Хирургия применение новых антисептиков и дезинфектантов в хирургии.

Использование современных антисептических и дезинфицирующих средств является важнымфактором в системе профилактики послеоперационной инфекции [1].
Основное назначение эффективной асептики и антисептики - предупреждениеэкзогенного инфицирования пациентов или колонизации их госпитальнымимикроорганизмами - возбудителями инфекционных осложнений [2 -4].
В связи с тем, что число антисептиков и дезинфектантов, традиционноиспользуемых в течение многих лет, ограничено, а перечень вновьрегистрируемых в России препаратов, напротив, достаточно многочислен,разнообразен и незнаком широкому кругу медицинских учреждений,выбор оптимальных средств существенно затруднен.
В Научном центре хирургии РАМН вопросами разработки стратегиии тактики применения антисептических и дезинфицирующих средств,а также определением их номенклатуры занимается лаборатория профилактикии лечения инфекции в хирургии.
Таблица 1. Эффективность 4%раствора лизетола при дезинфекции инструментов.

Сроки контроля	Число обсле-дованных объектов	Число культур микроо-рга-низмов	Виды микроорганизмов
			Bacillus spp.	S.epider-midis	E.coli	Ps. aeruginosa	Pseudo-monas spp.
До обработки	45	30	7	10	6	4	3
После обработки	45	2	2	0	0	0	0

  Оценку современных антисептиков и дезинфектантов, прошедшихрегистрацию в России, специалисты лаборатории осуществляют наосновании результатов бактериологического исследования активностиэтих препаратов как в лабораторных, так и в клинических условиях,а также комплексного анализа целого ряда характеристик. В качествекритериев были отобраны следующие показатели: спектр антимикробнойактивности, экспозиция, степень токсичности и аллергенности, наличиеповреждающего действия и фиксирующих свойств, стабильность прихранении, возможность многократного использования, удобство вприменении, экологическая чистота, экономичность.
Таблица 2. Эффективность 10% раствора гигасептапри стерилизации инструментов

Сроки контроля	Число обслед-ованных объектов	Число культур микро-организмов	Виды микроорганизмов
			Bacillus spp.	S.epiderm-idis	Klebsiella spp.	Acineto-bacter spp.
До обработки	25	24	14	4	2	4
После обработки	25	0	0	0	0	0

   В условиях возрастающего числа таких жизненно опасных инфекционныхзаболеваний, как СПИД, гепатит, туберкулез, целесообразно использоватьсредства, активные в отношении их возбудителей. При оценке антибактериальногоспектра действия антисептических и дезинфицирующих средств с цельювыбора оптимальных из них для применения в клинике следует учитыватьрезультаты бактериологических исследований как материала от больных,так и объектов окружающей среды.
Таблица 3. Эффективность 6% раствора неодишер.Септо 2000 новый при дезинфекции инструмента

Сроки контроля	Число обслед-ованных объектов	Число культур микро-орга-низмов	Виды микроорганизмов
			S.epi-derm-idis	E. coli	Другие энтеро-бактерии	Acineto-bacter spp.	Pseudo-mo-nas spp.	Ba-cillus spp.
До обработки	40	41	9	9	5	1	1	16
После обработки	40	6	3	0	0	0	0	3

Таблица 4. Эффективность пливасепта при хирургическойобработке рук

Видео: Методы стерилизации и дезинфекции

Сроки контроля	Число хирургов	Число культур микро-организмов	Виды бактерий
			Acinetobacter spp.	E. coli	S.epidermidis	Bacillus spp.
До обработки	15	14 Видео: Лазерная заточка парикмахерского и хирургического инструмента	3	1	7	4
После обработки	15	0	0	0	0	0
Через 1-1,5 ч после операции	10	0	0	0	0	0

Таблица 5. Эффективность октенимана при хирургическойобработке рук

Сроки контроля	Число обслед-ованных объектов	Число культур микро-орга-низмов	Виды микроорганизмов
			S.epidermidis	E. coli	Acineto-bacter spp.	Pseudo-monas spp.	Bacillus spp. Видео: Яровое солёное озеро алтая 15 июля 2013 года. Yarovoye salt lake Altai July 15, 2013
До обработки	21	22	1	3	2	6	10
После обработки	22	0	0	0	0	0	0

Таблица 6. Эффективность пенообоазующегопливасептва при гигиенической обработке рук

Сроки контроля	Число обслед-ованных объектов	Число культур микро-орга-низмов	Виды бактерий
			S.epi-dermidis	S. aureus	E. coli	Acineto-bacter spp.	Bacillus spp.
До обработки	20	34	1	3	7	5	15
После обработки	20	4	0	0	0	0	4

Таблица 7. Эффективность 2% раствора перформапри обработке поверхностей

Сроки контроля	Число обслед-ованных объектов	Число культур микро-орга-низмов	Виды бактерий
			S. epi-derm-idis	E. fae-calis	P. aerugin-osa	Pse-udo-mo-nas spp.	E. coli	Aci-neto-bacter spp.	Bac-illus spp.
До обработки	20	24	8	1	1	2	1	1	10
После обработки	20	2	0	0	0	0	0	0	2

   В рутинной практике Научного центра хирургии, в котором осуществляютсясложные реконструктивные операции с применением большого количествалечебного и диагностического оборудования, используется целыйряд современных дезинфицирующих и антисептических средств.

Таблица 8. Результаты санитарно-бактериологическогоконтроля подразделений НЦХ за 1991-1997 гг.

Год	Стерильный материал		Объекты окружающей среды
	Всего	Неблагополучные результаты	Всего	Неблагополучные результаты
1991	6900	44(0,6%)	10643	662(6,2%)
1992	5851	16(0,3%)	10760	464(4,3%)
1993	7316	25(0,3%)	11854	244(2,1%)
1994	7320	16(0,2%)	12224	280(2,3%)
1995	6800	15(0,2%)	12000	250(2,1%)
1996	5300	0	11302	188(1,7%)
1997	5190	4(0,08%)	9410	172(1,8%)

   В клинике используются следующие основные группы дезинфицирующихсредств: галоидсодержащие (хлорактивные и иодофоры), кислородсодержащие(перекись водорода, надкислоты, композиции на основе перекиси),четвертичные аммониевые соединения, бигуаниды, альдегиды и альдегидсодержащиепрепараты, спирты и спиртосодержащие препараты, а также комбинированныепрепараты с моющим действием.
Основными группами объектов, подлежащих обеззараживанию в хирургическомстационаре, являются: различного рода инструментарий, катетеры,аппаратура, проходящие этапы дезинфекции, предстерилизационнойочистки и стерилизации- поверхность оборудования, аппаратуры,помещений- кожные покровы больного (инъекционное и операционноеполе) и руки медперсонала.
Выбор средств для обеззараживания определенной группы объектовлибо определение ниши для использования конкретного препаратапроводятся на основании комплексной оценки ряда признаков.
В соответствии с разработанной нами концепцией средства, предназначенныедля дезинфекции инструментов, сравнивали между собой по следующимпоказателям: спектр антимикробной активности, токсичность, наличиемоющего действия, отсутствие фиксирующих свойств и повреждающеговоздействия на обрабатываемые объекты, стабильность при хранениии возможность многократного использования рабочих растворов втечение нескольких дней, наличие приятного запаха и способностьхорошо растворяться.
Комплексная оценка указанных свойств и собственный опыт позволилинам сделать вывод о том, что наиболее рациональным, эффективными удобным для обеззараживания инструментов, в том числе самогосложного устройства, изготовленных из разных материалов, являетсяиспользование композиционных безальдегидных препаратов (табл.1).
Они обладают широким спектром антимикробного действия и моющимисвойствами, что позволяет совместить в одном этапе дезинфекциюи предстерилизованную очистку, не фиксируют кровь, не повреждаютоборудование. Использование рабочих растворов возможно в течениенедели.
Еще более высокой активностью обладают альдегиды и альдегидсодержащиепрепараты (табл.2), которые можно использовать и для стерилизации (прежде всего, что особенно важно,эндоскопов и прочего оборудования с оптикой, которые они не повреждают).К положительным свойствам относятся также стабильность при хранении,возможность многократного использования в течение 2 нед и хорошаярастворимость. Однако эти средства достаточно токсичны, не обладаютмоющим действием, возможна фиксация органических загрязнений.Они имеют довольно резкий запах.
Препарат "Неодишер Септо 2000 новый" в качестве активнодействующихвеществ содержит 2 альдегида: глутаровый альдегид и глиоксаль.Этим объясняется его широкий спектр антимикробной активности,включающий бактерии (в том числе микобактерии туберкулеза), грибы,вирусы ( в частности, возбудители гепатита и СПИДа).
"Неодишер Септо 2000 новый" предназначен для дезинфекцииинструментов, катетеров, аппаратуры (включая эндоскопы) и т.д.
При проведении бактериологического контроля в рамках клиническихиспытаний осуществляли дезинфекцию клинического инструментария6% раствором препарата в течение 30 мин (табл.3)
До обработки обследовано 40 инструментов. Получена 41 культурабактерий.
После проведения дезинфекции осуществлен бактериологическийконтроль тех же 40 инструментов.
Санитарно-показательных бактерий не было.
Тактика использования отдельных препаратов определяется исходяиз способа их применения и особенности практических условий. Например,при применении альдегидсодержащих препаратов следует использоватьемкости с плотно закрывающимися крышками, хорошо проветриватьпомещение, не забывать о средствах индивидуальной защиты и т.д.Кроме того, практический опыт показал, что, учитывая стабильностьрабочих растворов этих средств в течение 11 сут, можно готовитьэти растворы заранее с тем, чтобы к началу работы исключить воздействие запаха на персонал.
Наиболее распространенными группами средств, которые используютдля предоперационной обработки рук, являются: рецептура С`4, иодофоры(иодопирон, иодовидон), выпускаемые в виде порошка или жидкогоконцентрата для приготовления рабочего раствора, спиртовые растворыхлоргексидина (в том числе выпускаемые в готовом виде), спиртовыерастворы октенидиндигидрохлорида, выпускаемые в готовом виде.
Сравнительная оценка этих средств свидетельствует о том, чтосовременные препараты, представленные спиртовыми растворами хлоргексидинаи октенидиндигидрохлорида, в отличие от рецептуры С`4, не оказываютповреждающего воздействия на кожу, более того - содержат смягчающиеи защищающие кожу добавки. В отличие от С`4 и иодофоров, их используютв виде стандартных заводских растворов, не требующих специальныхежедневных манипуляций для приготовления, стабильных в течениедлительного времени.
Бактериологический контроль эффективности препарата "пливасепт",содержащего 0,5% хлоргексидина в 80o этиловом спирте, продемонстрировалего активность в отношении достаточно широкого спектра микроорганизмовкак непосредственно после обработки, так и спустя 1,5 ч (послелапароскопических операций) (табл.4). Известно, что действие препарата сохраняется в течение нескольких часов.
Высокую эффективность, сохраняющуюся в течение несколькихчасов после операции, продемонстрировал также препарат октениман(табл.5), содержащий в качестве активнодействующих веществ октенидиндигидрохлорид иизопропиловый спирт.
Тактически рациональным и удобным является способ нанесенияпрепаратов на руки с помощью настенного дозатора. Это исключаетвозможность контаминации растворов и позволяет использовать ихдозированно, т.е. экономично и индивидуально.
Активнодействующим веществом октенимана является октенидиндигидрохлорид,который входит также в состав средств октенидерм и октенисепт,являющихся высокоэффективными кожными и кожно-слизистыми антисептикамии характеризующихся низкой токсичностью и экологической чистотой.
На наш взгляд, положительную роль играет использование длягигиенического обеззараживания рук кожных антисептиков с моющимдействием, наносимых на руки с помощью дозирующих устройств.
В частности, эффективными являются средства, содержащие 4,5% раствор хлоргексидина, которые одновременно обеспечивают и механическуюочистку кожи, а также содержат добавки, смягчающие кожу. Результатыбактериологического контроля такого средства представлены в табл. 6. Собственный опыт применения этих препаратов выявил снижение числа неблагоприятныхрезультатов при контроле рук медперсонала в отделении кардиореанимациис 29,7% в 1992 г. до 4,4% в 1996 г.
Наиболее многочисленны препараты, предназначенные для дезинфекцииповерхностей различного рода оборудования, предметов ипомещений.
Сравнивая отдельные группы средств между собой и давая им комплекснуюоценку, следует отметить, что ни одна из них не отвечает всемпредъявленным требованиям.
На наш взгляд, предпочтительными являются кислородсодержащиекомпозиционные препараты, обладающие наряду с дезинфицирующим,также моющим действием. Они низко токсичны, стабильны, не повреждаютобрабатываемые поверхности, обладают приятным запахом. Активныв отношении всех видов микроорганизмов, неприемлемы только в случаетуберкулезной инфекции.
В табл. 7 представлены результаты бактериологическогоконтроля одного из этих препаратов (перформ) при его использованиив отделении кардиореанимации, которые демонстрируют его высокуюактивность при широком спектре микроорганизмов, контаминирующихповерхности.
Четвертичные аммониевые соединения и водные растворы бигуанидов,имея идентичные положительные свойства, не активны, однако, вотношении возбудителей туберкулеза и вирусов, что делает нецелесообразнымих использование в случае загрязнения поверхностей кровью.
Положительно могут быть характеризованы средства, представляющиесобой композицию четвертичных аммониевых соединений и ароматическихспиртов с моющим действием, в частности ТПХ 5225 или терралин,безопасных для оборудования и медицинского персонала, но неэффективныхв отношении микобактерий туберкулеза.
Препарат "Неодишер хлор таблетки" содержит в качестведействующего вещества натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты,выделяющую при растворении в воде активный хлор.
"Неодишер хлор таблетки" предназначен для дезинфекциипомещений и предметов, санитарно-технического оборудования, белья,посуды, игрушек, изделий медицинского назначения и т.д.
С целью оценки эффективности использования препарата "Неодишерхлор таблетки" в клинике применяли в соответствии с инструкцией0,02% раствор (по активному хлору) из расчета 2 таблетки на 10л воды с экспозицией 60 мин для обеззараживания поверхностей вспомогательныхпомещений в отделении кардиореанимации.
Бактериологическому контролю подлежали 20 объектов до обеззараживания(полы, стены, столы, шкафы и т.д.). Изолировано 24 культуры бактерий,в том числе эпидермальный стафилококк (2), энтеробактер (2), ацинетобактер(1), псевдомонас (1) и бактерии рода бациллюс (16).
Контроль тех же объектов после обеззараживания выявил присутствиев единичных случаях лишь бактерий рода бациллюс, не относящихсяк числу санитарно-показательных.
Препарат "Неодишер хлор таблетки", являющийся современнымхлорактивным средством, отличается от традиционно используемыххлорсодержащих препаратов удобством в работе, обусловленным таблетированнойформой. Это исключает необходимость пересыпания, взвешивания,дозирования, что сопровождается вдыханием вредных паров хлора.
В НЦХ препарат "Неодишер хлор таблетки" используютс 1995 г прежде всего для обеззараживания тех объектов, которыеподлежат утилизации (шприцы, пластиковые системы, перевязочныйматериал и т.д.), а также вакуумных отсосов и поверхностей рядапомещений.
Таким образом, определение стратегии применения новых антисептикови дезинфектантов должно быть основано на их комплексной оценке,исходя из сфер применения препаратов, их антимикробной активности,химической структуры, безопасности, экономичности, экологическойчистоты.
Многокомпонентный анализ с использованием результатов собственныхисследований позволил нам рекомендовать, в частности, альдегидсодержащиепрепараты (гигасепт) для стерилизации и дезинфекции эндоскопическогооборудования, комплексные препараты гуанидиндиацетата (лизетол),обладающие моющим действием, - для дезинфекции хирургическогоинструментария и оборудования, средства окисного типа действия(виркон, перформ) с моющим эффектом - для обработки поверхностейобъектов окружающей среды, хлоргексидинсодержащие (пливасепт тинктура,пливасепт пенообразующий) и октенидинсодержащие (октениман) -для использования в качестве кожного антисептика.
Правильность выбранной концепции подтверждена положительнойдинамикой (табл. 8) результатов санитарно-бактериологического контроля аппаратуры, рук персоналаи других объектов окружающей среды в НЦХ РАМН.
Осуществлено 78193 исследования, процент неблагополучных результатовснизился за 7 лет с 6,2% в 1991 г. до 1,8% в 1997 г. В свою очередь,частота инфекционных осложнений за этот период сократилась с 6,4%до 4,8%.   

Литература:

   1. Профилактика внутрибольничных инфекций.Под редакцией Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной. Москва. - "Рарочь".- 1993. - 227 с.
2. Внутрибольничные инфекции под редакцией В.П.Венцеля. М.- Медицина. - 1990 г. - 656 с.
3. Maki DG. The use of Antiseptices for handwashing by medicalpersomel. J Chemother 1989-1:3 -11.
4. Philpof-Howard J, Coswell M. Hospital Infection ControlPolcies and Practical Procedures. W.Salenders Company Ztd, London, Phladelphif, Toronto 1994-233.