при оценке репаративных процессов. Активная репарациябыла характерна у 50% больных основной группы, а у 47,6% больныхконтрольной группы репарация была замедленной (табл. 3).
При анализе завершения 3-й фазы раневого процесса (фазы рубцевания)установлено, что у больных основной группы заживление раны с образованиемсоединительнотканного рубца происходило на 19,9 ± 0,3 день послеоперации, а в контрольной группе - на 28,2 ± 0,5 день (р <0,05).
Следует отметить, что у больных основной группы не возниклоосложнений в раннем послеоперационном периоде. У 3 (7,1%) пациентовконтрольной группы отмечены воспалительные осложнения: гиперемияи отек кожи в области раны в течение 4 дней после операции (2больных), умеренное гнойное отделяемое из раны (1 больной).
В процессе изучения характера микрофлоры раневого отделяемогомы установили, что на 3-й день после операции у 20,8% пациентовосновной группы роста микроорганизмов не выявлено- к 7-мудню отсутствие роста в основной группе было получено у 7,5% больных.У всех больных контрольной группы на 7-й день после операции отмечалсярост микроорганизмов, а также увеличение числа некоторых видов(табл. 4).
Цитологические исследования полностью подтверждали клиническиеданные. При цитологическом исследовании оценивали динамику воспалительнойраневой реакции, интенсивность репарации, и, кроме того, микробнуюобсемененность раневой поверхности. При цитологическом исследованиидинамику воспалительной реакции оценивали как положительную (+)- при быстрой регрессии воспаления, активном нарастании дистрофическихизменений в клетках, удовлетворительную (+/-) - при более медленномуменьшении признаков воспаления и неудовлетворительную (-), когдапризнаки воспаления сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.Интенсивность репарации оценивали как активную (+) - при последовательномпоявлении клеточных элементов, соответствующих 2-й фазе раневогопроцесса, удовлетворительную (+/-) - при более медленном появлениицитологических признаков репарации и замедленную - при обнаруженииклеточных признаков репарации в поздние сроки и нарушении последовательностиих появления. Скудную микробную обсемененность в раневых отпечаткахобозначали знаком "+", умеренное количество смешанноймикрофлоры - знаком "+/-", обнаружение большого количествакокковой или смешанной флоры - знаком "-".
При оценке воспалительной раневой реакции у 92,5% больных основнойгруппы встречалась положительная или удовлетворительная динамика(табл. 5). Оценка результатов цитологического изучения интенсивности репарации показала,что у больных основной группы в 97,5% случаев наблюдалась активнаяи удовлетворительная репарация (табл. 6).
Наиболее существенные различия между группами были обнаруженыпри оценке микробной обсемененности. В основной группе обильнаямикробная флора отмечалась лишь в единичных случаях (табл.7).

Обсуждение

   Результаты проводимых нами исследований показали у всех больныхсо свищами прямой кишки и хроническими анальными трещинами наличиеинфицирования пораженных тканей, т.е. - исходные неблагоприятныеусловия для репаративных процессов в послеоперационном периоде.
По данным J.W. Lumley и соавт. [1], в раннем послеоперационномпериоде после проктологических операций происходит почти 2-кратноеувеличение обсемененности раны E. coli. W.T. Morris и соавт.[2] установили, что помимо увеличения обсемененности раны E.coli, после операций на промежности значительно возрастает число микроорганизмов,принадлежащих к стрептококкам группы D, S.aureus, а среди анаэробов - Bacteroides [3,4].
Предложенные нами профилактические мероприятия оказывают заметноевлияние на течение репаративных процессов. У больных основнойгруппы в послеоперационном периоде мы смогли добиться лучших результатовпо сравнению с больными контрольной группы за счет сокращения1-й фазы раневого процесса и более быстрого появления грануляций.У 55% пациентов основной группы по клиническим данным наблюдаласьположительная динамика воспалительной раневой реакции, а у 52,4%больных контрольной группы положительной динамики отмечено небыло. Достоверные отличия у больных основной и контрольной группнаблюдались при сравнении репаративной фазы раневого процесса.Активная репарация наблюдалась у 50% больных основной группы.У 47,6% больных контрольной группы репарация была замедленной.Сроки полного выздоровления у пациентов, получавших антимикробныепрепараты, были короче, чем у больных контрольной группы. У больныхконтрольной группы удлинение 1-й фазы раневого процесса, замедлениепроцессов репарации и увеличение сроков лечения коррелировалос увеличением частоты высеваемости микроорганизмов в послеоперационномпериоде.
Следует отметить, что у всех пациентов, получавших традиционноелечение (контрольная группа) в раннем послеоперационном периодеотмечены инфицирование ран и тенденция к увеличению E. faecalis(с 41,3% до операции до 55,5% на 3-й день после операции), гемолитическихстрептококков (с 7,5% до 11,1%), а частота высеваемости S.aureus у этих больных в раннем послеоперационном периоде оставалась неизмененной.
Разработанные нами профилактические мероприятия, включающиеприменение антимикробных препаратов, оказали существенное влияниена снижение микробной обсемененности. На 3-й день после операциипочти у 21% пациентов основной группы роста в бактериальных посевахотмечено не было, у остальных была выявлена их более низкая частотавстречаемости. К 7-му дню после операции отсутствие роста микроорганизмовнаблюдалось у 7,5% больных основной группы и тенденция к снижениюобсемененности в посевах сохранялась.

Заключение

   Таким образом, результаты наших исследований показали, чтоприменение ципрофлоксацина у подавляющего большинства больныхприводит к сокращению 1-й фазы раневого процесса за счет снижениябактериальной обсемененности и более раннего наступления репаративныхпроцессов.
При этом более рациональным является двукратное введение ципрофлоксацина,при котором создаются достаточные для подавления роста микроорганизмовконцентрации препарата в тканях и в сыворотке крови на протяжениидлительного времени. Следует подчеркнуть, что стоимость таблетированногопрепарата в несколько раз ниже стоимости ципрофлоксацина во флаконахдля внутривенного введения. Кроме того, внутривенное капельноевведение ципрофлоксацина - достаточно трудоемкий процесс по сравнениюс использованием этого же препарата в таблетированном виде.

Литература:

   1. Lumley JW, Siu SK, Pillay SP, Kemp RJ,Faoagali J, et al. Sangle dose ceftriaxone as prophylaxis forsepsis in colorectal surgery. Aust. N.Z.J. Surg 1992-62:292-6.
2. Morris WT, Ph. D, F.R.C.S. Ceftriaxone is more effectivthan gentamicin/metronidazole prophylaxis in reducing wound andurinary tract infections after bowel operations. Dis Colon Rectuml993-36:826-33.
3. McArdle CS, Morran CG, Pettit L, Gemell CG, SIeigh JD, TillotsonIGS. Value of oral prophylaxis in colorectal surgery. Br J Surg1995-82:1046-8.
4. Santilli F, Narciso N, Bifano D, Villano M and Cerrilo.Antibiotic prophylaxis in elective neurosurgery.Minerva Сhiг 1994-49:829-36.