Педиатрия-антибактериальная терапия новорожденных высокого риска в москве: состояние проблемы, основные тенденции и перспективы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в перинатологии за последние годы,проблема профилактики и лечения гнойно-септических заболеванийноворожденных детей остается по-прежнему актуальной. Согласнообобщенным литературным данным, частота внутриутробных бактериальныхинфекций колеблется от 1 на 1600 до 1 на 400 живорожденных и впоследние годы имеет тенденцию к нарастанию. Риск развития бактериальныхинфекций в периоде новорожденности еще выше и, по нашим данным,в некоторых регионах достигает 1: 50.
Вместе с тем в Москве в последние годы на фоне снижения рождаемостиотмечается снижение гнойно-септической заболеваемости (ГСЗ) новорожденных.Так, за последние 10 лет рождаемость снизилась более чем в 1,5раза, ГСЗ - более чем в 2 раза. Наиболее вероятным объяснениемэтого факта является снижение нагрузки на медицинский персоналродильных домов, что способствует более строгому соблюдению санитарно-эпидемиологическогорежима.
Следует отметить, что снижение ГСЗ произошло в основном засчет уменьшения количества "малых" форм гнойничковыхинфекций (везикулопустулеза и гнойного конъюнктивита), в то времякак частота бактериальных пневмоний, гнойных менингитов и остеомиелитову новорожденных практически не изменялись.
Таблица 1. Использование антибактериальныхпрепаратов различных фармакологических групп в двух физиологическихродильных домах Москвы

Антибактериальные препараты	Частота использования, %
	родильный дом А		родильный дом В
Пенициллин и полусинтетические пенициллины(ампициллин, ампиокс)	1996 г.	1997 г.	1996 г.	1997 г.
	39	29	55	43
Цефалоспорины I поколения	36	44	24	50
(цефамизин, цефазолин, цефалексин)
Цефалоспорины III поколения	16	18	13	5
(цефотаксим, цефтазидим)
Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин)	9	9	8	2

   Наиболее уязвимы для бактериальных инфекций недоношенные дети,а также доношенные новорожденные, перенесшие тяжелую перинатальнуюгипоксию. Повышенный риск бактериальной инфекции у таких детейсвязан как с относительно высокой частотой внутриутробного и нозокомиальногоинфицирования, так и с выраженными нарушениями механизмов антибактериальнойзащиты организма. Существенным фактором, способствующим развитиютяжелых форм локализованных гнойно-септических заболеваний, атакже генерализации бактериальной инфекции, является внедрение в практическое здравоохранение новыхмедицинских технологий, в первую очередь искусственной вентиляциилегких (ИВЛ) и большого количества диагностических и лечебныхинвазивных процедур.
Таблица 2. Использование различныхгрупп антибактериальных препаратов в отделениях реанимации и интенсивнойтерапии четырех специализированных родильных домов Москвы (сводныеданные)

Антибактериальные препараты	Частота использования, %
	1996 г.	1997 г.
Пенициллин и полусинтетические пенициллины(ампициллин, ампиокс)	8,1	3,9
Цефалоспорины I поколения	9,1	15,7
(цефамизин, цефазолин, цефалексин)
Цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим)	5,4	12,7
Цефалоспорины III поколения	36,6	27,4
(цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон)
Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин)	28,5	40
Гликопептиды (ванкомицин)	1,6	2,7

   В связи с увеличением частоты рождения детей с перинатальнойпатологией в последние годы существенно возросло количество новорожденных,выделяемых врачами-неонатологами родильных домов в группу высокогориска по развитию бактериальных инфекций. По нашим данным, в 1997г. в родильных домах Москвы к группе высокого риска было отнесенооколо 10% родившихся.
В большинстве родовспомогательных учреждений новорожденнымвысокого риска проводится превентивная антибактериальная терапия:антибиотики назначаются при любом подозрении на бактериальнуюинфекцию.
Многие врачи-неонатологи придерживаются той точки зрения, чтораннее назначение антибиотиков широкого спектра действия предотвращаетразвитие гнойно-септического заболевания у внутриутробно инфицированныхдетей и детей с ослабленной антибактериальной защитой организма.Поэтому большая часть детей, поступающих на выхаживание и лечениев палаты интенсивной терапии новорожденных родильных домов, получаетантибиотики с первого дня жизни.
Однако, как показывает анализ статистических данных, подобнаятактика не приводит к снижению частоты развития тяжелых форм бактериальныхинфекций. Более того, по нашему мнению, нерациональная антибактериальнаятерапия новорожденных детей имеет ряд негативных последствий.   

   По нашим данным, бесконтрольное применение антибиотиковширокого спектра действия в палатах интенсивной терапии многихмосковских родильных домов приводит к формированию антибиотикорезистентныхштаммов микроорганизмов, циркулирующих в отделении. Эти микроорганизмызаселяют слизистые оболочки кишечника, дыхательных путей новорожденныхдетей и при ослаблении защитных систем организма являются причинойтяжелой бактериальной инфекции на фоне проводимой антибактериальнойтерапии.

  Еще более остро проблема формирования устойчивых госпитальныхштаммов стоит в отделениях реанимации новорожденных специализированныхродильных домов и педиатрических стационаров: одновременное лечениев отделении нескольких детей с различными бактериальными инфекциямии параллельное использование антибиотиков сразу нескольких фармакологическихгрупп приводит к более быстрому формированию штаммов микроорганизмовс множественной резистентностью, а широкое использование ИВЛ иинвазивных процедур - к их более быстрому распространению.
Проведенный нами выборочный анализ 140 историй болезни новорожденных,поступивших в 1996 - 1997 гг. в отделение реанимации новорожденныходной из крупных детских больниц Москвы в связи с тяжелым синдромомдыхательных расстройств (СДР) показал, что диагноз пневмонии былустановлен в родильном доме только у 8% новорожденных из группывысокого риска, в остальных случаях причиной СДР являлись пневмопатии.В то же время к концу первой недели пребывания в отделении реанимациипедиатрического стационара пневмония была диагностирована у 70% новорожденных этой группы.
Выявленное несоответствие между диагнозами направляющего учрежденияи педиатрического стационара может свидетельствовать как о недооценкероли внутриутробных пневмоний в родильных домах, так и о высокойчастоте развития постнатальной пневмонии в педиатрическом стационаре.
В связи с широким использованием антибиотиков в лечении новорожденныхдетей за последние 15 лет Комитетом здравоохранения Москвы былипредприняты две попытки упорядочить их использование в условияхродильного дома. В 1984 г. были разработаны и рекомендованы кпрактическому применению методические рекомендации "Принципыантибактериальной терапии новорожденных детей в условиях родильногодома "№1, в 1996 г. - разработанные специалистами РАСПМ методическиерекомендации "Принципы антибактериальной терапии новорожденныхдетей в условиях родильного дома" №2.
Оба документа ограничивают круг новорожденных, которым могутназначаться антибиотики в родильном доме до момента перевода впедиатрический стационар. Кроме того, второй документ учитываетособенности лечения новорожденных в условиях палаты интенсивнойтерапии и содержит четкий алгоритм действий врача-неонатологародильного дома в случае вынужденной задержки перевода ребенкав педиатрический стационар. Принципиальными отличиями двух методическихрекомендаций являются способ определения степени риска неонатальнойинфекции и перечень антибиотиков, которые могут быть использованыв условиях родильного дома.
Согласно методическим рекомендациям № 1 от 1984 г. эмпирическое лечение новорожденных высокого риска в условиях родильного дома(до момента перевода в стационар) может проводиться ампициллиномили (в тяжелых случаях) комбинацией ампициллина с гентамицином.Согласно методическим рекомендациям № 2 от 1996 г. для эмпирической антибактериальной терапии могут быть использованы цефалоспориныI - II поколения или ( в тяжелых случаях) их комбинация с нетилмицином.Использование других антибиотиков возможно только в условиях отделенияреанимации специализированного родильного дома при наличии четкихмикробиологических показаний (резистентность возбудителя к вышеперечисленнымпрепаратам).
Следует подчеркнуть, что корректировка стартовой схемы антибиотиков,рекомендуемой для использования у новорожденных высокого риска,в 1996 г. была проведена с учетом изменения чувствительности микроорганизмов,наиболее часто вызывающих инфекции у детей в раннем неонатальномпериоде в стационарах Москвы. Вместе с тем внедрение рекомендуемыхподходов в практическое здравоохранение столкнулось с определеннымиорганизационными и финансовыми трудностями.
Целенаправленное анкетирование заведующих отделениями новорожденныхродильных домов Комитета здравоохранения Москвы, проведенное в1997 г., выявило, что в настоящее время вопрос о начале и характерепревентивной антибактериальной терапии в родильных домах городарешается с учетом как методических рекомендаций №1, так и методическихрекомендаций №2. В части случаев антибиотики в условиях родильногодома используются бессистемно.
Данные, полученные при выборочной оценке частоты примененияантибактериальных препаратов различных фармакологических группв физиологических и специализированных родильных домах, представленыв табл. 1 и 2.
Как видно из таблиц, в физиологических родильных домах наиболее часто в качестве эмпирической антибактериальной терапии используютсяприродные или полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения,тогда как в специализированных родильных домах, располагающихотделениями реанимации и интенсивной терапии, используются цефалоспориныI - II поколения или их комбинация с аминогликозидами.
Несмотря на то что частота использования цефалоспоринов IIIпоколения в физиологических родильных домах в нашем исследованиибыла менее 10%, настораживает сам факт использования препаратовэтой фармакологической группы в данных учреждениях. Не менее опаснойтенденцией является широкое (около 30%) использование цефалоспориновIII поколения в специализированных родильных домах, располагающихотделениями реанимации и интенсивной терапии. Конечно, у врачей-неонатологовспециализированных родовспомогательных учреждений имеются основаниядля использования в ряде случаев препаратов резерва, однако раннееэмпирическое назначение данных антибиотиков резко сужает возможностиэффективной антибактериальной терапии на последующих этапах лечения.   

   Все более широкое применение цефалоспоринов IIIпоколения на этапе родильного дома и увеличение частоты тяжелыхгоспитальных инфекций у новорожденных сопровождается сокращениемдлительности курсов лечения антибиотиками группы цефалоспоринов(в связи с их недостаточной эффективностью) и увеличению частотыслучаев применения антибиотиков крайнего резерва (фторхинолонови карбапенемов) на этапе реанимации новорожденных в педиатрическихстационарах.

   Несмотря на отсутствие официального разрешения Фармакологическогокомитета Минздрава РФ на использование этих препаратов у детейраннего возраста, частота их применения в некоторых педиатрическихстационарах Москвы (в отделениях реанимации новорожденных) превысила20%. Основным показанием к назначению фторхинолонов и карбапенемовв этих учреждениях является неэффективность лечения бактериальнойинфекции у новорожденных в критическом состоянии антибиотикамидругих фармакологических групп. По существу частота использованияантибиотиков крайнего резерва является отражением распространениягоспитальной инфекции, вызванной штаммами микроорганизмов с множественнойрезистентностью. Другой проблемой является увеличение частотыинфекционных заболеваний, вызванных метициллинрезистентными штаммамистафилококка. По нашим данным, частота этой инфекции в некоторыхотделениях реанимации новорожденных Москвы достигла 10%. Единственнойгруппой препаратов, которые могут эффективно использоваться длялечения инфекции в этих случаях, являются гликопептиды (в первуюочередь ванкомицин).   

   Таким образом, широкое использование антибиотиковширокого спектра действия (в том числе цефалоспоринов III поколения)у новорожденных высокого риска в качестве эмпирической терапиина этапе родильного дома привело к изменению этиологической структурынеонатальных инфекций в Москве и создало ряд проблем на всех этапахлечения.

   Несмотря на то что доля бактериальных инфекций в структуреосновных причин смерти новорожденных детей в Москве постепенноснижается, частота бактериальной инфекции как сопутствующей причинынеонатальной смертности остается неизменной.
Учитывая вышеизложенное, с целью оптимизации антибактериальнойтерапии новорожденных детей необходимо срочно предпринять следующиеусилия.
· За счет более раннего перевода новорожденных высокого риска в стационар максимальносократить число новорожденных, получающих антибиотики на этаперодильного дома.
· Запретить использование на этапе родильного дома цефалоспоринов III поколенияи других антибиотиков резерва (в специализированных учреждениях,располагающих отделениями реанимации и интенсивной терапии допустимоих использование только при наличии микробиологического контроляза распространением госпитальной инфекции).
· Повысить требовательность к оформлению медицинской документации в плане обоснованияназначения и необходимости смены антибиотиков. Если антибактериальнаятерапия новорожденного начата в родильном доме, добиваться преемственностина последующих этапах лечения. При отсутствии объективных признаковпрогрессирования бактериальной инфекции добиваться соблюденияобщепринятых сроков курсового лечения антибиотиками.
· Организовать во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденныхмикробиологический мониторинг за распространением антибиотикорезистентныхштаммов. Использовать индивидуальный комплекс противоэпидемическихмероприятий в процессе работы отделения- в случае увеличения частотыштаммов с множественной резистентностью принимать адекватные мерыпо усилению санитарно-эпидемиологического режима с учетом спецификиработы отделения.
· Ввести в крупных перинатальных и неонатальных центрах должность врача - клиническогомикробиолога.
· Считать недопустимым использование препаратов крайнего резерва (фторхинолоны,карбапенемы, гликопептиды) без консилиума с участием клиническихмикробиологов и клинических фармакологов.