Хирургия малоинвазивная хирургия на пороге xxi века

Видео: Эндоскопическая и лапароскопическая хирургия

Андрей Леонидович Андреев, канд. мед. наук, заведующий Центромлапароскопической хирургии и гинекологии ЛОКБ, доцент кафедрынеотложной абдоминальной хирургии СПбМАПО

Валерий Михайлович Тришин, главный врач Ленинградской областнойклинической больницы (ЛОКБ), заслуженный врач РФ

В течение последних десятилетий в практику эффективного лечениямногих заболеваний внедряются новые малоинвазивные методы оперативныхвмешательств - эндовидео- и эндоваскулярная хирургия. Рассказоб этих направлениях на страницах нашего журнала продолжают специалистыЦентра лапароскопической хирургии и гинекологии и отделения сердечно-сосудистойи интервенциональной хирургии Ленинградской областной клиническойбольницы (ЛОКБ).

В конце 80-х годов XX столетия появились специальные аппаратура,инструменты, оптические приборы и телевизионная техника, которыепозволили проводить стандартные полостные хирургические вмешательствабез обширных разрезов, через небольшие проколы. Возникло новоенаправление - эндовидеохирургия, последующее бурное развитие которойпривело к революции в медицине.

Улучшение косметического эффекта операции не исчерпывает преимуществаэндовидеохирургии. Прежде всего подобные вмешательства оказалисьзначительно менее травматичными и практически безболезненными.Как показывает опыт нашего Центра, после лапароскопических операцийрезко сокращается количество послеоперационных осложнений и средняяпродолжительность периода нетрудоспособности после вмешательства,по сравнению с традиционным хирургическим лечением (с 1-2 месяцевдо 3-7 дней). Необходимо учесть, что после эндовидеохирургическихопераций пациентам практически не требуется перевязок, инфузий,проведения обезболивания и интенсивной терапии, они быстро возвращаютсяк нормальной жизнедеятельности. При таких заболеваниях, как аппендицит,холецистит, грыжа, кисты яичников, внематочная беременность ит.п., в первые же часы после лапароскопической операции больнойвстает, в состоянии полностью себя обслужить и может быть отпущендомой в день или на следующие сутки после вмешательства. Пациентыцелого ряда профессий - военнослужащие, лица физического труда- после эндовидеохирургических операций по поводу холецистита,аппендицита, грыжи возвращаются к работе в считанные дни без какихлибо профессиональных ограничений. Это - значительный экономическийэффект. Опыт работы нашего Центра показывает, что больные в состояниисадиться за руль своего автомобиля на следующий день после хирургическоголечения. Благодаря малой инвазивности эндовидеохирургии изначительноменьшего числа осложнений при использовании этого метода, по сравнениюс традиционными хирургическими вмешательствами, появилась возможностьвыполнять лапароскопические операции (ампутация матки, холецистэктомияи др.) у группы больных, которым из-за ожирения или тяжелых сопутствующихсоматических заболеваний ранее отказывали в проведении оперативноголечения.

Видео: IV Национальный конгресс "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология"

В настоящее время расширяется спектр эндовидеохирургических вмешательств.В соответствии с появлением новых технических возможностей меняютсяподходы в выборе схем их проведения. Так появление и внедрениев клиническую практику циркулярных и линейных сшивающих аппаратовдля лапароскопических вмешательств привело к отказу от наложениястом при низко расположенных злокачественных новообразованияхпрямой кишки. При проведении подобных операций восстанавливаютсяестественные физиологические функции толстой кишки, что, соответственно,снижает инвалидизацию пациентов и существенно улучшает качествоих жизни.

Совершенствование видеотехники и лапароскопического инструментарияпозволяет не только расширять спектр хирургических и гинекологическихопераций, но и менять их качественную сторону. Предприятием "ЭФА"(Санкт-Петербург) создан видеоэндоскопический комплекс, превосходящийзарубежные аналоги по ряду показателей и дешевле их в 2.5 раза,а фирмой "Аксиома" (Санкт-Петербург) - минилапароскопический наборинструментов: диаметр инструментов для лапароскопии уменьшен с5-10 мм до 2-3 мм. Поскольку минилапароскопические инструментывводятся в брюшную полость как иглы, то после их применения нетребуется наложения швов. Кроме того, сочетанное применение высококачественнойвидеотехники, минилапароскопических инструментов при высокопрофессиональноманестезиологическом обеспечении позволяет говорить о потенциальнойвозможности выполнять ряд лапароскопических операций в амбулаторныхусловиях (табл. 1).

Таблица 1
АМБУЛАТОРНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ(N=56 - ЛОКБ)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ	ЧИСЛО БОЛЬНЫХ	СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО В ЛЕЧЕБНОМУЧРЕЖДЕНИИ (ЧАСОВ)	ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ
Желчнокаменная болезнь	12	28	1
Желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом	2	48	-
Паховая грыжа	10	24	-
Аппендицит	4	28	-
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	2	48	-
Кардиоспазм	4	6	-
Варикоцеле	2	24	-
Кисты яичников	8	24	-
Эндометриоз	4	20	-
Внематочная беременность	3	26	-
Бесплодие	3	24	-
Миома матки	2	24	-

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения демонстрируетпреимущества метода эндовидеохирургии, перед традиционными оперативнымивмешательствами.

В настоящее время можно выделить основные направления развитияэндовидеохирургии.

Видео: Пластическая и малоинвазивная хирургия

1. Уменьшение травматичности метода за счет создания минилапароскопическихнаборов.

2. Расширение арсенала лапароскопических хирургических и гинекологическихопераций.

3. Дальнейшее развитие службы амбулаторной эндовидеохирургии.

ЛОКБ является пионером и лидером по ряду направлений эндовидеохирургии.Здесь впервые в России были выполнены торакоскопическим путемудаление доли легкого и остановка кровотечения при ранении сердцаи после аорто-коронарного шунтирования, а также лапароскопическаяоперация при выпадении прямой кишки. В центре лапароскопическойхирургии и гинекологии были проведены эндовидеохирургические вмешательствау 195 больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом.Это - самый большой опыт, накопленный в России. Применение лапароскопическихтехнологий у этой категории пациентов позволило сократить количествоосложнений до 6,1%, а летальность - до 1.2% (при традиционномхирургическом лечении эти показатели - 30-40 и 8-15% соответственно).В ЛОКБ лапароскопическим путем выполнено 12 спленэктомий, 16 удаленийнадпочечников, 17 операций на толстой и прямой кишке (табл. 2).

Таблица 2
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ (N=17 - ЛОКБ)

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ	ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ	ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ
Экстирпация прямой кишки	3	1
Резекция прямой кишки с низведением	2	-
Передняя резекция прямой кишки	1	-
Закрытие колостомы	5	1
Резекция сигмовидной кишки	2	-
Гемиколэктомия (правосторонняя)	1	1
Ректопексия	2	1
Полипэктомия	1	-
Всего	17	4

Накоплен опыт применения эндовидеотехники в грудной хирургии, вчастности, при болезни Рейно, опухолях легких и органов средостения.

В Ленинградской областной клинической больнице за 5 лет существованияЦентра лапароскопической хирургии и гинекологии выполнено более4 000 малоинвпзивных операций с хорошими результатами.

Эндовидеохирургические операции проводятся при различных заболеваниях: