Хирургия лапароскопическая аппендэктомия: за и против

Видео: Аппендикулярный инфильтрат

• Острый аппендицит - наиболее распространенное заболеваниеорганов брюшной полости, которое возникает на протяжении жизниу 7% населения земного шаре.
• Аппендэктомию переносит кажадый десятый житель планеты.
• В результате гипердиагностики, то есть - напрасно, выполнятется30% подобных операций.
• У детей и женщин детородного возраста, из-за сложности дифференциальнойдиагностики острого аппендицита с другими заболеваниями органовбрюшной полости, этот процент возрастает до 40-45. Удалениенеизменного червеобразного отростка оказалось не столь безобидным,как предполагали ранее. Например, у женщин - это одна из основныхпричин развития вторичного бесплодия из-за спаечного процесса,возникающего после операции в правой подвздошной ямке и полостималого таза.

Видео: Лапароскопия за и против

За последнее десятилетие эндоскопическая хирургия распространиласьпо всему миру с несомненной пользой для человечества, уменьшая страданиялюдей и улучшая качество их жизни. На рубеже веков в истории развитияэтой медицинской технологии период эйфории сменился этапом осмысления,здравой оценки и критического анализа полученных результатов. Внастоящее время все эндохирургические вмешательства можно условноразделить на три группы:

1. Безусловно принятые медицинским обществом - преимущества эндохирургиипроявляют себя ярко, их эффективность не подлежит сомнению (лапароскопическаяхолецистэктомия, операции на придатках матки, фундопликация).

2. Вероятно отвергнутые - эффективность малоинвазивной хирургиисомнительна или не доказана (операции при раке различной локализации,резекция и удаление желудка или пищевода).

3. Принятые по показаниям у определенных групп пациентов (например,лапароскопическая резекция толстой кишки, операции при опухоляхнадпочечников, аппендэктомию). На лапароскопической аппендэктомии,имеющей своих сторонников и противников, мы остановимся болееподробно.

Аргументы противников:	Аргументы сторонников:
1. Традиционную аппендэктомию выполняют через небольшойразрез без пересечения мышц и сосудов. Поэтому доступ по Мак-Барниследует признать малотравматичным.	Это действительно так. Для худых пациентов и при благоприятномрасположении отростка.
2. Лапароскопическая аппендэктомия требует дорогостоящегооборудования и подготовленного персонала в любое время суток.	Это так, но подразумевает лишь организационные и финансовыепроблемы.
3. Оперативная лапароскопия требует общего обезболивания.	И это так, но вряд ли полостные операции вообще целесообразновыполнять под местной анестезией.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствамиэндохирургической операции: малая травматичность, снижение сроковреабилитации и нахождения в стационаре, сокращение частоты и тяжестиосложнений, косметический эффект. Диагностическая лапароскопия,предшествующая аппендэктомии, позволяет полноценно осмотреть брюшнуюполость, и, при отсутствии изменений в аппендиксе, выявить и ликвидироватьдругое заболевание (разрыв или перекрут кисты яичника, внематочнуюбеременность, апоплексию яичника и др.). Многолетние дискуссиив печати привели к тому, что были выработаны показания к удалениючервеобразного отростка лапароскопическим доступом:

1. Клиническая ситуaция, требующая диагностической лапaроскопии,в процессе которой подтвердился диагноз острого аппендицита. Логичноаппендэктомию выполнить лапароскопическим доступом. Диагностическаялапароскопия показана пациентам с неясным диагнозом, когда в процессе4-6-часового динамического наблюдения невозможно подтвердить илиотвергнуть острый аппендицит. В первую очередь, по вышеуказаннымпричинам, это относится к женщинам и детям.

2. Аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительногорассечения покровов для получения адекватного доступа Мак-Барни.У этих пациентов, кроме того, выше вероятность гнойных раневыхосложнений.

3. Аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойныхосложнений со стороны раны).

4. Желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивнымдоступом.

Видео: Конверсия при лапароскопической аппендэктомии

5. Вовлечение червеобразного отростка в спаечно-воспалительныйпроцесс органов малого таза на фоне гнойных заболеваний внутреннихгениталий (пельвиоперитонит, острый сальпингит, пиосальпинкс идр.). Когда сохранение aппендикса по ходу лапароскопической гинекологическойоперации и опасно, и бессмысленно.

При этом необходимо учитывать противопоказания к лапароскопическойаппендэктомии:

1. Срок заболевания более суток, когда велика вероятность развитияосложненных форм воспаления (инфильтрат, абсцесс, перфорация).

2. Переход воспаления на купол слепой кишки (тифлит). Лигатурныйметод, применяемый при лапароскопичсской аппендэктомии, в этойситуации опасен возможным прорезыванием нити и дегермстизациейкульти отростка.

3. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации и дренированиябрюшной полости.

4. Общие противопоказания к лапароскопии (острый инфаркт миокарда,сердечно-сосудистая недостаточность, обструктивные забалеваниялегких и др.).

Видео: Цистэктомия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря: "за" и "против"

Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия, выполненная техническиграмотно с учетом показаний и противопоказаний - эффективная инадежная процедура, обладающая всеми достоинствами малоинвазивнойхирургии.