Боль в ухе

В работе врача общей практики жалобы на боль в ухе встречаются достаточно часто.

Если боль сильная, то пациенты, как правило, обращаются за медицинской помощью даже ночью.

Жалобы на боль в ухе наблюдаются во всех возрастных группах, особенно распространены они у детей.

Самая частая причина боли в ухе - острый средний отит (вирусный или бактериальный)- несколько реже встречаются наружный отит и хронический средний отит (рис. 18).


Очень сложна диагностика боли в ухе у грудных детей, когда единственные проявления заболевания - плач и рвота.

Среди всех заболеваний уха средние отиты составляют около половины, а у детей их количество приближается к 70 %.

Механизмы развития

Ключевую роль в развитии острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на глоточное устье слуховой трубы. В результате обструкции слуховой трубы в барабанной полости развивается отрицательное давление. Это приводит к образованию выпота в барабанной полости и к попаданию слизи и бактерий из носоглотки в среднее ухо. Таким образом, основным механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный, т.е. через слуховую трубу.

Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический путь, менингогенный, и наконец, сравнительно редко - гематогенный- он возможен при таких заболеваниях, как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф. К другим этиологическим факторам относятся дефицит иммуноглобулинов, ВИЧ-инфекция и, возможно, генетическая предрасположенность.

Этиология

Основными возбудителями острого среднего отита являются: S. pneumoniae и нетипируемые штаммы Н. influenzae, реже - М. саtarrhalis. Гораздо реже заболевание вызывают S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов, а также вирусы.

Остры й средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Выделяют катаральную, гнойную и репаративную (восстановительную) фазы.

Клиническая картина

У взрослых и детей характерны: недомогание, слабость, лихорадка, ощущение заложенности и боль в ухе, снижение слуха. Выделение гноя говорит о перфорации барабанной перепонки. После перфорации боль в ухе значительно ослабевает, температура уменьшается. У грудных детей диагноз ставят по косвенным признакам: снижение аппетита, вскрикивание при сосании, плач при надавливании на козелок.

Лечение

Выраженная стадийность процесса предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях придается восстановлению функции слуховой трубы, что включает в себя применение сосудосуживающих капель в нос, топических глюкокортикоидов эндоназально, продувание слуховой трубы, катетеризацию.

Необходимо также проводить лечение заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту: острого и обострений хронического назофарингита, синуситов, острого ринита. Важное значение при лечении этих заболеваний придается нормализации состава патологического вязкого секрета полости носа, околоносовых пазух и слуховой трубы. Поэтому в комплексное лечение острого отита целесообразно включать так называемые секретолитические препараты, одним из которых служит синупрет.

Для местного лечения отита применяются ушные капли, содержащие противовоспалительные средства и анестетики. Наиболее выигрышным считается сочетание этих компонентов в одном препарате. Комбинированным препаратом для лечения острого отита является отипакс, содержащий феназон - нестероидное противовоспалительное средство и лидокаин - местный анестетик.

Местное применение антибактериальных препаратов в лечении острого отита весьма ограничено. Это обусловлено тем, что антибиотики, входящие в состав ушных капель, практически не проникают через неперфорированную барабанную перепонку.

При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков для транстимпанального введения. Однако, к использованию ушных капель, содержащих антибиотики, при нарушении целостности барабанной перепонки надо относиться с особой осторожностью. Необходимо помнить, что неомицин, гентамицин, полимиксин Б и некоторые другие антибиотики, входящие в большинство ушных капель, обладают ототоксическим эффектом, и риск их применения может оказаться высоким.

Антибиотики, применяемые местно, не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывают воздействия на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки - причину отита. В большинстве случаев, особенно при наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови), назначаются антибиотики для системного применения.

Известны три условия эффективности антибиотиков:
- чувствительность возбудителя к антибиотику;
- концентрация антибиотика в жидкостях среднего уха и сыворотке крови выше МПК возбудителя;
- сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50 % времени между приемами препарата.

Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, и, следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии острого среднего отита в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики.

При устойчивости камоксициллину возбудителей, при персистирующем (рецидивирующем) среднем отите - назначается амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав), цефалоспорины и последние генерации фторхинолонов (табл. 31).

Пероральные препараты
Антибиотик	Режим дозиро­вания у взрослых	Режим дозиро­вания у детей	Связь с при­емом пищи
Препараты первого выбора:
Амоксициллин	500 мг 3 раза в сутки Видео: Болит ухо | Болит ухо что делать	40 мг/кг/сут в 3 приема	Независимо от еды
Амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав)	625 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки	50 мг/кг/сут в 3 приема	Во время еды
Спирамицин (ровацид)	3 млн. ME 3 раза/сут	1,5 млн. МЕ/20 кг/сут в 3 приема	До еды
Альтернативные препараты:
Азитромицин	500 мг 1 раз в сутки, 3 дня	10 мг/кг/сут в 1 прием, 3 дня	За 1 ч до еды
Мидекамицин	400 мг 3 раза в сутки Видео: О самом главном: Боль в ухе	30-50 мг/кг в 2 приема	Перед едой
Цефуроксим	250 мг 2 раза в сутки	30 мг/кг/сут в 2 приема	Во время еды
Цефаклор	500 мг 3 раза в сутки	40 мг/кг/сут в 3 приема	Независимо от еды Видео: Отит. Что делать, когда «стреляет» в ухе

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.

Неушные заболевания, которые могут стать причиной боли в ухе: болезни зубов, остеоартроз шейного отдела позвоночника, поражение височно-нижнечелюстного сустава, эпидемический паротит ("свинка"), воспаление шейных лимфоузлов, фарингит и тонзиллит. Причиной боли в ухе, особенно у пожилых, может быть герпес-вирусная инфекция (опоясывающий лишай), его высыпания часто локализуются в наружном слуховом проходе.

Существует также ряд других состояний, которые могут сопровождаться болью в ухе (табл. 32).

Серная пробка. При избыточном скоплении серы возможно образование серной пробки. Если слуховой проход при этом полностью закупорен, появляются ощущения заложенности уха и понижения слуха, в том числе резонанс собственного голоса в заложенном ухе. Эти нарушения развиваются внезапно, чаще всего при попадании в наружный слуховой проход воды во время купания, мытья головы. Не следует пытаться самостоятельно удалить серную пробку, так как при этом можно повредить барабанную перепонку и стенки слухового прохода. Необходимо обратиться к оториноларингологу.

Инородные тела. Довольно часто (особенно у детей) в ухо попадают инородные тела. Дети, играя с различными мелкими предметами (камешки, вишневые косточки, бусины, пуговицы, зерна подсолнуха, горох, бумажные шарики и др.), вкладывают их себе в ухо. У взрослых инородными телами могут быть часть спички, кусочки ваты. Извлекать их самому опасно, так как при неумелых попытках извлечь инородное тело можно протолкнуть его глубже и повредить барабанную перепонку. В наружный слуховой проход могут попадать живые инородные тела - насекомые, которые вызывают очень неприятные ощущения и боль. Первая помощь при попадании в ухо насекомых заключается во вливании в слуховой проход нескольких капель жидкого масла (растительного, вазелинового) или спиртового раствора борной кислоты. При этом насекомое гибнет и тотчас же прекращаются неприятные ощущения. После этого больного необходимо уложить так, чтобы обеспечить отток из уха на "больную" сторону. Нередко при этом вместе с жидкостью из уха удаляется и инородное тело. Если инородное тело остается в ухе, то больному следует обратиться к оториноларингологу.

Баротравма. Возникает при резком изменении давления в наружном слуховом проходе при закрытой слуховой трубе. Баротравмы нередки у аквалангистов, встречаются они и после авиаперелетов. Баротравма проявляется периодической или постоянной болью и шумом в ушах, головокружением, снижением слуха и, реже, выделениями из уха. Для лечение применяют ингаляции с ментолом и анальгетики. Если симптомы не исчезают через несколько суток, то больного направляют к оториноларингологу, который выполняет продувание ушей. Страдающим болезнями носа, средним отитом не рекомендуют нырять.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко